リケッチア・オリエンチア・コクシエラ

🧠 Rickettsia・Orientia・Coxiellaの3属は「自前でATPを作れないほど宿主に依存した偏性細胞内寄生菌 obligate intracellular bacteria偏性細胞内寄生菌（obligate intracellular bacteria） obligate intracellular bacteria（偏性細胞内寄生菌）」という共通点を持ち、鑑別は「媒介動物」と「発疹の有無・広がり方」で行う。 RickettsiaとOrientiaは節足動物（シラミlouseシラミ（louse）louse（シラミ）・ダニ・ノミ）に刺されて感染し発疹を伴うが、Coxiellaだけは吸入感染で発疹を起こさない——この一点がQ熱 Q fever Q熱（Q fever） Q fever（Q熱） を他の2属から見分ける最大の手がかりになる。さらに同じRickettsia属内でも、発疹熱菌Rickettsia prowazekii 発疹熱菌（Rickettsia prowazekii）Rickettsia prowazekii（発疹熱菌） は体幹中心から末梢へ、紅斑熱菌Rickettsia rickettsii 紅斑熱菌（Rickettsia rickettsii）Rickettsia rickettsii（紅斑熱菌） は逆に四肢末端から中心へと発疹が広がる——広がる向きが逆という対比で覚える。

3属に共通する性質

⚠️ センネツ熱Sennetsu fever センネツ熱（Sennetsu fever）Sennetsu fever（センネツ熱） の菌名と感染経路は、この表の他の行と2点で違う。 ①2001年の系統解析 phylogenetic analysis 系統解析（phylogenetic analysis） phylogenetic analysis（系統解析） でEhrlichia sennetsuはNeorickettsiaクレード clade クレード（clade） clade（クレード） に属することが示され、Anaplasmataceae科のNeorickettsia sennetsuへ移された¹（旧名も試験では問われうるので併記する）。②媒介はマダニではなく、吸虫に共生 endosymbiosis 共生（endosymbiosis） endosymbiosis（共生） する菌を生魚ごと食べることによる経口感染 oral transmission経口感染（oral transmission） oral transmission（経口感染）と考えられている。ラオスでは有熱患者・献血者blood donor 献血者（blood donor）blood donor（献血者） の17%が抗体陽性で、魚からも菌DNADNA（deoxyribonucleic acid）が検出された²。

発疹熱菌：流行性発疹チフス

• 形態・代謝は上表の共通性質に準じる。内皮細胞（毛細血管）内で増殖する
• 病原巣reservoir 病原巣（reservoir）reservoir（病原巣） ：主にヒト（流行はヒト→コロモジラミ body louse コロモジラミ（body louse） body louse（コロモジラミ） →ヒトで回る）。ただし米国では在来のアメリカモモンガが人獣共通の病原巣 reservoir 病原巣（reservoir） reservoir（病原巣） で、モモンガが家屋や小屋に入り込んだときに散発例 sporadic case 散発例（sporadic case） sporadic case（散発例） が起きている³
• 伝播経路：シラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） の糞便——吸入または掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） により皮膚のシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） 糞から血中へ侵入（ヒト-ヒト感染）
• 好発環境：軍隊の宿営地や刑務所など、過密・不衛生な集団
• 潜伏期間incubation period 潜伏期間（incubation period）incubation period（潜伏期間） ：感染シラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） への曝露から8〜16日で突然発症する⁴

臨床像：頭痛・高熱（インフルエンザ様症状flu-like symptomsインフルエンザ様症状（flu-like symptoms）flu-like symptoms（インフルエンザ様症状））で始まり、斑丘疹性発疹maculopapular exanthema斑丘疹性発疹（maculopapular exanthema）maculopapular exanthema（斑丘疹性発疹）が血管炎を伴って出現——体幹中心から末梢へ広がり、頭部・手・足は通常侵されない。筋肉痛・関節痛、肺炎、脳症（めまい・錯乱confusion 錯乱（confusion）confusion（錯乱） から昏睡に至りうる、未治療なら致死的）を呈する。初感染の数か月〜数年後に、強いストレスや免疫低下を契機として再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） するBrill-Zinsser病Brill-Zinsser diseaseBrill-Zinsser病（Brill-Zinsser disease）Brill-Zinsser disease（Brill-Zinsser病）もある。初感染時に治療を受けなかった人に起こり、症状は一般に軽いが菌を保有するためシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） を介して新たな流行の源になりうる。急性期のドキシサイクリン治療で予防できる可能性はあるが、確かなデータは無い⁴。

