Mycobacterium leprae

🧠 全体像：らい菌 Mycobacterium leprae らい菌（Mycobacterium leprae） Mycobacterium leprae（らい菌） もマクロファージに隠れる抗酸菌だが、結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）と違うのは菌自体ではなく宿主の細胞性免疫（CMI）の強さが病型を決めるという点。強いTH1優位のCMIは菌を少数病変に封じ込める類結核型tuberculoid leprosy類結核型（tuberculoid leprosy）tuberculoid leprosy（類結核型）を、弱いCMI・TH2優位の液性免疫 humoral immunity 液性免疫（humoral immunity） humoral immunity（液性免疫） は菌が全身に広がるらい腫型lepromatous leprosyらい腫型（lepromatous leprosy）lepromatous leprosy（らい腫型）を生む——この1本の軸でハンセン病 leprosy ハンセン病（leprosy） leprosy（ハンセン病） の臨床像・検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）・感染性のすべてが説明できる。低温を好むため皮膚・末梢神経という体温の低い部位を選んで侵す点は、結核菌Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌） が酸素の豊富な肺を好む理由と対をなす。

微生物学的な特徴

⚠️ 人工培地では培養できない。 増殖させるにはマウス足蹠 mouse footpad マウス足蹠（mouse footpad） mouse footpad（マウス足蹠） や体温の低いアルマジロ armadillo アルマジロ（armadillo） armadillo（アルマジロ） といった動物を用いるほかなく、このため培養による確定診断ができず、皮膚スメアskin smear皮膚スメア（skin smear）skin smear（皮膚スメア）・生検が診断の中心になる。

病原性の仕組み

flowchart TD
    A["Mycobacterium leprae感染<br>（曝露者の最大95%は発症しない。<br>潜伏期は2〜20年、さらに長いこともある）"] --> B{"宿主の細胞性免疫(CMI)は？"}
    B -->|"強い（TH1優位）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tuberculoid leprosy'>類結核型</span><br>少数病変・非対称性神経障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lepromin'>レプロミン</span>陽性"]
    B -->|"弱い（TH2優位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='humoral immunity'>液性免疫</span>優位）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lepromatous leprosy'>らい腫型</span><br>多数病変・対称性神経障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lepromin'>レプロミン</span>陰性<br>高い感染性"]

💡 感覚脱失sensory loss 感覚脱失（sensory loss）sensory loss（感覚脱失） こそがハンセン病 leprosy ハンセン病（leprosy） leprosy（ハンセン病） の障害の本体。 末梢神経障害による痛覚・温度覚の消失は、気づかれない外傷・熱傷・潰瘍を積み重ね、二次的な変形・切断へつながる——菌そのものが組織を壊すのではなく、感覚を奪うことで防御反応が働かなくなる点が障害の核心である。

感染経路と疫学

• 主な病原巣 reservoir 病原巣（reservoir） reservoir（病原巣） はヒト。アルマジロarmadilloアルマジロ（armadillo）armadillo（アルマジロ）と少数の他の動物にも病原巣 reservoir 病原巣（reservoir） reservoir（病原巣） がある¹
• 伝播は未治療患者との長期・濃厚接触による鼻・口からの飛沫 respiratory droplets 飛沫（respiratory droplets） respiratory droplets（飛沫） が主体と考えられる。⭐ 握手・抱擁・会食・隣に座るといった日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） な接触では広がらず、治療を開始した時点で伝播は止まる²
• 潜伏期は幅が大きく、2〜20年、さらに長いこともある。💡 菌に曝露された者の最大95%は発症しない——菌量よりも宿主免疫 host immunity 宿主免疫（host immunity） host immunity（宿主免疫） が発症を左右することの疫学的な裏づけである¹
• 120か国超で年間約20万の新規例が報告される。2024年のデータではブラジル・インド・インドネシアが各1万例超を報告している²

起こす疾患：ハンセン病

実務ではWHOWHO（World Health Organization）の少菌型 paucibacillary, PB少菌型（paucibacillary, PB） paucibacillary, PB（少菌型）・多菌型multibacillary, MB 多菌型（multibacillary, MB）multibacillary, MB（多菌型） 分類を用い、免疫学的スペクトラム名だけで治療期間を決めない。

