淋菌感染症

🧠 全体像：淋菌は莢膜を持たない（＝ワクチンが作れない）ぶん、多形核白血球polymorphonuclear leukocyte, PMNL多形核白血球（polymorphonuclear leukocyte, PMNL）polymorphonuclear leukocyte, PMNL（多形核白血球）の中に侵入して生き延びる通性細胞内寄生facultative intracellular通性細胞内寄生（facultative intracellular）facultative intracellular（通性細胞内寄生）という戦略で貪食から逃れる。線毛で尿道・頸管上皮に付着し、無症候のまま上行性に進展しうる——男性は尿道炎から精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）へ、女性は頸管炎cervicitis頸管炎（cervicitis）cervicitis（頸管炎）から骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）(PID)・不妊・異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）へ。薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性）淋菌の拡大を背景に、治療はセフトリアキソン単剤が世界的な基本方針となっている。

病態と感染経路

Neisseria gonorrhoeaeはグラム陰性双球菌Gram-negative diplococcusグラム陰性双球菌（Gram-negative diplococcus）Gram-negative diplococcus（グラム陰性双球菌）で、性器・直腸・咽頭・結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）の円柱上皮に感染する。莢膜を持たないためワクチンが存在しない一方、線毛（フィンブリエfimbriaeフィンブリエ（fimbriae）fimbriae（フィンブリエ））とOpacity蛋白Opacity (Opa) proteinOpacity蛋白（Opacity (Opa) protein）Opacity (Opa) protein（Opacity蛋白）で上皮に付着・侵入し、多形核白血球polymorphonuclear leukocyte, PMNL多形核白血球（polymorphonuclear leukocyte, PMNL）polymorphonuclear leukocyte, PMNL（多形核白血球）内でも生存する通性細胞内寄生菌facultative intracellular bacteria通性細胞内寄生菌（facultative intracellular bacteria）facultative intracellular bacteria（通性細胞内寄生菌）である。リポオリゴ糖内毒素lipooligosaccharide endotoxinリポオリゴ糖内毒素（lipooligosaccharide endotoxin）lipooligosaccharide endotoxin（リポオリゴ糖内毒素）が炎症を引き起こす。性交から通常数日で症状が出るが、無症候でも伝播する。

flowchart TD
  A["N. gonorrhoeaeが性的接触で感染"] --> B["線毛で尿道・頸管上皮に付着"]
  B --> C["男性：尿道炎"]
  B --> D["女性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervicitis'>頸管炎</span>（多くは無症候）"]
  C --> E["前立腺炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epididymitis'>精巣上体炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proctitis'>直腸炎</span>へ上行"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PID'>骨盤内炎症性疾患</span>へ上行"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scarring'>瘢痕化</span>→不妊・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic pregnancy'>異所性妊娠</span>"]
  F --> H["腹膜への進展<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Fitz-Hugh-Curtis syndrome'>Fitz-Hugh-Curtis症候群</span>"]

臨床像

⚠️ 妊娠可能な患者の下腹部痛ではPIDを低い閾値で疑う。治療遅延は卵管障害を増やすため、検査結果を待たず経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）を開始すべき状況がある。

診断

• NAAT（核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査））が第一選択。男性は初尿first-void urine初尿（first-void urine）first-void urine（初尿）、女性は腟スワブswabスワブ（swab）swab（スワブ）（自己採取でも医療者採取と同等の精度）が推奨検体。曝露部位に応じて咽頭・直腸も検査する。
• 症候性男性の尿道分泌物urethral discharge尿道分泌物（urethral discharge）urethral discharge（尿道分泌物）グラム染色で好中球内グラム陰性双球菌Gram-negative diplococcusグラム陰性双球菌（Gram-negative diplococcus）Gram-negative diplococcus（グラム陰性双球菌）を認めれば強く支持するが、女性の頸管グラム染色は感度不十分で診断に用いない。腟pHvaginal pH腟pH（vaginal pH）vaginal pH（腟pH）も淋菌診断には用いない。
• 治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）、DGI、薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性）が疑われる場合は培養と薬剤感受性試験antimicrobial susceptibility testing薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing）antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験）を行う。DGIを血清抗体検査で診断しない。

治療

flowchart TD
  A["淋菌NAAT陽性"] --> B["下腹部痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical motion tenderness'>頸部移動痛</span>・発熱を評価"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ascending infection'>上行感染</span>なし"]
  C --> D["セフトリアキソン単回投与"]
  B --> E["PIDまたはDGI疑い"]
  E --> F["培養採取・病型別の複数日治療・専門診療"]
  D --> G["パートナー治療と3か月後再検査"]
  F --> G

