第一期梅毒と鑑別診断

🧠 全体像：第一期梅毒 primary syphilis 第一期梅毒（primary syphilis） primary syphilis（第一期梅毒） は、梅毒トレポネーマTreponema pallidum梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ）が侵入部位で増殖し、無痛性潰瘍である硬性下疳 ulcus durum / chancre 硬性下疳（ulcus durum / chancre） ulcus durum / chancre（硬性下疳） と所属リンパ節腫脹 regional lymphadenopathy 所属リンパ節腫脹（regional lymphadenopathy） regional lymphadenopathy（所属リンパ節腫脹） を来す早期梅毒である。典型像だけに頼らず、病変からの直接検出と血清学的検査を組み合わせ、疑えば結果を待つ間にも感染拡大を防ぐ。¹

感染から発症まで

梅毒は主に性的接触で、粘膜や微小損傷 microdamage 微小損傷（microdamage） microdamage（微小損傷） から感染する。経胎盤感染transplacental infection経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染）、血液曝露も起こり得る。感染リスクは性的指向 sexual orientation 性的指向（sexual orientation） sexual orientation（性的指向） ではなく、感染者との接触様式、パートナー数、コンドームcondom コンドーム（condom）condom（コンドーム） で覆われない病変への曝露などで評価する。侵入後は速やかに（授業は数時間以内と説明する）リンパ行性 lymphaticリンパ行性（lymphatic） lymphatic（リンパ行性）・血行性に所属リンパ節や臓器へ散布し、あらゆる臓器に炎症を起こし得る²。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Treponema pallidum'>梅毒トレポネーマ</span>が皮膚・粘膜から侵入"] --> B["局所で増殖し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic'>リンパ行性</span>・血行性に播種"]
  B --> C["潜伏期：おおむね10〜90日（平均約3週）"]
  C --> D["侵入部位に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulcus durum / chancre'>硬性下疳</span>"]
  D --> E["無治療でも2〜6週で自然消退し得る"]
  E --> F["感染は残存し第二期・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='latent syphilis'>潜伏梅毒</span>へ進行"]

早期梅毒と晩期梅毒

日本の指針は感染から1年未満を早期梅毒、1年以上を晩期梅毒と定義する。米国CDCも、感染から1年以内の潜伏を早期潜伏梅毒 early latent syphilis 早期潜伏梅毒（early latent syphilis） early latent syphilis（早期潜伏梅毒） とし、それ以外を晩期潜伏または感染時期不明の潜伏とする²³。

⚠️ 授業資料との差：授業は世界保健機関 World Health Organization, WHO 世界保健機関（World Health Organization, WHO） World Health Organization, WHO（世界保健機関） の区分として早期を感染後2年未満、晩期を2年超とする。日本の指針と米国CDCは1年で区切るため、治療の適応を考えるときは自国の指針の定義を使う。

典型的な臨床像

出典：CDC / Robert E. Sumpter、PHIL 12623（Public Domain）。WebPに変換。舌に生じた硬性下疳 ulcus durum / chancre 硬性下疳（ulcus durum / chancre） ulcus durum / chancre（硬性下疳） の一例で、外観だけでは確定診断できません。CDCによる本サイトの推奨を意味しません。

典型例でも潰瘍が自然消退するため、「治癒した」と判断してはならない。口腔・直腸・子宮頸部など、本人が気づきにくい部位の病変もある。

発症の時期は、感染から通常1か月前後（遅くとも3か月以内）、中央値は約3週である。下疳は無治療でも2〜6週で自然に治る⁴²。陰茎では包茎phimosis 包茎（phimosis）phimosis（包茎） を伴うことがあり、これを硬結 induration 硬結（induration） induration（硬結） 性浮腫と呼ぶ。無症候のまま経過する例の多くは、女性の子宮頸部や肛門・肛門周囲・直腸の、気づかれない下疳による。