💡 少菌型paucibacillary, PB 少菌型（paucibacillary, PB）paucibacillary, PB（少菌型） も3剤になったのは2018年の改訂による。 それ以前の標準はリファンピシンとダプソン dapsone ダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン） の2剤6か月だった。3剤へ揃えた理由は、3剤6か月のほうが臨床転帰がよいとする根拠があること、同一のブリスター blister (dose unit) ブリスター（blister (dose unit)） blister (dose unit)（ブリスター） パックで両型を扱えること、そして多菌型multibacillary, MB 多菌型（multibacillary, MB）multibacillary, MB（多菌型） を少菌型 paucibacillary, PB 少菌型（paucibacillary, PB） paucibacillary, PB（少菌型） と誤分類しても全員が3剤を受けられることである。一方で多菌型 multibacillary, MB 多菌型（multibacillary, MB） multibacillary, MB（多菌型） を6か月へ短縮する案は、再発増加の懸念があり根拠不十分として採られなかった¹

⚠️ この治療推奨はGRADEでいう conditional（弱い推奨）である。 原文の助動詞は「may be used」であり、強い推奨ではない。エビデンスの質は巻頭の推奨一覧では low とされているが、本文の推奨文と少菌型 paucibacillary, PB 少菌型（paucibacillary, PB） paucibacillary, PB（少菌型） の根拠説明ではいずれも very low と書かれており、同じ文書の中で格付けが割れている¹。どちらを採っても「弱い推奨・低い質のエビデンス」という読み方は変わらない

リファンピシン耐性例には第二選択の組み合わせがある（いずれも conditional、専門家意見expert opinion 専門家意見（expert opinion）expert opinion（専門家意見） に基づく）。

ハンセン病leprosyハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病）の疾患ノートに、病型別の合併症・機能障害予防の詳細をまとめてある。

らい反応と神経炎

⚠️ らい反応lepra reaction らい反応（lepra reaction）lepra reaction（らい反応） は「治療中」に限らない。 治療開始前・治療中・治療終了後のいずれにも起こる。1型反応は細胞性免疫が急激に変化する遅延型過敏反応 delayed-type hypersensitivity (DTH) 遅延型過敏反応（delayed-type hypersensitivity (DTH)） delayed-type hypersensitivity (DTH)（遅延型過敏反応） で、らいの初発症状としても、多剤併用療法multidrug therapy (combination chemotherapy) 多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)）multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法） 中にも、治療終了後3〜4年たってからも起こりうる。💡 多剤併用療法multidrug therapy (combination chemotherapy) 多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)）multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法） の開始そのものが1型反応を誘発しやすい——菌が急速に殺されて免疫系が立ち上がるためと考えられている³

⚠️ ステロイドの適応は「皮疹が派手かどうか」ではなく神経機能である。 神経機能の喪失が最も重要な適応で、ステロイドは急性神経炎 neuronitis 神経炎（neuronitis） neuronitis（神経炎） に対する唯一の証明された治療である。適応となるのは①皮膚潰瘍 skin ulceration 皮膚潰瘍（skin ulceration） skin ulceration（皮膚潰瘍） を生じるほど重症、またはアセトアミノフェン acetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン）・NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）で制御できない1型反応、②新たな神経機能障害として現れる神経炎 neuronitis神経炎（neuronitis） neuronitis（神経炎）。⭐ 神経炎neuronitis 神経炎（neuronitis）neuronitis（神経炎） は疼痛も自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状も伴わない形をとることがあるため、定期的な神経機能評価なしには見逃す³

