HIV感染のスクリーニングと確認検査。エイズ関連日和見感染を起こす微生物（一覧）

🧠 本項はHIV（ヒト免疫不全ウイルスhuman immunodeficiency virus, HIVヒト免疫不全ウイルス（human immunodeficiency virus, HIV）human immunodeficiency virus, HIV（ヒト免疫不全ウイルス）, human immunodeficiency virus）の生物学・複製環（3/32）と対をなす「臨床側」のノート。 HIVそのものの構造・複製機構は3/32に譲り、ここでは①「感染しているかどうか」をどう検査で確定するか（スクリーニング→確認検査 confirmatory test 確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査） の2段構え）と、②免疫が破壊された結果として何に感染するか（CD4陽性Tリンパ球CD4-positive T lymphocyte CD4陽性Tリンパ球（CD4-positive T lymphocyte）CD4-positive T lymphocyte（CD4陽性Tリンパ球） 〔CD4は分化抗原4, cluster of differentiation 4〕数と連動した日和見感染・悪性腫瘍のリスト——AIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）＝後天性免疫不全症候群 acquired immunodeficiency syndrome, AIDS後天性免疫不全症候群（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS） acquired immunodeficiency syndrome, AIDS（後天性免疫不全症候群）, acquired immunodeficiency syndrome）の2点に絞って整理する。

HIVスクリーニングと確認検査

現行のCDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）推奨検査アルゴリズムは、旧来の「ELISAELISA（enzyme-linked immunosorbent assay）スクリーニング→ウエスタンブロット Western blot (WB) ウエスタンブロット（Western blot (WB)） Western blot (WB)（ウエスタンブロット） 確認」から置き換えられている。CDC/APHLは2014年にこの改定版アルゴリズムを公表し、2018年の Quick Reference Guide で現行の3段階（①抗原抗体イムノアッセイ immunoassay イムノアッセイ（immunoassay） immunoassay（イムノアッセイ） →②HIV-1HIV-1（human immunodeficiency virus type 1）/HIV-2HIV-2（human immunodeficiency virus type 2）抗体分別イムノアッセイ immunoassay イムノアッセイ（immunoassay） immunoassay（イムノアッセイ） →③HIV-1 RNARNA（ribonucleic acid）核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査））へ改定した¹——ウエスタンブロット Western blot (WB) ウエスタンブロット（Western blot (WB)） Western blot (WB)（ウエスタンブロット） は感度・特異度で第4世代検査に劣り、現在は標準的な確認検査 confirmatory test 確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査） として使われない²。実際の検査室での導入前後比較でも、確定陽性率の上昇・急性感染例の追加同定・ターンアラウンドタイムの短縮が確認されている³。

• スクリーニング：第4世代HIV-1/2抗原抗体同時検査 antigen/antibody combination assay 抗原抗体同時検査（antigen/antibody combination assay） antigen/antibody combination assay（抗原抗体同時検査） （Ag/Ab combo）——HIV-1のp24抗原とHIV-1/HIV-2抗体を同時に検出する。抗体だけを検出する旧来のELISAよりウインドウ期 window period ウインドウ期（window period） window period（ウインドウ期） を短縮できる
• 反応性（陽性相当）となった検体は、HIV-1/2抗体鑑別検査 antibody differentiation assay抗体鑑別検査（antibody differentiation assay） antibody differentiation assay（抗体鑑別検査）（イムノクロマト法immunochromatographyイムノクロマト法（immunochromatography）immunochromatography（イムノクロマト法））へ回す
  • 抗体鑑別検査antibody differentiation assay 抗体鑑別検査（antibody differentiation assay）antibody differentiation assay（抗体鑑別検査） でHIV-1またはHIV-2陽性と判定できれば確定診断
  • 抗体鑑別検査antibody differentiation assay 抗体鑑別検査（antibody differentiation assay）antibody differentiation assay（抗体鑑別検査） が陰性または判定保留 equivocal 判定保留（equivocal） equivocal（判定保留） の場合は、HIV-1 RNA核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） （NAT）を追加し、急性感染（抗体成立前）を確認する

flowchart TD
  A["第4世代<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus type 1'>HIV-1</span>/2<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antigen/antibody combination assay'>抗原抗体同時検査</span>"] --> B{"反応性か"}
  B -->|"陰性"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='confirmatory test'>確認検査</span>不要<br>陰性と判定"]
  B -->|"反応性"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus type 1'>HIV-1</span>/2<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antibody differentiation assay'>抗体鑑別検査</span>"]
  D --> E{"陽性で型を鑑別できるか"}
  E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus type 1'>HIV-1</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus type 2'>HIV-2</span>として確定診断"]
  E -->|"いいえ（陰性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='equivocal'>判定保留</span>）"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus type 1'>HIV-1</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='ribonucleic acid'>RNA</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleic acid amplification test, NAAT'>核酸増幅検査</span>（NAT）"]
  G --> H["陽性：急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus type 1'>HIV-1</span>感染"]
  G --> I["陰性：抗原抗体検査の生物学的偽反応を考慮"]

