男性の淋菌感染症

🧠 全体像：男性の淋菌感染症 Gonorrhea 淋菌感染症（Gonorrhea） Gonorrhea（淋菌感染症） は、典型的には急な排尿痛 dysuria 排尿痛（dysuria） dysuria（排尿痛） と膿性尿道分泌物 urethral discharge 尿道分泌物（urethral discharge） urethral discharge（尿道分泌物） を来すが、咽頭・直腸感染や無症候例もある。曝露部位ごとのNAATで診断し、薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性） を意識したセフトリアキソン単剤を基本とする。

病原体と臨床像

淋菌 はグラム陰性双球菌 Gram-negative diplococcus グラム陰性双球菌（Gram-negative diplococcus） Gram-negative diplococcus（グラム陰性双球菌） （対をなして増える）で、尿道、直腸、咽頭、結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） などの円柱上皮に感染する。性交から通常数日で症状が出るが、無症候でも伝播する。

菌の性質：乾燥と低温に弱く、至適発育は35〜37℃・5%CO2・複合培地である。検体を乾かさず冷やさずに扱う理由はここにある。細胞の中で増殖して宿主の防御を逃れる。伝播は主に性的接触で、例外として思春期前の少女が汚染物を共用する間接感染がある。分娩時の垂直感染 vertical transmission 垂直感染（vertical transmission） vertical transmission（垂直感染） では、新生児の結膜炎・肺炎、外陰腟炎vulvovaginitis 外陰腟炎（vulvovaginitis）vulvovaginitis（外陰腟炎） を起こす。

時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） と無症候：潜伏期は2〜5日で、男性の尿道感染では90%超が排尿痛 dysuria 排尿痛（dysuria） dysuria（排尿痛） や分泌物で発症する¹。授業は、感染男性の最大10%、感染女性の約50%が無症状で、直腸・咽頭感染で多いとする。典型は排尿痛 dysuria 排尿痛（dysuria） dysuria（排尿痛） を伴う急性前部尿道 anterior urethra 前部尿道（anterior urethra） anterior urethra（前部尿道） 炎と、多量の膿性分泌物 purulent discharge 膿性分泌物（purulent discharge） purulent discharge（膿性分泌物） である。男性の約4分の1は尿道症状が軽く、無治療でも約6か月で症状が消えるとされる。ただし症状が消えても感染が治ったとは限らず、伝播は続き得る。

上行感染ascending infection 上行感染（ascending infection）ascending infection（上行感染） により精巣上体炎 epididymitis 精巣上体炎（epididymitis） epididymitis（精巣上体炎） を来し、片側陰嚢痛 scrotal pain陰嚢痛（scrotal pain） scrotal pain（陰嚢痛）・腫脹を呈することがある。局所の合併症に尿道周囲 periurethral 尿道周囲（periurethral） periurethral（尿道周囲） の腺（Cowper腺・Tyson腺）の炎症や淋菌性膿皮症があり、上行すると精巣上体炎 epididymitis 精巣上体炎（epididymitis） epididymitis（精巣上体炎） のほかに前立腺炎・精嚢炎seminal vesiculitis 精嚢炎（seminal vesiculitis）seminal vesiculitis（精嚢炎） を起こす。精巣上体炎epididymitis 精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎） は不妊につながり得る。

播種性淋菌感染症disseminated gonococcal infection, DGI播種性淋菌感染症（disseminated gonococcal infection, DGI）disseminated gonococcal infection, DGI（播種性淋菌感染症）は、粘膜の淋菌感染の約0.5〜3%に起こるとされ（授業は0.5〜1%）、男女に起こる¹。古典的な「関節炎・皮膚炎症候群」は、発熱、関節痛、少数の出血性膿疱、膝・肘・手首wrist 手首（wrist）wrist（手首） など大関節 large joint 大関節（large joint） large joint（大関節） の腱鞘炎 tenosynovitis 腱鞘炎（tenosynovitis） tenosynovitis（腱鞘炎） からなり、皮疹は四肢の遠位に散在する壊死しやすい膿疱で、塞栓性の敗血症性血管炎による。女性の播種もある（女性の淋菌感染症 Gonorrhea淋菌感染症（Gonorrhea） Gonorrhea（淋菌感染症））。

