性器疣贅（尖圭コンジローマ）

🧠 全体像：尖圭コンジローマ condyloma acuminatum 尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum） condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） は主に低リスク型 low-risk HPV 低リスク型（low-risk HPV） low-risk HPV（低リスク型） HPV 6・11による良性の肛門性器疣贅 anogenital wart 肛門性器疣贅（anogenital wart） anogenital wart（肛門性器疣贅） である。¹ 発癌に関わる高リスク型 high-risk HPV 高リスク型（high-risk HPV） high-risk HPV（高リスク型） HPVとは役割を分けて理解し、病変治療・他の性感染症評価・ワクチン予防を並行する。

病因と臨床像

ヒトパピローマウイルスは微小外傷 microtrauma 微小外傷（microtrauma） microtrauma（微小外傷） から基底細胞 basal cells 基底細胞（basal cells） basal cells（基底細胞） へ入り、上皮分化に伴って増殖する。感染から病変出現まで数週から数か月以上かかる。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

疣贅は外陰部 vulva外陰部（vulva） vulva（外陰部）、陰茎、陰嚢、会陰、肛囲に、柔らかい肌色・乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状）・カリフラワー状cauliflower-like (gross appearance, e.g. villous adenoma) カリフラワー状（cauliflower-like (gross appearance, e.g. villous adenoma)）cauliflower-like (gross appearance, e.g. villous adenoma)（カリフラワー状） 丘疹として現れる。大きさと形は、恥丘の小丘疹 small papule小丘疹（small papule） small papule（小丘疹）、ごく小さな丘疹、有茎性pedunculated 有茎性（pedunculated）pedunculated（有茎性） の丘疹、癒合した局面や腫瘤まで様々で、典型からはずれた局面もある。腟・子宮頸部・尿道・肛門管anal canal 肛門管（anal canal）anal canal（肛門管） 内に加えて口腔粘膜（授業は頬粘膜 buccal mucosa 頬粘膜（buccal mucosa） buccal mucosa（頬粘膜） の例を示す）にも生じ、免疫抑制では大型・多発・難治になりやすい。

型と自然経過

HPVには100を超える遺伝子型があり（授業は約170型と示す）、そのうち少なくとも40型が性器に感染する²。大半の感染は自己限定的 self-limiting 自己限定的（self-limiting） self-limiting（自己限定的） で、無症状のまま、気づかれずに終わる²。授業は、90%超で排除され、HPV陰性に戻り得ること、潜伏期は6〜12か月であること、ウイルスそのものに特異的な治療はないことを示す。

割合は米国CDCの記載である²。

⚠️ 授業資料との差：授業は、16・18型が子宮頸癌 cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer） cervical cancer（子宮頸癌） の80%を占めるとする。米国CDC 2021は66%で、授業の数値は採らない。授業は、HPVが世界の新規癌診断の約5%を占めるとも示す。国際がん研究機関の2018年の推計ではHPVに起因するがんは約69万例で、感染に起因するがん（約220万例）の約3割にあたるが、全がんに占める割合は抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） に無く、約5%は確認していない³。口腔性交oral sex 口腔性交（oral sex）oral sex（口腔性交） でも感染し得て、16・18型は中咽頭癌 oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer） oropharyngeal cancer（中咽頭癌） の大部分の原因でもある²。

診断

• 通常は臨床診断する。HPV検査は疣贅診断や治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） には用いない。⁴
• 色素沈着、硬結induration硬結（induration）induration（硬結）、固定、出血、潰瘍、診断不明、治療抵抗性、免疫抑制例では生検する。⁴
• 梅毒の扁平コンジローマ condyloma latum扁平コンジローマ（condyloma latum） condyloma latum（扁平コンジローマ）、伝染性軟属腫molluscum contagiosum伝染性軟属腫（molluscum contagiosum）molluscum contagiosum（伝染性軟属腫）、脂漏性角化症seborrheic keratosis脂漏性角化症（seborrheic keratosis）seborrheic keratosis（脂漏性角化症）、上皮内腫瘍を鑑別する。
• 他の性感染症リスクを評価し、適応に応じて検査する。

