Rickettsia prowazekii

🧠 全体像：発疹チフスリケッチア Rickettsia prowazekii (epidemic typhus rickettsia) 発疹チフスリケッチア（Rickettsia prowazekii (epidemic typhus rickettsia)） Rickettsia prowazekii (epidemic typhus rickettsia)（発疹チフスリケッチア） はRickettsia属の中で主な病原巣 reservoir 病原巣（reservoir） reservoir（病原巣） がヒトという特異な菌で、動物を介さずコロモジラミ body louse コロモジラミ（body louse） body louse（コロモジラミ） を介したヒト-ヒト感染で流行する（米国ではアメリカモモンガが例外的な病原巣 reservoir 病原巣（reservoir） reservoir（病原巣） になる¹）。過密・不衛生な環境（難民キャンプ・刑務所・戦時下）と結びつく「集団の病気」であり、初感染から何か月〜何年も経ってから軽症で再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） するBrill-Zinsser病Brill-Zinsser diseaseBrill-Zinsser病（Brill-Zinsser disease）Brill-Zinsser disease（Brill-Zinsser病）という長期的な落とし穴も持つ²。

微生物学的な特徴

Rickettsia属共通の性質（宿主依存性が高い偏性細胞内寄生菌 obligate intracellular bacteria偏性細胞内寄生菌（obligate intracellular bacteria） obligate intracellular bacteria（偏性細胞内寄生菌）、通常のグラム染色では観察できない、血管内皮細胞vascular endothelial cell 血管内皮細胞（vascular endothelial cell）vascular endothelial cell（血管内皮細胞） に感染して増殖する機序）はR. rickettsiiのノートを参照。本菌固有の特徴は病原巣reservoir 病原巣（reservoir）reservoir（病原巣） が主にヒトであること——R. rickettsiiがマダニ・齧歯類rodent齧歯類（rodent）rodent（齧歯類）・イヌを自然宿主 natural host 自然宿主（natural host） natural host（自然宿主） とするのと対照的である。例外として米国では在来のアメリカモモンガが人獣共通の病原巣 reservoir 病原巣（reservoir） reservoir（病原巣） で、モモンガが家屋に入り込んだときに散発例 sporadic case 散発例（sporadic case） sporadic case（散発例） が出る¹。モモンガに寄生するノミやシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） が自然感染しているが、ヒトへの伝播の正確な経路は分かっておらず、モモンガ関連例は一般に軽症で死亡例の報告は無い²。

病原性の仕組み

血管内皮細胞vascular endothelial cell 血管内皮細胞（vascular endothelial cell）vascular endothelial cell（血管内皮細胞） への感染・血管炎という基本機序 core mechanism 基本機序（core mechanism） core mechanism（基本機序） はR. rickettsiiと共通するが、媒介様式が特徴的である。

💡 シラミlouse シラミ（louse）louse（シラミ） の刺咬そのものでは感染しない。 本菌はシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） の腸管内で増殖してシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） 自身を殺してしまうため、シラミlouse シラミ（louse）louse（シラミ） は長期の保菌者 carrier 保菌者（carrier） carrier（保菌者） になれない。感染性を持つのはシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） の糞便（とつぶれたシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） の体）で、吸血時のかゆみを掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） した皮膚の傷口から菌が侵入する。乾燥したシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） の糞の吸入による感染も報告され、菌は糞の中で最長100日感染性を保つ²——「シラミlouse シラミ（louse）louse（シラミ） に刺されて感染する」のではなく「シラミlouse シラミ（louse）louse（シラミ） の糞を掻き込んで感染する」という理解が、衛生管理hygiene 衛生管理（hygiene）hygiene（衛生管理） （掻爬curettage 掻爬（curettage）curettage（掻爬） を防ぐ・シラミlouse シラミ（louse）louse（シラミ） 駆除・衣類の洗濯）の重要性につながる。