⚠️ 近年の症例集積では、古典的な3徴（腱鞘炎tenosynovitis腱鞘炎（tenosynovitis）tenosynovitis（腱鞘炎）・多関節痛polyarthralgia多関節痛（polyarthralgia）polyarthralgia（多関節痛）・皮膚炎）がそろうのは豪州の106例中1例で、関節炎が89%と主体、皮膚炎は9%、腱鞘炎tenosynovitis 腱鞘炎（tenosynovitis）tenosynovitis（腱鞘炎） は4%と少なく、確認例の半数で粘膜部位の検査が陰性だった¹。皮疹や腱鞘炎 tenosynovitis 腱鞘炎（tenosynovitis） tenosynovitis（腱鞘炎） がなくても、化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） ではDGIを疑い、血液・関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） の培養を採る。

診断

• 初尿first-void urine 初尿（first-void urine）first-void urine（初尿） NAATが尿道感染の第一選択である。²
• 咽頭・直腸曝露があれば各部位 each site (each region) 各部位（each site (each region)） each site (each region)（各部位） をNAATで検査する。
• 症候性男性の尿道分泌物 urethral discharge 尿道分泌物（urethral discharge） urethral discharge（尿道分泌物） グラム染色で、好中球内グラム陰性双球菌 Gram-negative diplococcus グラム陰性双球菌（Gram-negative diplococcus） Gram-negative diplococcus（グラム陰性双球菌） を認めれば強く支持する。²
• 治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）、DGI、薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性） が疑われる場合は培養と薬剤感受性試験 antimicrobial susceptibility testing 薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing） antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験） を行う。²

塗抹は、メチレンブルー染色methylene blue stain メチレンブルー染色（methylene blue stain）methylene blue stain（メチレンブルー染色） でもグラム染色でも、好中球の中に双球菌 diplococcus 双球菌（diplococcus） diplococcus（双球菌） が見えれば即日診断できる。症候性の男性の尿道分泌物 urethral discharge 尿道分泌物（urethral discharge） urethral discharge（尿道分泌物） では推奨されるが、無症候では感度が40〜60%に下がり、直腸・咽頭は他の細菌が多く、塗抹は役に立たない¹。NAATは感度が95%超で、クラミジアなどとの共感染 coinfection 共感染（coinfection） coinfection（共感染） を一度に拾える。欠点は薬剤感受性が分からないことで、耐性の増加を背景に、培養と感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） を残す意味がある¹。

⚠️ 授業資料との差：授業の診断の図は、直接の尿道塗抹と培養を軸にし、PCRには禁止の記号を付ける（理由は図に説明がない）。現行の指針は、NAATを最も感度の高い検査として第一選択とし、症候性男性では塗抹を併用して即日診断し、培養は耐性評価・治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）・DGIで加える。

治療

合併症のない尿道・直腸・咽頭感染は、米英の指針ではセフトリアキソン筋注1回で治療する。³ 2025年BASHH指針は1 g、米国CDC現行指針は体重150 kg未満500 mg・150 kg以上1 gであり、地域の耐性状況と指針に従う。クラミジア感染chlamydial infection クラミジア感染（chlamydial infection）chlamydial infection（クラミジア感染） が除外されていなければ、ドキシサイクリン100 mgを1日2回、7日間追加する。³

