性感染症総論（用語・疫学・病歴・検体採取・窓期・接触者追跡・スクリーニング）

🧠 全体像：STIは「症状のある病気」ではなく「感染」として捉える。無症候のまま伝播し、気づかれずに不妊・癌・母子感染へ進むのが本質で、診療は ①症状ではなく曝露部位と性行動から検体と検査を決める ②窓期 window period 窓期（window period） window period（窓期） を考えて検査結果を解釈する ③患者1人で終わらせず接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） を追跡して再感染 reinfection 再感染（reinfection） reinfection（再感染） と伝播の連鎖を断つ、の3点に集約される。個別疾患は男性の淋菌感染症 Gonorrhea淋菌感染症（Gonorrhea） Gonorrhea（淋菌感染症）から梅毒の診断法までの各ノートで学び、このノートは共通の原則を扱う。

用語と定義

STI が STD に置き換わった理由は、感染しても症状が出ないことが多いからである。症状がなくても検査・治療・接触者contacts 接触者（contacts）contacts（接触者） の追跡の対象になる、というのが用語の変更に込められた意味である。

病原体の全体像

病原体の一覧の正本は性器の常在菌叢normal flora of the genital tract 性器の常在菌叢（normal flora of the genital tract）normal flora of the genital tract（性器の常在菌叢） と性感染症の病原体である。ここでは分類ごとに、本科の解説ノートへの対応を示す。

💡 一覧の見出しは「性的に伝播する／伝播しうる病原体」である。梅毒や淋菌のように性的接触が主な経路のものと、肝炎ウイルス・腸管病原体・カンジダのように性的接触が経路の一つにすぎないものが混ざる。

疫学：数値の見方

世界と米国

WHOの2016年推定では、15〜49歳の4つの治癒可能なSTIの新規感染が世界で年に約3億7,640万例ある¹。

授業で示される頻度のピラミッドは米国の有病感染数の推定値で、頻度の順序をつかむのに役立つ。

8疾患の合計は約1億1,000万で、2008年の米国の有病感染の推定（約1億1,000万）と一致するため、この数値は2008年の米国の推定と考えられる。有病の感染であって年間の新規ではなく、HPVが大半を占める²。

⚠️ 授業資料との差：頻度の図には年・地域・指標（新規か有病か）の記載がない。上の数値は古い米国の推定で、現在の日本の状況を表さない。順序（HPVとヘルペスが圧倒的に多く、梅毒・淋菌は少ない）だけを覚え、数値は暗記しない。

欧州のEU/EEAの集計（淋菌は2008〜2016年、梅毒は2010〜2016年）では、淋菌と梅毒の報告が増え、増加はMSMで最も大きかった。淋菌は女性と異性間の男性でも増えたが、梅毒は異性間の男性（わずかに増加）と女性でほぼ横ばいだった。鼠径リンパ肉芽腫症lymphogranuloma venereum, LGV 鼠径リンパ肉芽腫症（lymphogranuloma venereum, LGV）lymphogranuloma venereum, LGV（鼠径リンパ肉芽腫症） も英国・フランスなどで増えた。クラミジア（人口10万人当たり）は2008年に跳ね上がった後おおむね横ばいで、この跳ね上がりは英国が2008年から15〜24歳対象の検診データを含めたためと図の注にある。細部の数値は図から読まず、傾向だけをここに記す。

ハンガリーの統計（授業資料）

教材の国であるハンガリーの数値を、年次と地域を明記して示す。他国の現在の数値として使わない。

鼠径リンパ肉芽腫症lymphogranuloma venereum, LGV 鼠径リンパ肉芽腫症（lymphogranuloma venereum, LGV）lymphogranuloma venereum, LGV（鼠径リンパ肉芽腫症） は、2013年・2015〜2017年が輸入例を含む数（原表の注。2014年は注記がない）である。

2017年の年齢群別の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） （単位は資料に記載がない）では、15〜34歳に集中する。

淋菌とクラミジアは20代前半、梅毒は20代後半から30代にかけて高い。

日本

日本の制度は、梅毒が全数把握 grasp把握（grasp） grasp（把握）（診断後7日以内に保健所 public health center 保健所（public health center） public health center（保健所） へ届出 notification届出（notification） notification（届出））、性器クラミジア感染症genital chlamydia性器クラミジア感染症（genital chlamydia）genital chlamydia（性器クラミジア感染症）・性器ヘルペスgenital herpes 性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス） ウイルス感染症・尖圭コンジローマcondyloma acuminatum尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ）・淋菌感染症Gonorrhea 淋菌感染症（Gonorrhea）Gonorrhea（淋菌感染症） が定点把握 grasp把握（grasp） grasp（把握）（性感染症定点医療機関から毎月報告）である³⁴。

