Rickettsia rickettsii

🧠 全体像：Rickettsia属の代表菌で、マダニに刺されて血管内皮細胞vascular endothelial cell 血管内皮細胞（vascular endothelial cell）vascular endothelial cell（血管内皮細胞） に直接感染し全身性の血管炎を起こす。発疹の出現時期・分布がR. prowazekii（発疹チフスepidemic typhus発疹チフス（epidemic typhus）epidemic typhus（発疹チフス））との最重要の鑑別点になる。抗菌薬が無かった時代の致命率 lethality 致命率（lethality） lethality（致命率） は約25%、現在も全体で5〜10%、発病8〜9日目に治療を始めた例では40〜50%に達する¹——だから臨床的に疑った時点で、検査結果や発疹の出現を待たずドキシサイクリンを開始することが生死を分ける。

微生物学的な特徴

Rickettsia・Orientia・Coxiellaの3属は、いずれもATP・補酵素coenzyme 補酵素（coenzyme）coenzyme（補酵素） A・NAD⁺を自前で十分量産生できず宿主真核細胞 eukaryote 真核細胞（eukaryote） eukaryote（真核細胞） に依存する偏性細胞内寄生菌obligate intracellular bacteria 偏性細胞内寄生菌（obligate intracellular bacteria）obligate intracellular bacteria（偏性細胞内寄生菌） という共通点を持つ。菌体が小さすぎるうえ染色性に乏しく、通常のグラム染色では観察できない——Giemsa染色 Giemsa stainGiemsa染色（Giemsa stain） Giemsa stain（Giemsa染色）・Gimenez染色Gimenez stainGimenez染色（Gimenez stain）Gimenez stain（Gimenez染色）、蛍光抗体法immunofluorescence 蛍光抗体法（immunofluorescence）immunofluorescence（蛍光抗体法） で可視化する。

⭐ Coxiellaだけが吸入感染・発疹なし。 3属の鑑別はまず「節足動物に刺されたか」から入り、Coxiellaだけがこの前提から外れる——発疹の有無がベッドサイドで最も速い切り分けになる。

本菌固有の性質として、病原巣reservoir 病原巣（reservoir）reservoir（病原巣） はマダニ・齧歯類rodent齧歯類（rodent）rodent（齧歯類）・イヌ（R. prowazekiiの病原巣 reservoir 病原巣（reservoir） reservoir（病原巣） が主にヒトで、動物の病原巣 reservoir 病原巣（reservoir） reservoir（病原巣） は米国のアメリカモモンガに限られるのとは対照的²）で、媒介動物は主にDermacentor属マダニだが、地域によってはクリイロコイタマダニ（Rhipicephalus sanguineus）も媒介する（次節）。

病原性の仕組み

flowchart TD
  A["マダニの刺咬<br>（主にDermacentor属）"] --> B["唾液とともに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial cell'>血管内皮細胞</span>へ接着<br>（OmpA・OmpB介在）"]
  B --> C["内皮細胞内へ侵入"]
  C --> D["ファゴソームを速やかに脱出し<br>細胞質内で直接増殖"]
  D --> E["宿主アクチンを利用して<br>隣接細胞へ移動・感染拡大"]
  E --> F["血管内皮の直接傷害"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased vascular permeability'>血管透過性亢進</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microthrombi'>微小血栓</span>"]
  G --> H["発疹（点状出血）・浮腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ perfusion'>臓器灌流</span>低下"]
  H --> I["未治療：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation'>DIC</span>・ショック・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple organ failure (MOF)'>多臓器不全</span>"]

💡 血管内皮を直接壊す菌という理解が全身症状を説明する。細胞質内で増殖し、隣接する内皮細胞へ直接移動して感染を広げるため、局所の炎症にとどまらず全身の血管透過性 vascular permeability 血管透過性（vascular permeability） vascular permeability（血管透過性） が同時多発的に破綻する——発疹・浮腫・臓器灌流organ perfusion 臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流） 低下・DICDIC（disseminated intravascular coagulation）はすべて同じ「血管内皮傷害vascular endothelial injury血管内皮傷害（vascular endothelial injury）vascular endothelial injury（血管内皮傷害）」という単一の機序から派生する。

致死的な経過の危険因子：40歳以上、10歳未満、アルコール乱用alcohol abuseアルコール乱用（alcohol abuse）alcohol abuse（アルコール乱用）。G6PDG6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）欠損症は発病5日以内に死亡する劇症型の危険因子である¹。