無治療梅毒の自然経過

感染から第三期までの時間の流れを、日本の指針の図（数値は「おおまかな目安」）でまとめる²。

flowchart TD
  A["曝露"] --> B["潜伏期 10〜90日"]
  B --> C["第一期：一次病変"]
  C --> D["一次病変の出現後 4〜10週で第二期"]
  D --> E["早期潜伏：感染後1年以内"]
  E --> F["後期潜伏：感染後1年以上"]
  E --> G["第二期症状の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relapse'>再燃</span>：約24%"]
  G --> D
  F --> H["第三期：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiovascular syphilis'>心血管梅毒</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gumma'>ゴム腫</span>・後期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosyphilis'>神経梅毒</span>"]

第三期の病型と治療は第三期梅毒tertiary syphilis第三期梅毒（tertiary syphilis）tertiary syphilis（第三期梅毒）で扱う。授業の経過図は、第二期の病変が3〜12週で自然に消え、最大25%が最初の1〜2年に再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） し、2〜20年後に第三期に至るか再発しない、と示した。数値は上の日本の指針の目安と大きく矛盾しない。

鑑別診断

外見だけでは確定できず、複数感染が併存することもあるため、必要に応じて単純ヘルペスウイルス herpes simplex virus, HSV単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV） herpes simplex virus, HSV（単純ヘルペスウイルス）、ヒト免疫不全ウイルスhuman immunodeficiency virus, HIVヒト免疫不全ウイルス（human immunodeficiency virus, HIV）human immunodeficiency virus, HIV（ヒト免疫不全ウイルス）、淋菌、クラミジアも検査する。

診断

1. 診断の標準は非トレポネーマ検査 non-treponemal test 非トレポネーマ検査（non-treponemal test） non-treponemal test（非トレポネーマ検査） （RPR・VDRL）とトレポネーマ検査（TPPA・TPHA・EIAなど）を組み合わせた血清学的検査である。⁴
2. 潰瘍・滲出液では、利用できれば暗視野顕微鏡 dark-field microscopy暗視野顕微鏡（dark-field microscopy） dark-field microscopy（暗視野顕微鏡）、直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法）、または核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） で病原体を直接検出する。直接検出法の利用可能性は施設により異なり、口腔内検体の暗視野法は非病原性 apathogenic 非病原性（apathogenic） apathogenic（非病原性） トレポネーマとの鑑別が困難である。¹⁵
3. ごく早期には血清反応が陰性になり得る。臨床的疑いが強ければ治療を考慮し、短期間で再診・再検査する。⁵
4. 神経、眼、耳症状があれば病期にかかわらず神経梅毒 neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis） neurosyphilis（神経梅毒）・眼梅毒ocular syphilis眼梅毒（ocular syphilis）ocular syphilis（眼梅毒）・耳梅毒otosyphilis 耳梅毒（otosyphilis）otosyphilis（耳梅毒） を評価する。

治療とフォロー

第一期・第二期・早期潜伏梅毒early latent syphilis 早期潜伏梅毒（early latent syphilis）early latent syphilis（早期潜伏梅毒） の第一選択は、ベンザチンペニシリンbenzathine benzylpenicillinベンザチンペニシリン（benzathine benzylpenicillin）benzathine benzylpenicillin（ベンザチンペニシリン）G（benzathine benzylpenicillin）240万単位の筋肉内 intramuscular 筋肉内（intramuscular） intramuscular（筋肉内） 単回投与である。⁶ 妊娠中に胎児感染を確実に予防できる治療はペニシリンのみで、アレルギーがあれば脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） 後に投与する。神経・眼・耳梅毒otosyphilis 耳梅毒（otosyphilis）otosyphilis（耳梅毒） は別レジメンの水性結晶ペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）静注を要する。