巨大尖圭コンジローマ（Buschke–Löwenstein腫瘍）

肛囲・外陰・陰茎などに、悪臭・出血・二次感染secondary infection 二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染） を伴うカリフラワー状 cauliflower-like (gross appearance, e.g. villous adenoma) カリフラワー状（cauliflower-like (gross appearance, e.g. villous adenoma)） cauliflower-like (gross appearance, e.g. villous adenoma)（カリフラワー状） の大きな腫瘤をつくるまれな型で、約90%にHPV 6・11が関与する。免疫不全などが危険因子になる。通常の尖圭コンジローマ condyloma acuminatum 尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum） condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） より悪性化しやすく、周囲の軟部組織へ浸潤し、再発が多い。治療には議論があるが、辺縁を確保した切除が標準とされ、イミキモドimiquimod イミキモド（imiquimod）imiquimod（イミキモド） などを併用することがある。総説は全体の死亡率を21%とするが、再発に伴う罹患との関連を指摘している。治療に反応しない例や長期経過の例では、疣状癌verrucous carcinoma 疣状癌（verrucous carcinoma）verrucous carcinoma（疣状癌） や有棘細胞癌 squamous cell carcinoma 有棘細胞癌（squamous cell carcinoma） squamous cell carcinoma（有棘細胞癌） の合併を疑って生検する。⁵

治療

治療は可視病変を除去するが、潜伏HPVを根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） するものではなく再発し得る。病変数、部位、妊娠、患者希望、費用により選択する。⁴

💡 上の外用薬の列挙は米国CDCの枠組みである。日本で使える外用薬はイミキモド imiquimod イミキモド（imiquimod） imiquimod（イミキモド） （ベセルナクリーム creamクリーム（cream） cream（クリーム））が中心で、ポドフィロトキシンpodophyllotoxin (podofilox) ポドフィロトキシン（podophyllotoxin (podofilox)）podophyllotoxin (podofilox)（ポドフィロトキシン） は国内未発売のため、国内の処方にそのまま当てはめない⁷。

⚠️ ポドフィロックスpodofiloxポドフィロックス（podofilox）podofilox（ポドフィロックス）、ポドフィリン、シネカテキンスsinecatechins シネカテキンス（sinecatechins）sinecatechins（シネカテキンス） は妊娠中に用いない。⁴ イミキモドimiquimod イミキモド（imiquimod）imiquimod（イミキモド） は、米国CDC 2021が「低リスクとみられるが、データが増えるまで避ける」とする一方、日本のベセルナクリーム cream クリーム（cream） cream（クリーム） 5%の電子添文は、妊婦または妊娠している可能性のある女性には治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ使用するとし、禁忌にはしていない。²⁸ 旧来のポドフィリン樹脂 podophyllin resin ポドフィリン樹脂（podophyllin resin） podophyllin resin（ポドフィリン樹脂） は毒性と投与誤差のため推奨されない。子宮頸部・尿道内・肛門内病変は専門診療とする。

切除・焼灼の成績

見えている病変をその場で取り除く外科的切除・電気焼灼electrocautery 電気焼灼（electrocautery）electrocautery（電気焼灼） （電気凝固electrocoagulation電気凝固（electrocoagulation）electrocoagulation（電気凝固））・CO2レーザーCO2 laser CO2レーザー（CO2 laser）CO2 laser（CO2レーザー） は、1回の処置で消える割合が高い。一方で潜伏HPVは残るため、再発は避けられない。

• 2012年の欧州指針は、無作為化試験の系統的レビューから、一次クリアランス率が100%近いのは外科的治療 endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療） だけで、新しい病変を含む再発はすべての治療後に起こり、その率は20〜30%以上のことも多いとまとめた。すべての治療で痒み・灼熱感・びらん・疼痛などの局所反応 local reaction 局所反応（local reaction） local reaction（局所反応） が伴う。⁹
• 無作為化試験37件のネットワークメタ解析 network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis） network meta-analysis（ネットワークメタ解析） では、治療終了時の完全消失はCO2レーザー CO2 laser CO2レーザー（CO2 laser） CO2 laser（CO2レーザー） が最も有効、再発を減らすのは外科的切除が最良と解析された。ただし再発を調べた試験は少なく、試験の質は低い。¹⁰