• 治療：doxycycline（テトラサイクリン系）
• 予防：シラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） の駆除と衛生環境の改善。リケッチア感染症rickettsial infections リケッチア感染症（rickettsial infections）rickettsial infections（リケッチア感染症） を予防するワクチンは現在無い³（古い教科書に不活化ワクチン inactivated vaccine 不活化ワクチン（inactivated vaccine） inactivated vaccine（不活化ワクチン） の記載があっても、現在使える予防手段ではない）

紅斑熱菌：ロッキー山紅斑熱

• 病原巣reservoir 病原巣（reservoir）reservoir（病原巣） ：マダニ、齧歯類rodent齧歯類（rodent）rodent（齧歯類）、イヌ
• 伝播経路：マダニの刺咬。米国では主にDermacentor属マダニ（D. variabilis、西部western 西部（western）western（西部） ではD. andersoni）が媒介するが、アリゾナ州の一部と米墨国境ではクリイロコイタマダニ（Rhipicephalus sanguineus）も重要な媒介である⁵
• 潜伏期間incubation period 潜伏期間（incubation period）incubation period（潜伏期間） ：刺咬の3〜12日後に発症する⁵
• 致死的経過の危険因子：40歳以上・10歳未満、アルコール乱用alcohol abuseアルコール乱用（alcohol abuse）alcohol abuse（アルコール乱用）。グルコース-6-リン酸脱水素酵素glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) グルコース-6-リン酸脱水素酵素（glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD)）glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD)（グルコース-6-リン酸脱水素酵素） 欠損症（赤血球の正常機能に必要な酵素の欠損）は、発病5日以内に死亡する劇症型の危険因子である⁵

臨床像：症状は四肢末端から始まり全身へ拡大（体幹中心から始まるR. prowazekiiとは逆方向）。発疹は発熱の2〜4日後に手首 wrist手首（wrist） wrist（手首）・足首・前腕の小さな淡紅色斑として始まり、手掌・足底・四肢・体幹へ広がる。血管炎を伴って斑丘疹となり、典型的な全身性の点状出血性発疹は通常5〜6日目までに現れる——これは進行した病期の所見であり、点状出血を待ってから治療を始めてはならない。頭痛・高熱・倦怠感・筋肉痛を伴い、治療が遅れると播種性血管内凝固症候群disseminated intravascular coagulation (DIC)播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation (DIC)）disseminated intravascular coagulation (DIC)（播種性血管内凝固症候群）・ショックに至る。致命率lethality 致命率（lethality）lethality（致命率） は抗菌薬以前で約25%、現在でも全体で5〜10%あり、発病8〜9日目に治療を始めた例では40〜50%に達する⁵。

• 治療：ドキシサイクリン（テトラサイクリン系）

💡 発疹の広がる向きで2菌種を鑑別する。 R. prowazekii（発疹チフスepidemic typhus発疹チフス（epidemic typhus）epidemic typhus（発疹チフス））は体幹→末梢（遠心性）、R. rickettsii（ロッキー山紅斑熱Rocky Mountain spotted feverロッキー山紅斑熱（Rocky Mountain spotted fever）Rocky Mountain spotted fever（ロッキー山紅斑熱））は四肢末端→体幹（求心性）と覚えると、名前だけでは区別しにくい両者を整理できる。

Orientia tsutsugamushi：恙虫病

恙虫病群scrub typhus group 恙虫病群（scrub typhus group）scrub typhus group（恙虫病群） 唯一の菌種。

💡 かつては Rickettsia tsutsugamushi と呼ばれていた。 ペプチドグリカン・リポ多糖lipopolysaccharide (LPS) リポ多糖（lipopolysaccharide (LPS)）lipopolysaccharide (LPS)（リポ多糖） を欠く細胞壁構造と16S rRNAの系統的な隔たりから、1995年に Rickettsia 属から切り離されて新属 Orientia が立てられた⁶。「恙虫病群scrub typhus group恙虫病群（scrub typhus group）scrub typhus group（恙虫病群）」という括りは残るが、属としてはRickettsiaではない——古い教科書のR. tsutsugamushiという表記はこの改称前のものである。