⚠️ 梅毒以外の4疾患は定点の報告数で、全国の患者数 number of patients 患者数（number of patients） number of patients（患者数） ではない。梅毒は全数なので全国の届出 notification 届出（notification） notification（届出） 数である³。

• 梅毒は2014年の約1,700例から2018年に約7,000例、2022年に1万例を超え、2023年が届出 notification 届出（notification） notification（届出） 開始以降の最多、2024年はそれをやや下回った。女性は20代、男性は20〜50代に多い³。
• クラミジアと淋菌は、10代後半の定点当たり報告数が過去10年で横ばいなのに対し、20代では増えている³。
• 梅毒の増加に伴い妊婦の症例が増え、先天梅毒congenital syphilis 先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒） の報告は従来の20例前後から2023年に37例、2024年に30例（いずれも暫定値）になった。妊婦が治療されない場合、児の40%が死亡し得ると記されている³。

授業では、1960年代末の性的解放でSTIが再び増え、1980年代半ばにHIVの出現で低い水準に落ち、過去15年は抗レトロウイルス療法 antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART） antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） の成功でリスク行動 risk behavior リスク行動（risk behavior） risk behavior（リスク行動） が増えてあらゆるSTIが世界的に増えた、と流れを説明している（教科書的な説明で、因果は一次資料で確認していない）。

無症候感染と長期合併症

STI の怖さは、症状がない間に上行感染ascending infection上行感染（ascending infection）ascending infection（上行感染）・全身播種systemic dissemination全身播種（systemic dissemination）systemic dissemination（全身播種）・持続感染persistent infection持続感染（persistent infection）persistent infection（持続感染）が進むことである。

flowchart TD
    A["無症候・軽症の感染"] --> B["気づかれず未治療"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sexual partner'>性的パートナー</span>へ伝播"]
    C --> A
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ascending infection'>上行感染</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic dissemination'>全身播種</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='persistent infection'>持続感染</span>"]
    D --> E["不妊・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic pregnancy'>異所性妊娠</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pelvic pain'>慢性骨盤痛</span>"]
    D --> F["HPV関連癌・HIV感染症の進行"]
    D --> G["母子感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='congenital syphilis'>先天梅毒</span>"]

感染経路

病原体は乾燥や環境で生き延びにくく、密接な接触（性的接触）でのみ伝播するものが多い。

ドアノブ・便座・浴場・食器・握手のような日常の接触は感染源とみなさない。

⚠️ 授業資料との差：授業は握手と並べてキスも感染源から除く。梅毒は、性的接触での伝播が粘膜皮膚病変のあるときにのみ起こると考えられており、口腔内に病変があればキスでも起こり得る。淋菌・クラミジアでは、唾液・キス・口腔肛門接触の役割は十分に研究されていない⁵。「キスでは絶対にうつらない」とは言えず、口腔内に病変があるときは接触を避ける。

病歴の聴取

病歴は症状だけでなく、どの部位から検体を採るかと誰を追跡するかを決める材料である。患者の言葉をそのまま聞き取り、評価的な態度を避ける。直腸や咽頭の感染は、自己申告のリスク行動 risk behavior リスク行動（risk behavior） risk behavior（リスク行動） がなくても見つかる⁵。

検体の採取

器材と手技

性病科の診察で使う器材は、採取器具（スワブswabスワブ（swab）swab（スワブ）・ブラシ）、腟鏡、pH試験紙、ウイルス用の輸送培地 transport medium輸送培地（transport medium） transport medium（輸送培地）、培地、顕微鏡、採血である。

排尿後1時間と月経中の回避は、塗抹・培養で細胞や菌量を確保するための古典的な指導として授業で示された。NAATでは、最適な尿生殖器検体が男性は初尿 first-void urine初尿（first-void urine） first-void urine（初尿）、女性は腟スワブ vaginal swab腟スワブ（vaginal swab） vaginal swab（腟スワブ）で、自己採取の腟スワブ vaginal swab 腟スワブ（vaginal swab） vaginal swab（腟スワブ） は医療者採取と同等の感度・特異度である⁵。直腸・咽頭は、その部位への曝露を申告したMSMなどで検査する⁵。月経や排尿の間隔に関する数値の一次資料は確認できなかった。

疾患別の検査の組合せ

flowchart TD
    A["STIを疑う・曝露歴あり"] --> B["曝露部位を確認：尿道・腟・咽頭・直腸"]
    B --> C["部位ごとにNAATの検体を採取"]
    A --> D["病変があれば病変から採取：梅毒は暗視野・PCR、ヘルペスは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='viral transport medium'>ウイルス輸送培地</span>"]
    A --> E["血清：梅毒はRPRとトレポネーマ抗体、HIV"]
    C --> F["結果を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='window period'>窓期</span>に照らして解釈"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["必要なら再検し、パートナーの追跡へ"]