• 標準は経口プレドニゾロン prednisoloneプレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン）。開始用量starting dose 開始用量（starting dose）starting dose（開始用量） は体重1kgあたり0.5〜1.0mg／日で、多くの場面では0.5mg/kgが第1コースの適切な開始量にあたり、成人の大半では30mgまたは40mg／日に相当する。近年の研究では20週間のコースが最良の結果を与えるとされる³
• らい性紅斑ではプレドニゾロン prednisoloneプレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン）・サリドマイドthalidomideサリドマイド（thalidomide）thalidomide（サリドマイド）・クロファジミンclofazimine クロファジミン（clofazimine）clofazimine（クロファジミン） がNSAIDsやペントキシフィリン pentoxifylline ペントキシフィリン（pentoxifylline） pentoxifylline（ペントキシフィリン） より良好な結果を与える。ステロイド不応例・ステロイド依存steroid dependence ステロイド依存（steroid dependence）steroid dependence（ステロイド依存） 例・重篤な併存症のある例ではサリドマイドthalidomideサリドマイド（thalidomide）thalidomide（サリドマイド）またはクロファジミン clofazimine クロファジミン（clofazimine） clofazimine（クロファジミン） を追加・第二選択として用いる
• ⚠️ 慢性化したらい性紅斑への長期ステロイドは害が大きい。エチオピアのコホートでは敗血症などステロイド関連合 association 連合（association） association（連合） 併症による9%の死亡が報告されている³

診断

診断は臨床的に行う。 WHOは次の3つを基本徴候と呼び、少なくとも1つを満たせばハンセン病 leprosy ハンセン病（leprosy） leprosy（ハンセン病） と診断する²。

1. 淡色（脱色素depigmentation脱色素（depigmentation）depigmentation（脱色素））または赤色の皮疹における明らかな感覚脱失 sensory loss感覚脱失（sensory loss） sensory loss（感覚脱失）
2. 末梢神経の肥厚・腫大で、感覚脱失sensory loss 感覚脱失（sensory loss）sensory loss（感覚脱失） またはその神経が支配する筋の筋力低下を伴うもの
3. 皮膚スメアskin smear 皮膚スメア（skin smear）skin smear（皮膚スメア） での抗酸菌の顕微鏡的検出

• 皮膚スメアskin smear 皮膚スメア（skin smear）skin smear（皮膚スメア） は修正抗酸染色 modified acid-fast stain 修正抗酸染色（modified acid-fast stain） modified acid-fast stain（修正抗酸染色） を用い、必要に応じ皮膚生検で神経周囲炎症 perineural inflammation神経周囲炎症（perineural inflammation） perineural inflammation（神経周囲炎症）・肉芽腫と菌量を評価する。WHOは診断を「臨床診察に基づいて、皮膚スメアskin smear 皮膚スメア（skin smear）skin smear（皮膚スメア） や生検の病理検査を併用してもしなくてもよい」としており、これも conditional・エビデンスの質 low の推奨である¹
• ⚠️ 血清抗体検査は少菌型 paucibacillary, PB 少菌型（paucibacillary, PB） paucibacillary, PB（少菌型） の診断には使えない。 ELISAELISA（enzyme-linked immunosorbent assay）と横流れ式アッセイは少菌型 paucibacillary, PB 少菌型（paucibacillary, PB） paucibacillary, PB（少菌型） に対する診断精度が低い。PCRPCR（polymerase chain reaction）は精度が高いものもあるが標準化されておらず市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） もされていないため、一次医療の現場では実施が難しい¹
• ⚠️ 無症候の接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） に対して「潜伏らい」を診断する検査は推奨されない。 発症を予測する検査の陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） が低いためである¹
• レプロミン皮内反応lepromin skin testレプロミン皮内反応（lepromin skin test）lepromin skin test（レプロミン皮内反応）は細胞性免疫と病型分類の参考にはなるが、診断検査diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査） そのものには用いない（類結核型tuberculoid leprosy 類結核型（tuberculoid leprosy）tuberculoid leprosy（類結核型） 陽性・らい腫型lepromatous leprosy らい腫型（lepromatous leprosy）lepromatous leprosy（らい腫型） 陰性というパターンは病型判定の補助）