合併症のない尿道・頸管・直腸・咽頭感染はセフトリアキソン単回投与で治療する。用法・用量・投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）は地域で異なり、2025年BASHH指針は1 g筋注¹、米国CDC現行指針は体重150 kg未満500 mg・150 kg以上1 gの筋注²とする一方、日本の医薬品添付文書では投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）が静脈内intravenous静脈内（intravenous）intravenous（静脈内）注射・点滴静注intravenous drip infusion点滴静注（intravenous drip infusion）intravenous drip infusion（点滴静注）（IV）に限定され、筋注の記載はない——尿道炎・子宮頸管炎cervicitis子宮頸管炎（cervicitis）cervicitis（子宮頸管炎）・咽頭炎・直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）には1 g（力価）の単回静注・点滴静注intravenous drip infusion点滴静注（intravenous drip infusion）intravenous drip infusion（点滴静注）、精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）・骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）には1日1回1 g（力価）の静注・点滴静注intravenous drip infusion点滴静注（intravenous drip infusion）intravenous drip infusion（点滴静注）とされている（精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）は有効性を裏付ける臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）報告が無い旨が付記されている）³。いずれの地域もアジスロマイシンとの一律併用は行わない方針へ転換している。クラミジア感染が除外されていなければ、ドキシサイクリン100 mgを1日2回、7日間追加する。

経口セファロスポリンoral cephalosporin経口セファロスポリン（oral cephalosporin）oral cephalosporin（経口セファロスポリン）のセフィキシムcefiximeセフィキシム（cefixime）cefixime（セフィキシム）は、現行ガイドラインでは単剤の第一選択ではなくIM注射が使えない場合の代替に位置づけが変わっている。米国CDCは800 mg単回経口（セフトリアキソンほど高く持続的な血中濃度は得られない）²、英国BASHHは400 mgを6〜12時間あけて2回投与したうえでアジスロマイシンを併用する方式（セフィキシムcefiximeセフィキシム（cefixime）cefixime（セフィキシム）単剤では咽頭感染の治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）が報告されている）としており¹、いずれも単回投与の第一選択からは外れている。

💡 2025年12月、米国FDAは新規作用機序（DNAジャイレースDNA gyraseDNAジャイレース（DNA gyrase）DNA gyrase（DNAジャイレース）・トポイソメラーゼIVtopoisomerase IVトポイソメラーゼIV（topoisomerase IV）topoisomerase IV（トポイソメラーゼIV）阻害）を持つ単回経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）ゾリフロダシンzoliflodacinゾリフロダシン（zoliflodacin）zoliflodacin（ゾリフロダシン）（Nuzolvence）を無合併症の尿道・頸管淋菌感染症Gonorrhea淋菌感染症（Gonorrhea）Gonorrhea（淋菌感染症）に対して承認した。ただし咽頭・直腸感染への適応は含まれず、商業化は2026年後半以降の見込みで、現行ガイドラインの第一選択にはまだ組み込まれていない⁴。

⚠️ DGI、精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）、髄膜炎、心内膜炎では単回治療ではなく、培養採取後に病型別の全身治療と専門診療が必要である。

フォローとパートナー管理

• 咽頭淋菌、症状持続、感受性不明、代替薬治療、妊娠などでは検査治癒判定test of cure検査治癒判定（test of cure）test of cure（検査治癒判定）を行う。
• 尿道・頸管感染でも約3か月後に再検査し、再感染reinfection再感染（reinfection）reinfection（再感染）を確認する。
• 直近60日間の性的パートナーsexual partner性的パートナー（sexual partner）sexual partner（性的パートナー）を評価・治療し、双方の治療後7日間は性交を避ける。
• クラミジア、梅毒、HIVを検査し、HIV陰性で継続リスクがあれば曝露前予防pre-exposure prophylaxis (PrEP)曝露前予防（pre-exposure prophylaxis (PrEP)）pre-exposure prophylaxis (PrEP)（曝露前予防）（PrEP）、過去12か月にバクテリア性STIの既往があるMSM・トランスジェンダー女性では性交後ドキシサイクリン曝露後予防doxy-PEP性交後ドキシサイクリン曝露後予防（doxy-PEP）doxy-PEP（性交後ドキシサイクリン曝露後予防）も選択肢となる（2024年CDC指針）。
• 新生児は分娩時の母子感染予防prevention of mother-to-child transmission母子感染予防（prevention of mother-to-child transmission）prevention of mother-to-child transmission（母子感染予防）として、出生直後に眼感染予防処置を受ける。

まとめ

• 淋菌は莢膜を持たずワクチンが存在しない点が特徴で、PMN内で生存する通性細胞内寄生facultative intracellular通性細胞内寄生（facultative intracellular）facultative intracellular（通性細胞内寄生）という戦略で貪食を回避する。
• 男性は尿道炎から精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）、女性は頸管炎cervicitis頸管炎（cervicitis）cervicitis（頸管炎）（多くが無症候）からPID・不妊・Fitz-Hugh-Curtis症候群Fitz-Hugh-Curtis syndromeFitz-Hugh-Curtis症候群（Fitz-Hugh-Curtis syndrome）Fitz-Hugh-Curtis syndrome（Fitz-Hugh-Curtis症候群）へ上行性に進展する。
• 診断はNAATが基本（男性：初尿first-void urine初尿（first-void urine）first-void urine（初尿）、女性：腟スワブswabスワブ（swab）swab（スワブ））。
• 合併症のない感染は薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性）の拡大を踏まえたセフトリアキソン単回投与が基本（投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）は地域差があり、米国CDC・英国BASHHは筋注、日本の添付文書は静注・点滴静注intravenous drip infusion点滴静注（intravenous drip infusion）intravenous drip infusion（点滴静注））で、クラミジア未除外時はドキシサイクリンを追加する。PID・DGIは複数日の病型別治療subtype-specific treatment病型別治療（subtype-specific treatment）subtype-specific treatment（病型別治療）を要する。