皮膚外科と物理的破壊療法

🧠 全体像：皮膚外科は「安全に腫瘍を取り切る」「機能を守る」「きれいな瘢痕に仕上げる」「合併症を減らす」の4つを同時に満たす手技の集合である。病理検体が残らない破壊療法（凍結・電気焼灼electrocautery電気焼灼（electrocautery）electrocautery（電気焼灼）・CO2レーザーCO2 laserCO2レーザー（CO2 laser）CO2 laser（CO2レーザー））は良性・低リスクの表在病変向け、悪性が疑われる病変は切除して病理で確認する。切除後に創縁 wound edge 創縁（wound edge） wound edge（創縁） が寄らなければ皮弁flap皮弁（flap）flap（皮弁）・植皮skin grafting植皮（skin grafting）skin grafting（植皮）、境界不明瞭な高リスク腫瘍はMohs手術Mohs micrographic surgeryMohs手術（Mohs micrographic surgery）Mohs micrographic surgery（Mohs手術）で辺縁を全周確認する。

皮膚外科の4つの目的

手技の全体像と選び方

flowchart TD
  A["処置したい皮膚病変"] --> B["悪性の疑い・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathological diagnosis'>病理診断</span>が必要か"]
  B --> C["必要：破壊療法は避ける<br>生検または切除で病理へ"]
  B --> D["不要：良性・前癌・低リスクの表在病変"]
  D --> E["凍結・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrocautery'>電気焼灼</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CO2 laser'>CO2レーザー</span>・シェーブ"]
  C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fusiform'>紡錘形</span>切除（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='safety margin'>安全域</span>つき）"]
  C --> G["高リスク・境界不明瞭なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mohs micrographic surgery'>Mohs手術</span>"]
  F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wound edge'>創縁</span>が寄るか"]
  H --> I["寄る：縫合"]
  H --> J["寄らない：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flap'>皮弁</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin grafting'>植皮</span>"]

物理的破壊療法

3種に共通する弱点は、病理で確認できないことと、熱や冷却による色素沈着・脱失loss (of neurological function)脱失（loss (of neurological function)）loss (of neurological function)（脱失）・瘢痕が残りうることである。診断が不確実な病変、悪性が疑われる病変、色素性病変pigmented lesion 色素性病変（pigmented lesion）pigmented lesion（色素性病変） には向かない。尖圭コンジローマcondyloma acuminatum 尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） の治療成績は性器疣贅genital warts性器疣贅（genital warts）genital warts（性器疣贅）、疣贅の治療はHPV関連疾患と治療、日光角化症actinic keratosis, AK 日光角化症（actinic keratosis, AK）actinic keratosis, AK（日光角化症） は表皮前癌病変 precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変）を参照する。

凍結療法

冷却剤は、高圧で液化 liquefaction 液化（liquefaction） liquefaction（液化） した気体が皮膚で蒸発 evaporation 蒸発（evaporation） evaporation（蒸発） する際に周囲の熱を奪うことで凍結を起こす。

組織が壊れるしくみは次の4つの効果が重なって起こる¹。

1. 局所が−25〜−50℃に達する（液体窒素liquid nitrogen 液体窒素（liquid nitrogen）liquid nitrogen（液体窒素） では30秒以内に届きうる）
2. 微小循環が止まり、微小血栓microthrombi 微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓） ができる（血管のうっ滞）
3. 細胞傷害：氷晶の形成、浸透圧の変化による脱水、細胞膜の損傷、蛋白の変性
4. 局所の炎症反応

💡 急速に凍らせてゆっくり解凍し、凍結融解freeze-thaw 凍結融解（freeze-thaw）freeze-thaw（凍結融解） を繰り返すほど傷害が強い。 病変を越えて広がる氷球（ハロー）の幅は、良性1〜2 mm、前癌2〜3 mm、悪性4〜5 mmを目安とする¹。授業が示す温度帯は、氷球の中心（−196℃のプローブ直下）から外へ向かって約−50℃・−25℃・0℃の同心円で、氷球の外縁は約0℃にすぎない。細胞が壊れる−25〜−50℃の層はそれより内側にあるため、見えている氷の縁がそのまま壊死の縁ではない。