flowchart TD
    A["感染者を吸血した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body louse'>コロモジラミ</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='louse'>シラミ</span>の腸管内で菌が増殖<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='louse'>シラミ</span>自身も死ぬ）"]
    B --> C["感染性の糞便を皮膚・衣類に排泄"]
    C --> D["かゆみで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curettage'>掻爬</span>した傷口・粘膜から侵入<br>（乾燥した糞の吸入も）"]
    D --> E["8〜16日の潜伏期"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial cell'>血管内皮細胞</span>に感染し全身の血管炎"]
    F --> G["発熱・頭痛・発疹・意識障害"]
    F --> H["治療されずに回復した例の一部で<br>菌が体内に潜伏"]
    H --> I["数か月〜数年後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relapse'>再燃</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Brill-Zinsser disease'>Brill-Zinsser病</span>）"]

感染経路と疫学

• コロモジラミbody louseコロモジラミ（body louse）body louse（コロモジラミ）媒介、感染源は主にヒト。シラミlouse シラミ（louse）louse（シラミ） は衣類や毛布の共用で広がるため、寒い季節に流行しやすい¹
• 好発環境：過密・不衛生な集団生活（難民キャンプ・刑務所・ホームレス状態・戦時下）——歴史的にナポレオン戦争・第一次世界大戦の大流行が知られ、1950年以降は主に難民キャンプや収容施設で起きている¹
• 潜伏期間incubation period 潜伏期間（incubation period）incubation period（潜伏期間） ：曝露の8〜16日後に突然発症する²

起こす疾患

発疹チフスepidemic typhus発疹チフス（epidemic typhus）epidemic typhus（発疹チフス）は発熱・悪寒・頭痛で突然始まり、意識変容・頻呼吸・咳・筋肉痛・悪心嘔吐nausea and vomiting 悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐） を伴う。発疹は症状出現の2〜3日後に体幹の斑丘疹として始まり四肢へ広がり、手掌・足底は通常侵されない。重症では点状出血を伴う。治療が遅れると錯乱 confusion錯乱（confusion） confusion（錯乱）・痙攣・昏睡などの神経症状と広範な血管炎へ進み、致死的になりうる。検査では高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）・肝逸脱酵素liver transaminases 肝逸脱酵素（liver transaminases）liver transaminases（肝逸脱酵素） の上昇・血小板減少がみられる²。

⚠️ 発疹が無い例もあり、発疹の有無や形で診断してはならない²。

⚠️ Brill-Zinsser病Brill-Zinsser diseaseBrill-Zinsser病（Brill-Zinsser disease）Brill-Zinsser disease（Brill-Zinsser病）：初感染の数か月〜数年後に、強いストレスや免疫低下を契機として起こる再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） で、初感染時に治療を受けなかった人にみられる。症状は初感染に似るが一般に軽く、まれにしか致死的にならない。ただし体内には活動性の菌が存在するため、周囲にシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） がいる環境（難民キャンプなど）では新規流行の火種になりうる。他のリケッチア症 rickettsiosis リケッチア症（rickettsiosis） rickettsiosis（リケッチア症） では知られていない再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） 様式である²。

診断

• 早期には検査が当てにならないため、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） と疫学（集団生活でのコロモジラミ body louse コロモジラミ（body louse） body louse（コロモジラミ） への曝露、モモンガやその巣との接触）で疑い、検査結果を待たずに治療を始める²
• 確定は主にペア血清paired seraペア血清（paired sera）paired sera（ペア血清）（第1週の急性期と2〜10週後の回復期 recovery phase回復期（recovery phase） recovery phase（回復期））での間接蛍光抗体法 indirect immunofluorescence assay (IFA) 間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)） indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法） による4倍以上の抗体価 antibody titer 抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価） 上昇。IgG・IgM抗体は発病7〜10日後まで検出されず、IgGは何年も残りうるので単回の陽性では決められない²
• Brill-Zinsser病Brill-Zinsser disease Brill-Zinsser病（Brill-Zinsser disease）Brill-Zinsser disease（Brill-Zinsser病） ではIgMではなくIgGが上昇する——初感染ではない（既に感作されている）ことの反映である²
• *R. typhi*と交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） するため血清学では区別しにくく、PCRPCR（polymerase chain reaction）なら両者を区別できる（感度は検体・時期・重症度で大きく変わる）²
• Weil-Felix反応Weil-Felix reactionWeil-Felix反応（Weil-Felix reaction）Weil-Felix reaction（Weil-Felix反応）（Proteus属抗原OX-19との交差凝集 cross-agglutination交差凝集（cross-agglutination） cross-agglutination（交差凝集））は歴史的検査で、現在は間接蛍光抗体法 indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)） indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法）・PCRが主流である