感染経路と疫学

• 伝播経路：マダニの刺咬。米国ではDermacentor variabilis（東部eastern東部（eastern）eastern（東部）・中部・太平洋岸に分布）が最も多く、西部western 西部（western）western（西部） ではD. andersoni、アリゾナ州の一部とメキシコではイヌを主な宿主とするクリイロコイタマダニ（Rhipicephalus sanguineus）が媒介する¹
• 地理：名称に反し、報告は米国の中南部・南東部 eastern東部（eastern） eastern（東部）に偏る（2008〜2012年の紅斑熱群 Spotted fever group 紅斑熱群（Spotted fever group） Spotted fever group（紅斑熱群） リケッチア症 rickettsiosis リケッチア症（rickettsiosis） rickettsiosis（リケッチア症） の63%がアーカンソー・ミズーリ・ノースカロライナ・オクラホマ・テネシーの5州から）。ただし本土48州すべてから報告があり、メキシコ北部にも多発地域がある¹
• 好発時期：春〜夏（マダニの活動期 active phase活動期（active phase） active phase（活動期））
• 潜伏期間incubation period 潜伏期間（incubation period）incubation period（潜伏期間） ：刺咬の3〜12日後に発症し、重症化する例では5日以下と短い傾向がある¹
• 発病前14日以内の刺咬歴が確認できるのは55〜60%にとどまり、刺咬歴が無いことで否定しない¹

起こす疾患

ロッキー山紅斑熱Rocky Mountain spotted feverロッキー山紅斑熱（Rocky Mountain spotted fever）Rocky Mountain spotted fever（ロッキー山紅斑熱）：突然の発熱・頭痛・悪寒・倦怠感・筋肉痛で発症し、悪心・嘔吐・腹痛を伴うこともある。発疹は発熱の2〜4日後に、足首・手首wrist手首（wrist）wrist（手首）・前腕の小さな淡紅色の斑として始まり、手掌・足底・四肢・体幹へ求心性に拡大する（顔面は通常避ける）。数日で斑丘疹となり中心に点状出血を伴うようになり、手掌・足底を含む点状出血性発疹は通常5〜6日目に現れる——これは早期所見ではなく進行した病期の徴候である¹。未治療では播種性血管内凝固症候群 disseminated intravascular coagulation (DIC)播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation (DIC)） disseminated intravascular coagulation (DIC)（播種性血管内凝固症候群）・ショックに至る。

⚠️ 発疹が無いことで否定しない。 発病3日以内に発疹がみられるのは50%未満で、最後まで発疹が出ない例もある。発疹の出現が遅い・無いことは診断と治療開始の遅れにつながり、その遅れが死亡の危険を高める¹。

💡 発疹の広がる向きと手掌・足底の所見で2菌種を鑑別する。 名前だけでは区別しにくい両者を「求心性・手掌足底を侵す＝rickettsii」「遠心性・手掌足底を避ける＝prowazekii」と対で覚えると整理できる。

重症例では播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）・循環性ショックcirculatory shock循環性ショック（circulatory shock）circulatory shock（循環性ショック）に至る。

診断

• ⚠️ 発疹出現前に受診することが多い。 初期は頭痛・発熱のみの非特異的な経過をとるため、臨床的に疑った時点で発疹の有無や検査結果を待たずドキシサイクリンを経験的に開始する——治療開始の遅れがそのまま死亡率上昇に直結する
• 血清学的確定の標準はペア血清 paired sera ペア血清（paired sera） paired sera（ペア血清） （急性期と回復期 recovery phase回復期（recovery phase） recovery phase（回復期））の間接蛍光抗体法 indirect immunofluorescence assay (IFA) 間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)） indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法） だが、急性期は抗体価 antibody titer 抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価） がまだ上昇しておらず、発病初期の治療判断には役立たない。皮膚生検の免疫染色、PCRPCR（polymerase chain reaction）を併用する
• ⚠️ 検査による確定を待って治療を遅らせてはならない¹
• Weil-Felix反応Weil-Felix reactionWeil-Felix反応（Weil-Felix reaction）Weil-Felix reaction（Weil-Felix反応）（Proteus属抗原OX-19・OX-2との交差凝集 cross-agglutination交差凝集（cross-agglutination） cross-agglutination（交差凝集））は古典的な検査だが感度・特異度に乏しく、現在は血清学・PCRが主流

