HIV感染症とAIDS

🧠 全体像：ヒト免疫不全ウイルス human immunodeficiency virus, HIV ヒト免疫不全ウイルス（human immunodeficiency virus, HIV） human immunodeficiency virus, HIV（ヒト免疫不全ウイルス） はCD4陽性T細胞を主標的とするレトロウイルスで、急性感染から無症候期を経て、未治療では日和見感染・腫瘍を伴う後天性免疫不全症候群 acquired immunodeficiency syndrome, AIDS 後天性免疫不全症候群（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS） acquired immunodeficiency syndrome, AIDS（後天性免疫不全症候群） へ進行し得る。¹ 皮膚・口腔所見は診断と免疫低下の重要な手掛かりである。²

感染経路と病態

HIVは性行為、血液曝露、注射器共有、妊娠・分娩・授乳で伝播する。日常接触、食器共有、蚊では感染しない。

flowchart TD
  A["粘膜または血液からHIV侵入"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute high viremia'>急性高ウイルス血症</span>"]
  B --> C["CD4陽性T細胞減少・免疫応答成立"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical latency'>臨床的潜伏期</span>"]
  D --> E["未治療で持続的CD4減少"]
  E --> F["日和見感染・腫瘍・AIDS"]
  G["早期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiretroviral therapy, ART'>抗レトロウイルス療法</span>"] --> H["ウイルス抑制・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune recovery'>免疫回復</span>"]
  H --> I["発症・死亡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sexual transmission'>性的伝播</span>を予防"]

AIDSの定義は文脈により異なる。CDCのサーベイランス定義 surveillance definition サーベイランス定義（surveillance definition） surveillance definition（サーベイランス定義） （1993年改訂）では、HIV感染者でCD4数が200/µL未満、CD4比率14%未満、またはCD4数にかかわらずAIDS指標疾患 AIDS-defining illness AIDS指標疾患（AIDS-defining illness） AIDS-defining illness（AIDS指標疾患） を発症した場合をAIDSとする。HIV陽性が直ちにAIDSを意味するわけではない。³ 日本の抗HIV治療ガイドラインは、厚生労働省のサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） に基づく23のAIDS指標疾患 AIDS-defining illness AIDS指標疾患（AIDS-defining illness） AIDS-defining illness（AIDS指標疾患） （食道などのカンジダ症、ニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）、カポジ肉腫Kaposi sarcomaカポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫）、非ホジキンリンパ腫non-Hodgkin lymphoma, NHL非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL）non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫）、HIV脳症など）を一覧表にしている⁴。

急性HIV感染

感染後およそ2〜4週に、発熱、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、全身リンパ節腫脹、頭痛、筋痛、下痢、口腔・性器潰瘍genital ulcer 性器潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（性器潰瘍） とともに、体幹・顔・四肢の麻疹様紅斑丘疹 morbilliform eruption 麻疹様紅斑丘疹（morbilliform eruption） morbilliform eruption（麻疹様紅斑丘疹） が出現し得る。伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）様症候群をみたら、直近の曝露歴を確認する。

皮膚・粘膜所見

出典：CDC / J.S. Greenspan、Sol Silverman Jr.、PHIL 6061（Public Domain）。WebPに変換。舌側縁lateral border of the tongue 舌側縁（lateral border of the tongue）lateral border of the tongue（舌側縁） の白色皺襞 fold 皺襞（fold） fold（皺襞） を示す実物写真です。CDCによる本サイトの推奨を意味しません。

すべてがAIDS指標疾患 AIDS-defining illness AIDS指標疾患（AIDS-defining illness） AIDS-defining illness（AIDS指標疾患） ではない。皮膚所見の形態、CD4数、ウイルス量、薬歴medication history 薬歴（medication history）medication history（薬歴） を統合する。

カポジ肉腫の臨床像

カポジ肉腫Kaposi sarcoma カポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫） は皮膚、リンパ節、内臓に腫瘤をつくる血管性の腫瘍で、病因はHHV-8（KSHV）である。病変にはほぼ必ずKSHVのDNAが含まれる⁵。危険因子は、疾患や薬剤による免疫不全と、慢性のリンパ浮腫 lymphedema リンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫） である。