治療と予防

• ドキシサイクリンが成人・全年齢の小児で第一選択（Brill-Zinsser病Brill-Zinsser disease Brill-Zinsser病（Brill-Zinsser disease）Brill-Zinsser disease（Brill-Zinsser病） も同じ）。成人（45 kg超）100 mg 1日2回、45 kg未満の小児2.2 mg/kg（最大100 mg）1日2回を、解熱antipyresis 解熱（antipyresis）antipyresis（解熱） 後少なくとも3日かつ臨床的改善まで（通常最低7〜10日）続ける²
• ⚠️ 急性期の治療がBrill-Zinsser病 Brill-Zinsser disease Brill-Zinsser病（Brill-Zinsser disease） Brill-Zinsser disease（Brill-Zinsser病） を予防しうるとされるが、確かなデータは無い²
• クロラムフェニコールchloramphenicolクロラムフェニコール（chloramphenicol）chloramphenicol（クロラムフェニコール）はテトラサイクリン系が使えない場合（アレルギー・不耐容intolerance不耐容（intolerance）intolerance（不耐容）、妊婦など）の代替になりうるが、とくにロッキー山紅斑熱 Rocky Mountain spotted fever ロッキー山紅斑熱（Rocky Mountain spotted fever） Rocky Mountain spotted fever（ロッキー山紅斑熱） で致命率 lethality 致命率（lethality） lethality（致命率） が高いことと関連する¹
• ⚠️ βラクタム系は効かない。 細胞内に寄生する本菌に対し、βラクタム系・アミノグリコシド系・ST合剤は試験管内 in vitro 試験管内（in vitro） in vitro（試験管内） で活性を示さず、本菌のアモキシシリンMICMIC（minimum inhibitory concentration）は128 µg/mLと高い³。発熱と発疹を「細菌感染」とみてセフトリアキソンなどを開始しても効かない
• 予防：予防用のワクチンは無い¹。コロモジラミbody louse コロモジラミ（body louse）body louse（コロモジラミ） の駆除（衣類・寝具の洗濯と、寄生者へのシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） 駆除薬）と衛生環境の改善が実務上の中心である。集団生活の場では急速に広がりうるので、患者を早く見つけて治療し、シラミlouse シラミ（louse）louse（シラミ） の寄生を断つ²

まとめ

• R. prowazekiiはRickettsia属の中で主な病原巣 reservoir 病原巣（reservoir） reservoir（病原巣） がヒトという特異な菌で、コロモジラミbody louse コロモジラミ（body louse）body louse（コロモジラミ） を介したヒト-ヒト感染で流行する（米国ではアメリカモモンガ関連の散発例 sporadic case 散発例（sporadic case） sporadic case（散発例） がある）。
• 感染経路はシラミ louse シラミ（louse） louse（シラミ） の刺咬ではなく糞便を掻き込んだ傷口（乾燥した糞の吸入も）から。潜伏期は8〜16日で、過密・不衛生な環境と結びつく。
• 発疹は症状出現の2〜3日後に体幹から四肢へ遠心性に広がり、手掌・足底は通常侵されない——R. rickettsii（求心性、手掌足底を侵す）と対で覚える。ただし発疹を欠く例もある。
• Brill-Zinsser病Brill-Zinsser diseaseBrill-Zinsser病（Brill-Zinsser disease）Brill-Zinsser disease（Brill-Zinsser病）は未治療の初感染から数か月〜数年後の軽症再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） で、IgGだけが上昇し、活動性の菌を持つので流行の火種になりうる。
• 治療はドキシサイクリンが全年齢で第一選択で、検査結果を待たず経験的に開始する。βラクタム系は無効で、ワクチンは無い。