淋菌・クラミジア・梅毒それぞれの検査の詳細と限界は、各疾患のノートで扱う。

検査の窓期と結果の解釈

窓期window period 窓期（window period）window period（窓期） とは、感染していても検査が陽性にならない期間である。曝露の直後の陰性で感染を否定しない。

⚠️ 授業資料との差：HIVの「3週」は短すぎる。窓期window period 窓期（window period）window period（窓期） の長さは検査の世代と方法で異なり、検査の種類を確かめたうえで再検の時期を伝える。

スクリーニングの原則：解釈できる検査だけを行う。 尿道から黄色ブドウ球菌が検出されても意味が不明であり、腟からカンジダが検出されても、陽性だけでは治療の理由にならない。症状と所見、曝露歴を合わせて判断する。

検査の運用にも決まりがある。無料の検査と有料の検査があること、匿名で受けられるかどうか、結果の渡し方が問われる。授業はハンガリーの法規に基づき、STIの結果は特別な医療データで、法律上は患者本人のものであり撤回できないこと、渡し方（電子メール・メッセージアプリ・電話で良いか）に配慮することを示す。国ごとの守秘義務 confidentiality 守秘義務（confidentiality） confidentiality（守秘義務） と通知義務は守秘義務confidentiality守秘義務（confidentiality）confidentiality（守秘義務）で扱う。

接触者追跡（パートナー通知）

目の前の患者1人は、実際には「1人＋その相手＋さらにその相手…」と続く感染の連鎖の一点である。接触者contacts 接触者（contacts）contacts（接触者） を追跡する目的は、感染連鎖の遮断・再感染reinfection 再感染（reinfection）reinfection（再感染） の防止・無症候の感染者の発見である。授業では、法律で定められている一方で、21世紀には効果が高いとは言えない、という限界も示される。

通知の方法

米国のCDCは、患者が対面・電話・電子メール・テキストで自分で伝える方法と、患者の許可を得て医療者や保健機関が伝える方法を挙げ、パートナーの治療を確実にする責任は診断した医療者と患者にあるとする⁵。オーストラリアの指針は、電話やテキストで通知するときは本人だけが私的に使える安全な番号を使い、機微な内容を送らないよう注意している⁸。

淋菌・クラミジアには、パートナーが診察を受けずに治療薬を受け取るEPTがある（法律で禁じられていない場合）。複数の試験を通じて、追跡時のクラミジアの有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は約20%、淋菌は約50%低下した。梅毒の通常の管理では支持されていない⁵。

遡る期間

遡る期間は、感染症ごと・指針ごとに異なる。授業の表はオーストラリアの指針の値で、証拠が乏しい目安であり、最小の期間として扱う⁹。

梅毒は米国の期間と一致する⁵。日本の指針は、感染時期から間もない場合に見逃しを防ぐため、性的接触者を3か月間フォローするとしている⁴。淋菌・クラミジア・LGVでは指針によって期間が異なるので、自分の国の指針と、症状の出た時期から遡ること、必要なら期間を超えて相手を考えることを組み合わせて決める。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='index patient'>指標患者</span>を診断"] --> B["感染症ごとに遡る期間を決める"]
    B --> C["期間内のパートナーを聞き取る"]
    C --> D["通知方法を選ぶ：患者主導・医療者主導・期限つき"]
    D --> E["パートナーを検査し、必要なら予防的に治療"]
    E --> F["治療が終わるまで性交を控える"]
    F --> G["約3か月後に再検査"]

まとめ

• STI は無症候のことが多いため「感染」の語が使われ、症状がなくても検査・治療・追跡の対象になる。
• 頻度の数値は年・地域・指標で意味が変わる。授業の米国・ハンガリーの数値は古く、現在の日本は厚生労働省の発生動向で確認する。
• 感染経路は分泌物・病変・血液・母子で、日常の接触では伝播しない。ただし口腔内に病変があるときのキスなど、一概に除外できない場面がある。
• 病歴は、検体を採る部位・窓期window period窓期（window period）window period（窓期）・追跡の範囲を決める材料である。
• NAATの最適検体は男性が初尿 first-void urine初尿（first-void urine） first-void urine（初尿）、女性が腟スワブ vaginal swab 腟スワブ（vaginal swab） vaginal swab（腟スワブ） で、直腸・咽頭は曝露に応じて加える。
• HIVの窓期 window period 窓期（window period） window period（窓期） は授業の3週より長い（第4世代でも、米国の研究では99%が約44日、日本のガイドラインは最短15〜17日で検出可能とし、検査の種類と集団で異なる）。梅毒は約4週後に再検する。
• 接触者追跡contact tracing 接触者追跡（contact tracing）contact tracing（接触者追跡） は感染連鎖の遮断と再感染 reinfection 再感染（reinfection） reinfection（再感染） の防止が目的で、遡る期間は指針で異なり、最小の目安として使う。