• 早期は淡いピンクから鮮やかな紫色の斑や小丘疹 small papule 小丘疹（small papule） small papule（小丘疹） で、無痛で押しても退色 blanching 退色（blanching） blanching（退色） しない。単発のことも、限局することも、広範に多発することもあり、緩徐にも急速にも悪化する
• 体幹の大きな局面は皮膚割線 skin cleavage lines 皮膚割線（skin cleavage lines） skin cleavage lines（皮膚割線） に沿った長円形になる。進行すると結節となり、潰瘍・出血や痛みを伴う浮腫を生じる
• 口腔（口蓋・歯肉）などの粘膜や、肺・消化管などの内臓にも生じる

AIDS関連型AIDS-related (epidemic) type AIDS関連型（AIDS-related (epidemic) type）AIDS-related (epidemic) type（AIDS関連型） の治療は、まず抗レトロウイルス療法 antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART） antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） でHIVを制御することで、しばしば病変が退縮する。進行例ではペグ化 PEGylated ペグ化（PEGylated） PEGylated（ペグ化） リポソーム liposome リポソーム（liposome） liposome（リポソーム） 型ドキソルビシン doxorubicin ドキソルビシン（doxorubicin） doxorubicin（ドキソルビシン） またはパクリタキセル paclitaxel パクリタキセル（paclitaxel） paclitaxel（パクリタキセル） による化学療法を用いるが、治癒はまれである⁵。日本では、リポソームliposome リポソーム（liposome）liposome（リポソーム） 型ドキソルビシン doxorubicin ドキソルビシン（doxorubicin） doxorubicin（ドキソルビシン） （ドキシル）が「エイズ関連カポジ肉腫 Kaposi sarcomaカポジ肉腫（Kaposi sarcoma） Kaposi sarcoma（カポジ肉腫）」の効能で承認されている（20 mg/m²を静脈内投与 IV dosing 静脈内投与（IV dosing） IV dosing（静脈内投与） し、2〜3週間休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） して反復）⁶。パクリタキセルpaclitaxel パクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル） （タキソール）の国内の効能にはカポジ肉腫 Kaposi sarcoma カポジ肉腫（Kaposi sarcoma） Kaposi sarcoma（カポジ肉腫） が無い⁷。組織像（紡錘形細胞spindle cells紡錘形細胞（spindle cells）spindle cells（紡錘形細胞）、拡張して吻合する薄壁の血管腔 vascular space血管腔（vascular space） vascular space（血管腔）、ヘモジデリン沈着hemosiderin depositionヘモジデリン沈着（hemosiderin deposition）hemosiderin deposition（ヘモジデリン沈着）、CD34とHHV-8の免疫染色）はカポジ肉腫Kaposi sarcoma カポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫） （真皮、HE染色）、ウイルスはヘルペスウイルス：HHV-6・7・8を参照する。

診断

flowchart TD
  A["HIV-1/2<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antigen/antibody combination assay'>抗原抗体同時検査</span>"] --> B["反応性"]
  B --> C["HIV-1/HIV-2<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antibody differentiation assay'>抗体鑑別検査</span>"]
  C --> D["陽性：HIV型を確定"]
  C --> E["陰性または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='equivocal'>判定保留</span>"]
  E --> F["HIV-1核酸検査"]
  F --> G["陽性：急性HIV-1感染"]
  F --> H["陰性：初回検査偽反応を考慮"]

