AIDSの神経学的合併症

🧠 全体像：HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染者の神経症状は、HIVそのもの、免疫不全に伴う日和見感染・腫瘍、免疫再構築immune reconstitution免疫再構築（immune reconstitution）immune reconstitution（免疫再構築）、薬剤毒性、一般的な神経疾患 neurological disorder 神経疾患（neurological disorder） neurological disorder（神経疾患） を分けて考える。診断の軸はCD4数、HIV RNARNA（ribonucleic acid）、抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） 歴、症候の時間経過 time course時間経過（time course） time course（時間経過）、造影MRI、髄液である。

障害機序

HIVは主に単球・マクロファージ系細胞を介して中枢神経へ侵入し、ミクログリアmicroglia ミクログリア（microglia）microglia（ミクログリア） 活性化と慢性炎症を生じる。加えて、細胞性免疫低下impaired cell-mediated immunity 細胞性免疫低下（impaired cell-mediated immunity）impaired cell-mediated immunity（細胞性免疫低下） で日和見感染とリンパ腫が増え、抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） 開始後には免疫再構築炎症症候群 immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) 免疫再構築炎症症候群（immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)） immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)（免疫再構築炎症症候群） が病変を顕在化・増悪させることがある。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>感染者の神経症状"] --> B["CD4・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='ribonucleic acid'>RNA</span>・ART歴を確認"]
  B --> C["造影MRIと髄液を症候に応じて実施"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct action'>直接作用</span>・HAND"]
  C --> E["日和見感染・腫瘍"]
  C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune reconstitution inflammatory syndrome'>IRIS</span>・薬剤毒性・一般<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological disorder'>神経疾患</span>"]
  D --> G["ART最適化と認知・機能支援"]
  E --> H["病原体または腫瘍に対する特異的治療"]
  F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cause-specific treatment'>原因別治療</span>"]

HIV関連神経認知障害

HIV関連神経認知障害 neurocognitive disorder 神経認知障害（neurocognitive disorder） neurocognitive disorder（神経認知障害） （HIV-associated neurocognitive disorders、HAND）は注意、情報処理速度processing speed情報処理速度（processing speed）processing speed（情報処理速度）、遂行機能executive function遂行機能（executive function）executive function（遂行機能）、学習・記憶、運動速度などを障害する。これらの認知障害 cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知障害） は当初「AIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）痴呆複合（AIDS dementia complex）」と一括して呼ばれていたが、米国国立衛生研究所 National Institutes of Health (NIH) 国立衛生研究所（National Institutes of Health (NIH)） National Institutes of Health (NIH)（国立衛生研究所） （NIH）が2007年に発表したFrascati分類 Frascati classification Frascati分類（Frascati classification） Frascati classification（Frascati分類） により、無症候性神経認知障害asymptomatic neurocognitive impairment無症候性神経認知障害（asymptomatic neurocognitive impairment）asymptomatic neurocognitive impairment（無症候性神経認知障害）・軽度神経認知障害mild neurocognitive disorder軽度神経認知障害（mild neurocognitive disorder）mild neurocognitive disorder（軽度神経認知障害）・HIV関連認知症の3段階に整理された¹。ただし無症候性カテゴリーの過剰診断が問題となるため、現在は正式な神経心理検査 neuropsychological testing神経心理検査（neuropsychological testing） neuropsychological testing（神経心理検査）、日常生活機能、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） を合わせて解釈する——2007年のFrascati基準 Frascati criteria Frascati基準（Frascati criteria） Frascati criteria（Frascati基準） は認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） が正常な人の20%超を障害ありと誤分類しうるとの指摘があり、International HIV-Cognition Working Groupは臨床的文脈 context 臨床的文脈（context） context（臨床的文脈） を重視する方向への改訂を提案している²。

💡 抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） （ART）普及後は重症型が減り、軽症型mild form 軽症型（mild form）mild form（軽症型） が主に残っている。 CASCADEコホートではHAND全体の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） がART普及前後で1000人年あたり6.49から0.66へ低下し、最重症のHIV関連認知症は現在では稀（残存例の内訳はおよそ無症候性神経認知障害 asymptomatic neurocognitive impairment 無症候性神経認知障害（asymptomatic neurocognitive impairment） asymptomatic neurocognitive impairment（無症候性神経認知障害） 33%・軽度神経認知障害mild neurocognitive disorder 軽度神経認知障害（mild neurocognitive disorder）mild neurocognitive disorder（軽度神経認知障害） 12%・HIV関連認知症2%）となった一方、軽症型mild form 軽症型（mild form）mild form（軽症型） はウイルス抑制下でも残存する¹³。