⚠️ 抗原抗体同時検査antigen/antibody combination assay 抗原抗体同時検査（antigen/antibody combination assay）antigen/antibody combination assay（抗原抗体同時検査） も「感染直後」を完全には検出できない——いわゆるウインドウ期 window period ウインドウ期（window period） window period（ウインドウ期） の存在に注意する。 p24抗原の検出により旧来のELISA単独より早期に陽性化するが、感染から検出可能になるまでにはなおタイムラグがあり、この期間中は検査陰性でも実際には感染・感染性がある状態になりうる。曝露後の早期に陰性でも、リスク行動があれば期間を空けた再検査やNATの追加が必要になる。

HIV/AIDS関連の日和見感染

HIV感染はCD4陽性Tリンパ球 CD4-positive T lymphocyte CD4陽性Tリンパ球（CD4-positive T lymphocyte） CD4-positive T lymphocyte（CD4陽性Tリンパ球） を破壊して免疫機能 immune function 免疫機能（immune function） immune function（免疫機能） を低下させ、健常者では問題にならない病原体による感染症（日和見感染）や悪性腫瘍のリスクを高める。

💡 臨床では上記のリストをCD4数で層別化して覚えると実用的。 目安として、CD4 500/μL未満で口腔カンジダ症 oral candidiasis口腔カンジダ症（oral candidiasis） oral candidiasis（口腔カンジダ症）、200/μL未満でPneumocystis jirovecii肺炎やカンジダ食道炎 Candida esophagitisカンジダ食道炎（Candida esophagitis） Candida esophagitis（カンジダ食道炎）、100/μL未満でトキソプラズマ症toxoplasmosisトキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症）・クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）・クリプトスポリジウム症Cryptosporidiosisクリプトスポリジウム症（Cryptosporidiosis）Cryptosporidiosis（クリプトスポリジウム症）、50/μL未満でCMV網膜炎・播種性CMV感染のリスクが立ち上がる、という「数字が下がるほど守備範囲の広い病原体が出てくる」パターンで理解する。結核はCD4数によらずどの病期でも起こりうる点が例外的。

HIV/AIDS関連の悪性腫瘍

💡 確定診断後の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を変えた最大の要点はU=U（Undetectable = Untransmittable）である。 ARTでHIV-1 RNA量が検出限界 limit of detection 検出限界（limit of detection） limit of detection（検出限界） 未満に抑制された陽性者とのコンドーム condom コンドーム（condom） condom（コンドーム） なし性交渉による血清不一致カップル内伝播は、782カップル・1593カップル年の前向き追跡で0件だった⁴——治療そのものが強力な予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） になり、日和見感染のリスクも治療介入で本質的に下げられる。抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法）・曝露前予防pre-exposure prophylaxis (PrEP) 曝露前予防（pre-exposure prophylaxis (PrEP)）pre-exposure prophylaxis (PrEP)（曝露前予防） 投与（PrEPPrEP, pre-exposure prophylaxis）の詳細は3/32を参照。

まとめ

• HIVスクリーニングは第4世代抗原抗体同時検査 antigen/antibody combination assay 抗原抗体同時検査（antigen/antibody combination assay） antigen/antibody combination assay（抗原抗体同時検査） で行い、反応性ならHIV-1/2抗体鑑別検査 antibody differentiation assay 抗体鑑別検査（antibody differentiation assay） antibody differentiation assay（抗体鑑別検査） で確認する（ウエスタンブロットWestern blot (WB) ウエスタンブロット（Western blot (WB)）Western blot (WB)（ウエスタンブロット） は現在は使われない）。鑑別検査が陰性・判定保留equivocal 判定保留（equivocal）equivocal（判定保留） ならHIV-1 RNA核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） （NAT）を追加する。
• 抗原抗体同時検査antigen/antibody combination assay 抗原抗体同時検査（antigen/antibody combination assay）antigen/antibody combination assay（抗原抗体同時検査） でも感染直後のウインドウ期 window period ウインドウ期（window period） window period（ウインドウ期） は完全には検出できない可能性がある。
• HIV/AIDS関連の日和見感染は結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌） が最多で、CMV・カンジダ属・Cryptococcus neoformans・Toxoplasma gondii・Cryptosporidium属が続く。
• 日和見感染はおおむねCD4数の低下と連動して守備範囲が広がる（結核はCD4数によらず起こりうる例外）。
• HIV/AIDS関連の悪性腫瘍はHHV-8によるカポジ肉腫 Kaposi sarcoma カポジ肉腫（Kaposi sarcoma） Kaposi sarcoma（カポジ肉腫） とEBVEBV（Epstein-Barr virus）関連リンパ腫が代表的で、いずれもヘルペスウイルス科 Herpesviridae ヘルペスウイルス科（Herpesviridae） Herpesviridae（ヘルペスウイルス科） が関与する。
• HIVそのものの構造・複製環・CD4減少の機序は3/32を参照。