急性感染が強く疑われるのに抗原抗体検査陰性の場合も、HIV RNA核酸検査を追加する。曝露の直後は窓期 window period 窓期（window period） window period（窓期） のため陰性になり得る。抗原と抗体を同時に検出する検査室のスクリーニング検査 screening test スクリーニング検査（screening test） screening test（スクリーニング検査） でも、窓期window period 窓期（window period）window period（窓期） の99パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） は約44日で、ウエスタンブロットWestern blot (WB) ウエスタンブロット（Western blot (WB)）Western blot (WB)（ウエスタンブロット） の65日より短い⁸。授業は窓期 window period 窓期（window period） window period（窓期） を3週間とするが、3週間では感染を除外できない。日本の抗HIV治療ガイドラインも、第4世代試薬が感染成立後最短15〜17日で検出できるとしたうえで、抗体陰性（または判定保留 equivocal判定保留（equivocal） equivocal（判定保留））で低量のHIV RNAが検出された場合は4〜6週間後に抗体を再検し、その時点でも陰性なら3か月以降に陽転 seroconversion 陽転（seroconversion） seroconversion（陽転） を確認するとしている（推奨度AI）。確認検査confirmatory test 確認検査（confirmatory test）confirmatory test（確認検査） はイムノクロマト法 immunochromatography イムノクロマト法（immunochromatography） immunochromatography（イムノクロマト法） のHIV-1/2抗体確認検査 confirmatory test 確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査） とHIV-1 RNA検出である⁴。検査の解釈と窓期 window period 窓期（window period） window period（窓期） の共通の原則は性感染症総論 common features総論（common features） common features（総論）で扱う。診断後はHIV RNA、CD4数、薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性）、B型・C型肝炎、腎肝機能、他の性感染症を評価する。

第4世代抗原抗体検査を起点とするアルゴリズムは、急性感染の検出を旧来の抗体検査中心の方法より改善する。⁹

抗レトロウイルス療法

抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） はCD4数にかかわらず全員に推奨され、診断後できるだけ早く開始する。現在の初回治療は、多くの場合、第二世代インテグラーゼ阻害薬second-generation integrase inhibitor, INSTI 第二世代インテグラーゼ阻害薬（second-generation integrase inhibitor, INSTI）second-generation integrase inhibitor, INSTI（第二世代インテグラーゼ阻害薬） を基盤とし、状況によりドラビリン doravirine ドラビリン（doravirine） doravirine（ドラビリン） 基盤またはDTG/3TCの2剤療法も選択する。¹⁰

日本の抗HIV治療ガイドライン（2026年3月発行）も、CD4数にかかわらずすべての感染者に可及的速やかな治療開始を推奨する。初回治療で「大部分のHIV感染者に推奨されるレジメン」とするのは、BIC/TAF/FTC、DTG＋TAF/FTC、DTG/3TCの3つ（いずれも推奨度AI）で、上の欧州の表のうちTDFを含む組合せは含まれない。DTG/3TCは、B型肝炎の合併がなく、血中HIV RNAが50万コピー/mL未満で、3TCとDTGに耐性のない患者に限る⁴。

薬剤選択は耐性、HBV重複感染 superinfection重複感染（superinfection） superinfection（重複感染）、妊娠、腎骨疾患、相互作用、過去の長時間作用型カボテグラビルcabotegravirカボテグラビル（cabotegravir）cabotegravir（カボテグラビル）曝露を考慮する。「2 NRTI＋任意のプロテアーゼ阻害薬 protease inhibitorsプロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors） protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬）」という固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な旧HAART処方ではない。

⭐ ARTを継続し、血中ウイルス量が抑制状態（一般に200 copies/mL未満）で維持されていれば、性行為によるHIV伝播は起こらない（検出限界limit of detection 検出限界（limit of detection）limit of detection（検出限界） 未満なら感染しない：U=U）。¹¹