• 形態：グラム陰性の小型球桿菌。ペプチドグリカン層peptidoglycan layerペプチドグリカン層（peptidoglycan layer）peptidoglycan layer（ペプチドグリカン層）・リポ多糖lipopolysaccharide (LPS)リポ多糖（lipopolysaccharide (LPS)）lipopolysaccharide (LPS)（リポ多糖）・鞭毛を欠く
• 増殖様式Reproduction 増殖様式（Reproduction）Reproduction（増殖様式） ：偏性細胞内寄生 obligate intracellular 偏性細胞内寄生（obligate intracellular） obligate intracellular（偏性細胞内寄生） （感染細胞の細胞質内で増殖）
• 病原巣reservoir病原巣（reservoir）reservoir（病原巣）・媒介動物：ツツガムシ chigger mite ツツガムシ（chigger mite） chigger mite（ツツガムシ） （chigger、赤ダニの幼虫）
• 病原性の鍵：ファゴソーム膜をホスホリパーゼ phospholipase ホスホリパーゼ（phospholipase） phospholipase（ホスホリパーゼ） で分解し細胞質へ脱出する——脱出できなければ菌自体が生存できない
• 増殖速度：世代時間 generation time 世代時間（generation time） generation time（世代時間） 9〜12時間と緩徐

臨床像：急激な発熱、頭痛、筋肉痛。斑丘疹性発疹maculopapular exanthema 斑丘疹性発疹（maculopapular exanthema）maculopapular exanthema（斑丘疹性発疹） は50%未満でのみ出現。

• 診断：Giemsa染色 Giemsa stain Giemsa染色（Giemsa stain） Giemsa stain（Giemsa染色） またはGimenez染色 Gimenez stain Gimenez染色（Gimenez stain） Gimenez stain（Gimenez染色） が最適
• 治療：ドキシサイクリン

Coxiella burnetii：Q熱

• 形態：小型の多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） 球桿菌、グラム染色に乏しい
• 環境抵抗性：芽胞様の耐久性を持ち、動物の糞便中で長期間生存できる
• 増殖様式Reproduction 増殖様式（Reproduction）Reproduction（増殖様式） ：マクロファージ・単球のファゴソーム内で増殖する偏性細胞内寄生菌 obligate intracellular bacteria偏性細胞内寄生菌（obligate intracellular bacteria） obligate intracellular bacteria（偏性細胞内寄生菌）
• 病原巣reservoir 病原巣（reservoir）reservoir（病原巣） ：農場動物（ヒツジ・ヤギ）——糞便や胎盤に高濃度に存在
• 伝播経路：吸入（エアロゾルaerosolエアロゾル（aerosol）aerosol（エアロゾル））が主。まれに未殺菌乳 unpasteurized milk 未殺菌乳（unpasteurized milk） unpasteurized milk（未殺菌乳） の摂取

💡 Coxiellaがファゴソーム内で生き延びる仕組み。 アポトーシス（細胞死）のシグナル伝達を妨害して自らの死を防ぎ、さらに慢性炎症下で産生されるインターロイキンinterleukin インターロイキン（interleukin）interleukin（インターロイキン） 10（IL-10）がファゴソーム-リソソーム融合 phagosome-lysosome fusion ファゴソーム-リソソーム融合（phagosome-lysosome fusion） phagosome-lysosome fusion（ファゴソーム-リソソーム融合） を阻害することで、殺菌から逃れて緩徐に増殖し続ける。

臨床像：発疹を伴わない（この点がRickettsia属との最大の鑑別点）。頭痛・発熱、肺炎、肝炎（Q熱Q fever Q熱（Q fever）Q fever（Q熱） を特徴づける重要な所見）。免疫不全者や心弁膜症 valvular heart disease 心弁膜症（valvular heart disease） valvular heart disease（心弁膜症） の既往がある患者では心内膜炎に進展しうる。