⚠️ 国内の用法は静脈内投与 IV dosing 静脈内投与（IV dosing） IV dosing（静脈内投与） である。 上の筋注は米英の用法で、国内のセフトリアキソンの電子添文は、淋菌感染症Gonorrhea 淋菌感染症（Gonorrhea）Gonorrhea（淋菌感染症） の咽頭・喉頭炎Laryngitis喉頭炎（Laryngitis）Laryngitis（喉頭炎）、尿道炎、子宮頸管炎cervicitis子宮頸管炎（cervicitis）cervicitis（子宮頸管炎）、直腸炎proctitis 直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎） に1 gの単回静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内） 注射または単回点滴静注 intravenous drip infusion点滴静注（intravenous drip infusion） intravenous drip infusion（点滴静注）、精巣上体炎epididymitis 精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎） と骨盤内炎症性疾患 pelvic inflammatory disease, PID 骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID） pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患） に1日1回1 gの静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内） 注射または点滴静注 intravenous drip infusion 点滴静注（intravenous drip infusion） intravenous drip infusion（点滴静注） を定め、筋注の用法はない。電子添文は、精巣上体炎epididymitis 精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎） については有効性の報告がないと注記している⁴。国内の学会指針（日本性感染症学会）の本文は今回確認できていないため、選択薬は最新の学会指針と地域の耐性状況に従う。

⚠️ 授業資料との差：授業は、非複雑性感染 complicated infection 複雑性感染（complicated infection） complicated infection（複雑性感染） の代替薬にアジスロマイシンとシプロフロキサシン ciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン） を挙げる。現行では、アジスロマイシン2 g単剤は耐性が高く経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） に使えず、シプロフロキサシンciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン） 500 mg単回は感受性が分かる場合に限り、他の薬が不適なときに用いる¹。播種性感染disseminated infection 播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染） は静注のセフトリアキソンという点は授業と同じである。

⚠️ アジスロマイシンとの二剤併用を一律に行わない。アジスロマイシン耐性の増加と抗菌薬適正使用 antimicrobial stewardship 抗菌薬適正使用（antimicrobial stewardship） antimicrobial stewardship（抗菌薬適正使用） の観点から、現在はセフトリアキソンを基本とし、クラミジア未除外時のみ適切な抗クラミジア薬を追加する。³

DGI、精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）、髄膜炎、心内膜炎では、合併症のない尿道炎の単回治療とは別に、培養採取後に病型別の全身治療と専門診療が必要である。

フォローとパートナー管理

• 咽頭淋菌、症状持続、感受性不明、代替薬治療、妊娠などでは検査治癒判定 test of cure 検査治癒判定（test of cure） test of cure（検査治癒判定） を行う。時期と検査法は地域指針に従う。⁵
• 尿道・直腸感染でも約3か月後に再検査し、再感染reinfection 再感染（reinfection）reinfection（再感染） を確認する。²
• 直近60日間の性的パートナー sexual partner 性的パートナー（sexual partner） sexual partner（性的パートナー） を評価・治療し、双方の治療後7日間は性交を避ける。遡る期間は指針で異なり（英国は症候性の男性尿道感染で症状出現前2週以降、無症候や他部位の感染で直近3か月、授業の表は2か月）、共通の原則は性感染症総論 common features総論（common features） common features（総論）で扱う¹。
• クラミジア、梅毒、HIVを検査し、HIV陰性で継続リスクがあれば曝露前予防 pre-exposure prophylaxis (PrEP) 曝露前予防（pre-exposure prophylaxis (PrEP)） pre-exposure prophylaxis (PrEP)（曝露前予防） を検討する。

まとめ

• 男性淋菌性尿道炎 gonococcal urethritis 淋菌性尿道炎（gonococcal urethritis） gonococcal urethritis（淋菌性尿道炎） は排尿痛 dysuria 排尿痛（dysuria） dysuria（排尿痛） と膿性分泌物 purulent discharge 膿性分泌物（purulent discharge） purulent discharge（膿性分泌物） が典型だが、無症候・咽頭・直腸感染もある。
• 曝露部位ごとのNAATで診断し、耐性疑いでは培養を追加する。
• 合併症のない感染はセフトリアキソン単回投与が基本で、米英は筋注（500 mg〜1 g）、国内の電子添文は1 gの単回静脈内投与 IV dosing静脈内投与（IV dosing） IV dosing（静脈内投与）。用量と経路は指針と耐性状況に従う。
• 咽頭感染の治癒確認 test of cure治癒確認（test of cure） test of cure（治癒確認）、3か月後再検査、パートナー治療までを一続きに行う。