予防

• HIV陰性で継続リスクがある人には曝露前予防 pre-exposure prophylaxis (PrEP) 曝露前予防（pre-exposure prophylaxis (PrEP)） pre-exposure prophylaxis (PrEP)（曝露前予防） を提案する。日本では、2024年8月からTDF/FTCの内服（ツルバダTruvada ツルバダ（Truvada）Truvada（ツルバダ） 配合錠）が曝露前予防 pre-exposure prophylaxis (PrEP) 曝露前予防（pre-exposure prophylaxis (PrEP)） pre-exposure prophylaxis (PrEP)（曝露前予防） として認可された（TAF/FTCと持効性注射剤 long-acting injectable antipsychotic 持効性注射剤（long-acting injectable antipsychotic） long-acting injectable antipsychotic（持効性注射剤） のカボテグラビル cabotegravir カボテグラビル（cabotegravir） cabotegravir（カボテグラビル） は国内未承認）⁴。電子添文は、感染リスクの高い者の性的接触による感染予防にのみ使うこと、投与前にHIV-1陰性を確認すること、急性HIV-1感染症に一致する症状があれば投与しないことを求め、保険給付は治療目的 therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim） therapeutic aim（治療目的） の使用に限られる（予防目的は保険外）¹²。国内の電子添文を調べると、TAF/FTC（デシコビ配合錠）、持効性long-acting (depot) 持効性（long-acting (depot)）long-acting (depot)（持効性） カボテグラビル cabotegravir カボテグラビル（cabotegravir） cabotegravir（カボテグラビル） （ボカブリア水懸筋注。抗HIV薬antiretroviral drug 抗HIV薬（antiretroviral drug）antiretroviral drug（抗HIV薬） 既治療患者の切り替え治療）、レナカパビルlenacapavir レナカパビル（lenacapavir）lenacapavir（レナカパビル） （シュンレンカ。多剤耐性HIV-1感染症）の効能はいずれも治療だけで、曝露前予防pre-exposure prophylaxis (PrEP) 曝露前予防（pre-exposure prophylaxis (PrEP)）pre-exposure prophylaxis (PrEP)（曝露前予防） は含まれない¹³¹⁴。
• 曝露後は可能な限り早く、遅くとも72時間以内に曝露後予防を開始する。日本の指針（医療従事者の曝露の章）は、推奨レジメンをBIC/TAF/FTC（ビクタルビ配合錠）またはDTG（テビケイ）＋TAF/FTC（デシコビ配合錠）、期間を28日間とし、72時間を過ぎると有用性は期待しにくいがリスクが高く希望があれば開始を考慮してよいとする。PEPは保険適応外とされる⁴。
• 妊娠・分娩・授乳期lactation 授乳期（lactation）lactation（授乳期） のARTと周産期管理により垂直感染 vertical transmission 垂直感染（vertical transmission） vertical transmission（垂直感染） を大幅に減らせる。
• コンドームcondomコンドーム（condom）condom（コンドーム）、注射器共有回避、性感染症治療を組み合わせる。

まとめ

• HIVはCD4陽性T細胞を減少させ、未治療では日和見感染・腫瘍へ進行する。
• 急性期の発熱・リンパ節腫脹・麻疹様発疹morbilliform rash麻疹様発疹（morbilliform rash）morbilliform rash（麻疹様発疹）・粘膜潰瘍mucosal ulcer 粘膜潰瘍（mucosal ulcer）mucosal ulcer（粘膜潰瘍） を見逃さない。
• 診断は抗原抗体同時検査 antigen/antibody combination assay抗原抗体同時検査（antigen/antibody combination assay） antigen/antibody combination assay（抗原抗体同時検査）、抗体鑑別、核酸検査の順に行う。
• ARTは全員へ早期に開始し、現在は第二世代INSTIを基盤とする治療が中心である。
• 口腔毛状白板症oral hairy leukoplakia口腔毛状白板症（oral hairy leukoplakia）oral hairy leukoplakia（口腔毛状白板症）、カポジ肉腫Kaposi sarcomaカポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫）、難治性カンジダ症などの皮膚粘膜所見は免疫低下の重要な手掛かりになる。
• 日本ではTDF/FTCが曝露前予防 pre-exposure prophylaxis (PrEP) 曝露前予防（pre-exposure prophylaxis (PrEP)） pre-exposure prophylaxis (PrEP)（曝露前予防） として認可されている（2024年8月、保険給付は治療目的 therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim） therapeutic aim（治療目的） のみ）。エイズ関連カポジ肉腫 Kaposi sarcoma カポジ肉腫（Kaposi sarcoma） Kaposi sarcoma（カポジ肉腫） にはリポソーム liposome リポソーム（liposome） liposome（リポソーム） 型ドキソルビシン doxorubicin ドキソルビシン（doxorubicin） doxorubicin（ドキソルビシン） が承認されている。