うつ病、睡眠障害、物質使用、薬剤、甲状腺・ビタミン異常、肝腎機能障害 renal impairment腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害）、梅毒、日和見感染を除外する。基本は有効なARTによるウイルス抑制であり、薬剤の中枢移行スコアだけを根拠にレジメンを変更しない。

重要な日和見感染・腫瘍

⚠️ クリプトコッカスCryptococcus クリプトコッカス（Cryptococcus）Cryptococcus（クリプトコッカス） 中枢神経感染では、IRISIRIS（immune reconstitution inflammatory syndrome）と死亡を減らすためART開始を通常4〜6週遅らせる——WHOWHO（World Health Organization） 2022年版ガイドラインは抗真菌薬治療開始時点を起点に4〜6週間の遅延を推奨する⁵。実際、診断後1〜2週での早期ART開始群は26週死亡率45%、診断後5週まで待つ後期ART開始群は30%で、早期開始群の死亡ハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） が1.73（95%信頼区間1.06〜2.82）と、早期のART開始がかえって不利であったランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） がある⁶。ほかの日和見感染と同じタイミングで機械的に開始しない——トキソプラズマ脳症 toxoplasma encephalitis トキソプラズマ脳症（toxoplasma encephalitis） toxoplasma encephalitis（トキソプラズマ脳症） の一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） はCD4数100/µL未満かつIgG陽性、ニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumonia ニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎） の一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） はCD4数200/µL未満が基準である⁷。トキソプラズマ症toxoplasmosis トキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症） は現在も先進国のHIV/AIDSにおける代表的な日和見感染であり、AIDS患者における巣状 focal 巣状（focal） focal（巣状） 脳病変の最多原因である⁴。

その他の神経合併症

• 遠位対称性多発ニューロパチーdistal symmetric polyneuropathy 遠位対称性多発ニューロパチー（distal symmetric polyneuropathy）distal symmetric polyneuropathy（遠位対称性多発ニューロパチー） ：灼熱痛 burning pain灼熱痛（burning pain） burning pain（灼熱痛）、しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、腱反射低下hyporeflexia腱反射低下（hyporeflexia）hyporeflexia（腱反射低下）
• HIV関連空胞性脊髄症 vacuolar myelopathy 空胞性脊髄症（vacuolar myelopathy） vacuolar myelopathy（空胞性脊髄症） ：痙性対麻痺 spastic paraplegia痙性対麻痺（spastic paraplegia） spastic paraplegia（痙性対麻痺）、後索障害、膀胱障害bladder dysfunction膀胱障害（bladder dysfunction）bladder dysfunction（膀胱障害）。治療可能な圧迫・感染・栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） を除外
• 脳卒中：通常の危険因子に加え、感染性血管炎infectious vasculitis感染性血管炎（infectious vasculitis）infectious vasculitis（感染性血管炎）、凝固異常、心疾患を評価
• けいれん：感染、腫瘍、代謝異常、薬物相互作用を検索
• 神経梅毒neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒） ：髄膜炎、脳神経障害cranial neuropathy脳神経障害（cranial neuropathy）cranial neuropathy（脳神経障害）、髄膜血管meningeal vessels 髄膜血管（meningeal vessels）meningeal vessels（髄膜血管） 型、認知障害cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害） など多彩
• 精神症状：HIV直接作用 direct action 直接作用（direct action） direct action（直接作用） だけに帰属せず、薬剤、感染、物質使用、心理社会的要因psychosocial factors 心理社会的要因（psychosocial factors）psychosocial factors（心理社会的要因） を評価

管理

ARTの開始・継続とアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） 支援が基盤である。日和見感染は病原体別に治療し、抗てんかん薬Antiepileptics 抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬） や向精神薬 psychotropic drug 向精神薬（psychotropic drug） psychotropic drug（向精神薬） はARTとの相互作用を確認する。認知リハビリcognitive rehabilitation 認知リハビリ（cognitive rehabilitation）cognitive rehabilitation（認知リハビリ） テーション、理学・作業療法occupational therapy作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法）、疼痛治療、精神心理支援を組み合わせる。

まとめ

• HIV関連神経症状はHIV直接作用 direct action直接作用（direct action） direct action（直接作用）、日和見感染・腫瘍、IRIS、薬剤・併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） に分ける。
• CD4、HIV RNA、ART歴、MRIMRI（magnetic resonance imaging）、髄液を統合し、画像だけで病因を決めない。
• 有効なARTが基盤だが、クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitis クリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎） などでは開始時期を個別化する。