予防

• 患者を社会的 social 社会的（social） social（社会的） に隔離せず、早期診断early diagnosis 早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断） とWHO推奨MDTで感染源を治療する
• ⭐ 患者の発見と治療だけでは伝播を断ち切れないことが実証されている。 そのためWHOは家庭内・近隣・社会的social 社会的（social）social（社会的） 接触者 contacts接触者（contacts） contacts（接触者）のスクリーニングと、単回リファンピシンによる曝露後予防を組み合わせて勧めている²
• 曝露後予防の対象は2歳以上の成人および小児の接触者 contacts接触者（contacts） contacts（接触者）で、活動性のらいと結核を除外し、他の禁忌がないことを確認したうえで投与する。根拠となったCOLEP試験では発症リスクが2年後に57%、5〜6年後に30%低下した¹
• ⚠️ この推奨は conditional・エビデンスの質 moderate で、かつ実施主体に条件が付いている——①接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） を適切に管理でき、②発端患者本人が自分の病名を開示することに同意している、という2点を担保できるプログラムだけが実施すべきとされる。ハンセン病leprosy ハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病） は強い偏見を伴うため、家族外の接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） では特に慎重さが求められる¹

まとめ

• 低温を好む偏性細胞内寄生菌 obligate intracellular bacteria 偏性細胞内寄生菌（obligate intracellular bacteria） obligate intracellular bacteria（偏性細胞内寄生菌） で、人工培地では培養不能（マウス足蹠mouse footpadマウス足蹠（mouse footpad）mouse footpad（マウス足蹠）・アルマジロarmadillo アルマジロ（armadillo）armadillo（アルマジロ） が必要）。
• 病型を決めるのは菌ではなく宿主のCMIの強さ——強いCMIは類結核型 tuberculoid leprosy 類結核型（tuberculoid leprosy） tuberculoid leprosy（類結核型） （少数病変・非対称性神経障害・レプロミンlepromin レプロミン（lepromin）lepromin（レプロミン） 陽性）、弱いCMIはらい腫型 lepromatous leprosy らい腫型（lepromatous leprosy） lepromatous leprosy（らい腫型） （多数病変・対称性神経障害・レプロミンlepromin レプロミン（lepromin）lepromin（レプロミン） 陰性・高感染性）を生む。
• 感覚脱失sensory loss 感覚脱失（sensory loss）sensory loss（感覚脱失） が末梢神経障害の中核で、気づかれない外傷の蓄積が変形・切断につながる。
• 実務はWHOの少菌型 paucibacillary, PB 少菌型（paucibacillary, PB） paucibacillary, PB（少菌型） （MDT6か月）・多菌型multibacillary, MB 多菌型（multibacillary, MB）multibacillary, MB（多菌型） （MDT12か月）分類で治療期間を決める。2018年の改訂で少菌型paucibacillary, PB 少菌型（paucibacillary, PB）paucibacillary, PB（少菌型） も3剤になった（それ以前はリファンピシンとダプソン dapsone ダプソン（dapsone） dapsone（ダプソン） の2剤）。
• 診断は基本徴候3つのうち1つ以上を満たすかで臨床的に行う。血清抗体検査は少菌型 paucibacillary, PB 少菌型（paucibacillary, PB） paucibacillary, PB（少菌型） に使えず、無症候接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） の潜伏らいを診断する検査も推奨されない。
• 接触者contacts 接触者（contacts）contacts（接触者） への単回リファンピシンによる曝露後予防が推奨されるが、conditional な推奨であり、接触者contacts 接触者（contacts）contacts（接触者） 管理の体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） と発端患者の同意を担保できるプログラムに限られる。
• らい反応lepra reaction らい反応（lepra reaction）lepra reaction（らい反応） は治療前・治療中・治療終了後いずれにも起こる。ステロイドの適応は皮疹の派手さではなく神経機能の喪失で、自覚awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚） 症状のない神経炎 neuronitis 神経炎（neuronitis） neuronitis（神経炎） を拾うには定期的な神経機能評価が要る。プレドニゾロンprednisolone プレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン） 0.5〜1.0mg/kg/日で開始し20週間かけて漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） するのが現行の目安。