• 診断：小さすぎてグラム染色不可。Giemsa染色Giemsa stainGiemsa染色（Giemsa stain）Giemsa stain（Giemsa染色）・Gimenez染色Gimenez stainGimenez染色（Gimenez stain）Gimenez stain（Gimenez染色）。血清学が最も一般的——免疫蛍光法 immunofluorescence assay (IFA) 免疫蛍光法（immunofluorescence assay (IFA)） immunofluorescence assay (IFA)（免疫蛍光法） （IF、第一選択）およびELISAELISA（enzyme-linked immunosorbent assay）。培養はBSL-3BSL-3（biosafety level 3）施設を要し、日常診断には推奨されない（少数菌で発症するほど感染性が高い）⁷
• 治療：急性Q熱 Q fever Q熱（Q fever） Q fever（Q熱） は自然軽快することが多い（2週間程度）が、ドキシサイクリン投与で回復を早め合併症を減らす。慢性Q熱 Q fever Q熱（Q fever） Q fever（Q熱） （持続性局所感染 localized infection局所感染（localized infection） localized infection（局所感染））は治療がまったく違う——ドキシサイクリン100 mg 1日2回＋ヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） 200 mg 1日3回を、自己弁native valve 自己弁（native valve）native valve（自己弁） の心内膜炎で18か月以上、人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） で24か月以上続ける⁷
• 予防（ヒト）：⚠️ ヒト用ワクチンはオーストラリアでのみ市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） されており、米国には承認ワクチンが無い⁷。1989年から入手できる Q-Vax はホルマリン不活化の全菌体ワクチンで、と畜場労働者200人の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では15か月の追跡で対照群7例に対し接種群は0例だった。重篤な副反応を避けるため接種前に皮膚試験を行う⁸
• 予防（家畜domestic animals家畜（domestic animals）domestic animals（家畜）・食品）：家畜 domestic animals 家畜（domestic animals） domestic animals（家畜） には相Iの全菌体ワクチン Coxevac を用い、ヤギの流産率 miscarriage rate 流産率（miscarriage rate） miscarriage rate（流産率） と膣粘液・糞便・乳中の菌量を減らせる。⚠️ 非感染の反芻動物 ruminant 反芻動物（ruminant） ruminant（反芻動物） に初回妊娠前に接種する必要があり、すでに感染した動物では流産を防げない。 牛乳cow's milk 牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳） の低温殺菌 pasteurisation 低温殺菌（pasteurisation） pasteurisation（低温殺菌） （芽胞様の耐久型small cell variant 芽胞様の耐久型（small cell variant）small cell variant（芽胞様の耐久型） への対応として1950年代に71.7℃へ引き上げられた）と胎盤などの出産関連物質 Associated substances 関連物質（Associated substances） Associated substances（関連物質） の適切な処理も予防の柱である⁸

⚠️ Q熱Q fever Q熱（Q fever）Q fever（Q熱） 心内膜炎は見逃されやすい。 発疹がなく発熱・肝炎主体の非特異的な経過をとるため急性期には気づかれにくいが、免疫不全者や弁膜症既往者では慢性化して心内膜炎に至りうる——原因不明の心内膜炎の鑑別に挙げる。

Rickettsia属全般の診断・治療

• 治療：ドキシサイクリン（テトラサイクリン系）が第一選択。フルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）、リファンピシンも使用可

⚠️ 「8歳未満にはテトラサイクリン系を使わない」という原則を、リケッチア症rickettsiosis リケッチア症（rickettsiosis）rickettsiosis（リケッチア症） に持ち込まない。 ドキシサイクリンによる歯牙着色 tooth discoloration歯牙着色（tooth discoloration） tooth discoloration（歯牙着色）・エナメル質enamel エナメル質（enamel）enamel（エナメル質） 低形成のリスクは過大評価されていたことが近年の研究で示され、米国CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）はダニ媒介リケッチア症 rickettsiosis リケッチア症（rickettsiosis） rickettsiosis（リケッチア症） とQ熱 Q fever Q熱（Q fever） Q fever（Q熱） では年齢を問わずドキシサイクリンを第一選択としている¹⁰。ロッキー山紅斑熱Rocky Mountain spotted fever ロッキー山紅斑熱（Rocky Mountain spotted fever）Rocky Mountain spotted fever（ロッキー山紅斑熱） は未治療での死亡率が高く、投薬をためらうことのほうが危険である。