表は免疫不全のない成人を対象にした81試験・11,083人のネットワークメタ解析 network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis） network meta-analysis（ネットワークメタ解析） （短報）による。¹¹ 信頼区間confidence interval 信頼区間（confidence interval）confidence interval（信頼区間） は互いに大きく重なり、3つの優劣は確定していない。治療法は成績だけでなく、病変数・部位・麻酔の要否・費用・施設の設備で選ぶ。

⚠️ 授業は電気焼灼 electrocautery 電気焼灼（electrocautery） electrocautery（電気焼灼） とCO2レーザー CO2 laser CO2レーザー（CO2 laser） CO2 laser（CO2レーザー） の成績を数値で示すが（皮膚外科と物理的破壊療法に授業の値として載せた）、その原典の数値は確認できていない。上の指針の趣旨（一次クリアランスは100%近く、再発は20〜30%前後）とは矛盾しない。2019年版 IUSTI-Europe の本文は未取得で、授業の数値が現行版に残るかは未確認である。機器の原理と手順、レーザー使用時の防護は上の皮膚外科のノートにある。

予防と検診

• HPVワクチンは新規感染を予防するが、既存疣贅を治療しない。⁶
• 米国ACIPでは通常接種は11〜12歳で、9歳から開始できる。未接種・未完了者は26歳まで接種する。¹²
• 米国ACIPでは27〜45歳は一律接種ではなく、今後の新規曝露可能性などを踏まえた共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） とする。¹²
• 子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）検診は年齢・検査法・既往に応じた地域の推奨間隔で行い、性的活動者全員へ毎年Pap検査を一律に行うものではない。
• ワクチンは、性器疣贅genital warts性器疣贅（genital warts）genital warts（性器疣贅）、異常な細胞診やHPV検査、前がん病変の既往に関係なく接種できる²。授業が示す「既接種や既感染は禁忌でない」「接種前のHPV検査は不要」は、これと一致する。
• 肛門の検診：HIV感染者は肛門癌の頻度が高い。肛門細胞診によるルーチンの検診は、米国CDC 2021ではデータが不十分で推奨されず、HIV感染者と肛門受容性交の既往のあるMSMでは年1回の直腸指診 digital rectal examination, DRE 直腸指診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸指診） が有用かもしれない、とされた²。その後、35歳以上のHIV陽性者で、生検で確認した肛門の高度扁平上皮内病変 high-grade squamous intraepithelial lesion 高度扁平上皮内病変（high-grade squamous intraepithelial lesion） high-grade squamous intraepithelial lesion（高度扁平上皮内病変） を治療すると、積極的経過観察active surveillance 積極的経過観察（active surveillance）active surveillance（積極的経過観察） より肛門癌への進行が57%低かった¹³。

⚠️ 授業資料との差：授業は、ワクチンを「性別・年齢を問わず勧める」（ハンガリーでの運用）、HIV感染者の肛門のスクリーニングを「明確に行う」とする。ワクチンの対象年齢は上の米国ACIPの区分（26歳までと27〜45歳の共同意思決定 shared decision-making共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定））に従う。肛門の検診は、2021年の米国指針ではルーチンの細胞診が推奨されておらず、その後の試験で治療の利益が示されて、指針が更新される途上にある。国内の最新の指針で確認する。

まとめ

• 尖圭コンジローマcondyloma acuminatum 尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） の大部分は低リスク型 low-risk HPV 低リスク型（low-risk HPV） low-risk HPV（低リスク型） HPV 6・11による。
• 高リスク型high-risk HPV 高リスク型（high-risk HPV）high-risk HPV（高リスク型） HPVは発癌に関与するが、疣贅の原因型とは分けて考える。
• 治療は外用、凍結、切除、酸処置から病変部位と患者条件に応じて選ぶ。
• ワクチンは26歳までのキャッチアップが基本で、27〜45歳は共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） とする。