第一選択と代替は、国の指針で異なる。

⚠️ 授業資料との差：授業は ①第二期と早期潜伏梅毒 early latent syphilis 早期潜伏梅毒（early latent syphilis） early latent syphilis（早期潜伏梅毒） をベンザチンペニシリン benzathine benzylpenicillin ベンザチンペニシリン（benzathine benzylpenicillin） benzathine benzylpenicillin（ベンザチンペニシリン） 週1回で2回、②ペニシリンアレルギーの第二期にドキシサイクリン200 mg/日を28日間、③妊娠のペニシリンアレルギーにセフトリアキソン1 g筋注を10〜14日間、④妊娠ではヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応 Jarisch-Herxheimer reaction ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応（Jarisch-Herxheimer reaction） Jarisch-Herxheimer reaction（ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応） を避けるためコルチコステロイド corticosteroids コルチコステロイド（corticosteroids） corticosteroids（コルチコステロイド） の前投与が必要、と記す。現行の指針では、①早期梅毒は単回で、単回が3回投与に対して非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） だった⁸³、②ドキシサイクリンは一期・二期で14日間、28日間は晩期潜伏・不明期間である³、③妊娠中は有効性が証明された代替がなく脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） が基本で、日本の指針もセフトリアキソンは報告と意見にとどまり保険適用外とする³²、④コルチコステロイド corticosteroids コルチコステロイド（corticosteroids） corticosteroids（コルチコステロイド） が妊娠中の治療関連合 association 連合（association） association（連合） 併症のリスクを変えるというデータはなく、反応は治療を遅らせる理由にならない³。授業の①〜④は採用しない。

治療後は一過性の発熱、悪寒、頭痛、筋痛を来すヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応 Jarisch-Herxheimer reaction ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応（Jarisch-Herxheimer reaction） Jarisch-Herxheimer reaction（ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応） （Jarisch–Herxheimer reaction）を説明する。早期梅毒では約4人に1人にみられ、多くは治療後12時間以内に出現して短時間で軽快する。これはペニシリンアレルギーではない。⁹ 妊婦では早産や胎児の状態悪化を誘発することがあるが、治療を遅らせる理由にならない³。RPRまたはVDRLの力価を同じ検査法で追跡し、パートナーへの通知・検査・治療を行う。性行為を避ける期間は、国によって書き方が異なる。カナダ・マニトバ州の梅毒の公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） プロトコル（2024年12月更新）は、感染性の梅毒（第一期・第二期・早期潜伏）の患者に、治療の完了後7日と感染性病変の治癒のいずれか遅い時点まで、およびパートナーが受診・治療を終えるまで、口腔性交oral sex 口腔性交（oral sex）oral sex（口腔性交） を含む性的接触を避けるよう助言し、避けられなかった場合はコンドーム condom コンドーム（condom） condom（コンドーム） を使うとする¹⁰。米国CDC 2021の梅毒の項には、この記載がない³。日本性感染症学会の改訂版（2023年）にも、性行為を避ける期間の記載はない²。日本の資料（梅毒診療の考え方、令和6年3月）は、パートナーについて、抗体検査が陰性でも最終の感染時期から3か月後に陽転 seroconversion 陽転（seroconversion） seroconversion（陽転） していないことを確認するまでは感染を否定できないとする¹¹。

⚠️ 古い連日少量ペニシリン療法や休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） を挟む反復療法は、現在の標準治療ではない。

まとめ

• 第一期梅毒primary syphilis 第一期梅毒（primary syphilis）primary syphilis（第一期梅毒） の典型は無痛性で硬い硬性下疳 ulcus durum / chancre 硬性下疳（ulcus durum / chancre） ulcus durum / chancre（硬性下疳） と無痛性所属リンパ節腫脹 painless regional lymphadenopathy 無痛性所属リンパ節腫脹（painless regional lymphadenopathy） painless regional lymphadenopathy（無痛性所属リンパ節腫脹） であるが、非典型例も多い。
• 潰瘍が自然消退しても感染は持続する。
• 直接検出と2系統の血清検査を組み合わせ、ごく早期の偽陰性を考慮する。
• 早期梅毒はベンザチンペニシリン benzathine benzylpenicillin ベンザチンペニシリン（benzathine benzylpenicillin） benzathine benzylpenicillin（ベンザチンペニシリン） G 240万単位筋注1回が標準である。
• 早期梅毒は感染から1年未満（日本・米国）で、授業の2年とは異なる。第三期へ進む確率や時期は、日本の指針の図で目安をつかむ。
• ペニシリンアレルギーと妊娠での代替は国の指針で異なり、授業の週1回×2回や妊娠時のステロイド前投与などは採用しない。