• 予防：節足動物媒介動物対策 vector control 媒介動物対策（vector control） vector control（媒介動物対策） （非特異的予防）

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obligate intracellular'>偏性細胞内寄生</span>・グラム染色不可の小型球桿菌"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mode of transmission'>伝播様式</span>は？"}
  B -->|"節足動物媒介＋発疹あり"| C["Rickettsia属・Orientia属"]
  B -->|"吸入感染・発疹なし"| D["Coxiella burnetii（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Q fever'>Q熱</span>）"]
  C --> E["R. prowazekii：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidemic typhus'>発疹チフス</span><br>発疹は体幹→末梢"]
  C --> F["R. rickettsii：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Rocky Mountain spotted fever'>ロッキー山紅斑熱</span><br>発疹は末梢→体幹、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation'>DIC</span>/ショックのリスク"]
  C --> G["Orientia tsutsugamushi：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scrub typhus'>恙虫病</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='chigger mite'>ツツガムシ</span>媒介、発疹は50%未満"]

まとめ

• Rickettsia・Orientia・Coxiellaはいずれも偏性細胞内寄生 obligate intracellular 偏性細胞内寄生（obligate intracellular） obligate intracellular（偏性細胞内寄生） でグラム染色不可の小型球桿菌だが、Coxiellaのみ吸入（エアロゾルaerosolエアロゾル（aerosol）aerosol（エアロゾル））感染で発疹を伴わない点で他の2属と区別する。
• R. prowazekii（発疹チフスepidemic typhus発疹チフス（epidemic typhus）epidemic typhus（発疹チフス）、コロモジラミbody louse コロモジラミ（body louse）body louse（コロモジラミ） 媒介、病原巣reservoir 病原巣（reservoir）reservoir（病原巣） は主にヒトで米国ではアメリカモモンガも）は発疹が体幹→末梢へ広がり、初感染時に未治療だった人では数か月〜数年後に再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） するBrill-Zinsser病 Brill-Zinsser disease Brill-Zinsser病（Brill-Zinsser disease） Brill-Zinsser disease（Brill-Zinsser病） を起こしうる。
• R. rickettsii（ロッキー山紅斑熱Rocky Mountain spotted feverロッキー山紅斑熱（Rocky Mountain spotted fever）Rocky Mountain spotted fever（ロッキー山紅斑熱）、マダニ媒介arbovirusマダニ媒介（arbovirus）arbovirus（マダニ媒介））は発疹が末梢→体幹へ広がり、治療が遅れるとDICDIC（disseminated intravascular coagulation）・ショックに至る。致命率lethality 致命率（lethality）lethality（致命率） は抗菌薬以前で約25%、現在も5〜10%で、治療開始の遅れとともに上がる。
• Orientia tsutsugamushi（恙虫病scrub typhus恙虫病（scrub typhus）scrub typhus（恙虫病）、ツツガムシchigger mite ツツガムシ（chigger mite）chigger mite（ツツガムシ） 媒介）はファゴソーム膜を分解し細胞質内で増殖する点が他属と異なる。
• Coxiella burnetii（Q熱Q feverQ熱（Q fever）Q fever（Q熱））は芽胞様の環境抵抗性を持ち吸入感染する。発疹を伴わず肝炎を特徴とし、免疫不全者や弁膜症既往者では心内膜炎に進展しうる。
• 診断はGiemsa/Gimenez染色Gimenez stainGimenez染色（Gimenez stain）Gimenez stain（Gimenez染色）・蛍光抗体法immunofluorescence蛍光抗体法（immunofluorescence）immunofluorescence（蛍光抗体法）・血清学が中心（Weil-Felix反応Weil-Felix reaction Weil-Felix反応（Weil-Felix reaction）Weil-Felix reaction（Weil-Felix反応） は感度・特異度とも低く、現在は診断に用いない）。治療はいずれもドキシサイクリンが第一選択で、小児でも年齢を理由に避けない。