治療と予防

• ドキシサイクリンが8歳未満の小児を含む全年齢で第一選択で、疑った時点で推定診断のまま開始する。CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）は妊婦にも可能な限りドキシサイクリンを用いるとしている³
• 用量：成人100 mgを12時間ごと、体重45 kg未満の小児は2.2 mg/kgを1日2回。解熱antipyresis 解熱（antipyresis）antipyresis（解熱） 後少なくとも3日間、かつ臨床的改善が得られるまで続け、通常は最低5〜7日間¹
• ⚠️ 小児でも歯牙着色 tooth discoloration 歯牙着色（tooth discoloration） tooth discoloration（歯牙着色） より治療を優先する。 歯牙着色tooth discoloration 歯牙着色（tooth discoloration）tooth discoloration（歯牙着色） の懸念はカルシウムと結合しやすい旧来のテトラサイクリン系に由来し、8歳未満で短期間のドキシサイクリンを受けた小児では、2研究の合計89人で歯牙着色 tooth discoloration 歯牙着色（tooth discoloration） tooth discoloration（歯牙着色） が0%で、うち58人を追った研究ではエナメル質形成不全 enamel hypoplasia エナメル質形成不全（enamel hypoplasia） enamel hypoplasia（エナメル質形成不全） も認められなかった¹。治療開始の遅れは致死的になりうるため、年齢を理由に開始を控えない
• 妊婦：催奇形性の危険は大きくないとされるが、無いとは言い切れないため、利益と危険を説明したうえで決める³
• 代替：クロラムフェニコールchloramphenicolクロラムフェニコール（chloramphenicol）chloramphenicol（クロラムフェニコール）が唯一の代替薬だが、テトラサイクリン系で治療された患者より死亡の危険が高いうえ、再生不良性貧血aplastic anemia, AA 再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血） やグレイ症候群の危険もある³
• ⚠️ 効かない・悪化させる薬：βラクタム系・マクロライド系・アミノグリコシド系は無効で、フルオロキノロン系fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系） も推奨されない。サルファ剤sulfonamides サルファ剤（sulfonamides）sulfonamides（サルファ剤） （スルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprimスルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム）など）は重症化・死亡を増やしうる¹——発熱患者への経験的な広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） ではカバーされない
• マダニ刺咬後の予防的な抗菌薬投与は推奨されない。刺咬後2週間以内に発熱・発疹が出たら受診するよう指導する³
• 予防：マダニ忌避と、付着したマダニの速やかな除去。付着から感染成立までの時間は2〜20時間と報告されており、「24時間以内に取れば安全」とは言えない。承認されたワクチンはない¹

まとめ

• Rickettsia・Orientia・Coxiellaはいずれも宿主依存性が極めて高い偏性細胞内寄生菌 obligate intracellular bacteria 偏性細胞内寄生菌（obligate intracellular bacteria） obligate intracellular bacteria（偏性細胞内寄生菌） で、小さすぎて通常のグラム染色では観察できない。Coxiellaのみ吸入感染で発疹を伴わない。
• 本菌は主にDermacentor属マダニ（地域によりクリイロコイタマダニ）が媒介し、血管内皮細胞vascular endothelial cell 血管内皮細胞（vascular endothelial cell）vascular endothelial cell（血管内皮細胞） に直接感染して、血管炎を介して発疹・DIC・ショックを起こす。
• 発疹は発熱の2〜4日後に手首wrist手首（wrist）wrist（手首）・足首から体幹へ求心性に拡大し手掌・足底を侵す——R. prowazekii（体幹→末梢、手掌足底を避ける）と対で覚える。手掌・足底の点状出血は進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） の所見で、発疹が出ない例もある。
• 抗菌薬以前の致命率 lethality 致命率（lethality） lethality（致命率） は約25%、現在も5〜10%で、治療が遅れるほど高い。発疹出現や検査結果を待たず、臨床的に疑った時点でドキシサイクリンを開始する（小児・妊婦でも第一選択）。βラクタム系は無効、サルファ剤sulfonamides サルファ剤（sulfonamides）sulfonamides（サルファ剤） は悪化させうる。
• Weil-Felix反応Weil-Felix reaction Weil-Felix反応（Weil-Felix reaction）Weil-Felix reaction（Weil-Felix反応） は歴史的検査で、現在は血清学・PCRが主流。