スプレーの目安は、約1〜2 cm離して（授業は約1 cm）10〜15秒（疣贅は最長30秒）吹き付け、1〜2 mmのハローをつくる。凍結融解freeze-thaw 凍結融解（freeze-thaw）freeze-thaw（凍結融解） は1〜3回、完全に融解してから次を行う（通常1〜2分）。反復は授業では7〜14日ごと・約2〜6サイクルとし、疣贅では2・3・4週間隔で治癒率に差がないとされる¹。凍結時間を30秒未満にとどめると瘢痕・脱毛・色素脱失hypopigmentation色素脱失（hypopigmentation）hypopigmentation（色素脱失）・知覚異常paresthesia 知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常） が減る。

⚠️ 禁忌は、境界が不明瞭な腫瘍・病理診断pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断） が必要な病変・高リスクのBCC/SCC・過去の局所反応 local reaction 局所反応（local reaction） local reaction（局所反応） や過敏である。相対禁忌relative contraindication 相対禁忌（relative contraindication）relative contraindication（相対禁忌） は、クリオグロブリン血症cryoglobulinemiaクリオグロブリン血症（cryoglobulinemia）cryoglobulinemia（クリオグロブリン血症）・Raynaud病・免疫抑制など¹。

電気焼灼

高周波high frequency 高周波（high frequency）high frequency（高周波） 電流が組織を流れ、組織の電気抵抗で熱に変わることを利用して、凝固・蒸散・切開を行う。組織効果を決めるのは、熱が発生する深さと速さだけである²。

作動モードは凝固／切開＋凝固／切開から選び、先端はループ・針・球状spherical 球状（spherical）spherical（球状） などを使い分ける。局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）で行う。授業は、尖圭コンジローマcondyloma acuminatum 尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） で1〜6回（通常1回）・治療間隔は最低2週間・治癒に1〜6週間とする。

⚠️ 授業資料との差：授業は直後の成功率を94〜100%、3か月後の再発を22%とし、2012年の欧州ガイドラインを出典とする。現行の欧州の指針は2019年版（IUSTI-Europe。2020年刊。2011年版の改訂）で、授業の数値が現行版に残っているかは確認できていない（授業の数値は原典未確認、2019年版の本文は未取得）。無作為化試験のネットワークメタ解析 network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis） network meta-analysis（ネットワークメタ解析） による現行の比較（外科的切除・電気凝固electrocoagulation電気凝固（electrocoagulation）electrocoagulation（電気凝固）・CO2レーザーCO2 laserCO2レーザー（CO2 laser）CO2 laser（CO2レーザー））は、性器疣贅genital warts性器疣贅（genital warts）genital warts（性器疣贅）の「切除・焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） の成績」にある。

CO2レーザー

CO2レーザーCO2 laser CO2レーザー（CO2 laser）CO2 laser（CO2レーザー） （遠赤外光）は水に強く吸収され、表皮の水分を瞬時に蒸散させる（レーザーの種類はLaserの種類を参照）。尖圭コンジローマcondyloma acuminatum 尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） への応用は1980年の報告に始まり、以後多数の報告がある。Nd:YAGレーザーも使える。

• 作動はパルス（マイクロ秒〜ナノ秒の短いパルス）か連続波continuous wave連続波（continuous wave）continuous wave（連続波）。出力は1〜10 Wを基本に、パルス間隔とパルス幅 pulse width パルス幅（pulse width） pulse width（パルス幅） を調整する
• 目的は表皮の破壊のみ。熱損傷thermal injury 熱損傷（thermal injury）thermal injury（熱損傷） が深いと色素沈着・脱失loss (of neurological function) 脱失（loss (of neurological function)）loss (of neurological function)（脱失） の危険が増す
• 煙に注意：HPV病変の治療で生じる煙にはHPVのDNAが含まれ、職員の上気道を汚染しうる。感染性があるかは不明だが、感染性の可能性があるものとして扱い、局所排気・室内換気と、適合試験をしたN95以上のマスク（授業ではFFP2/3も）を用いる³

授業はCO2レーザー CO2 laser CO2レーザー（CO2 laser） CO2 laser（CO2レーザー） の再発を2〜22%とするが、根拠は1984年の前向き研究で古い（原典は未確認）。現行の比較は性器疣贅genital warts性器疣贅（genital warts）genital warts（性器疣贅）の「切除・焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） の成績」にあり、ここでは再発2〜22%を授業の値として扱う。

合併症と方法の選び方

通常は無症状で治癒するが、色素・組織量・硬さ・機能に差が出ることがあり、病変の大きさと部位、皮膚タイプ、術式による。

⭐ どの方法も、他より安全に治癒するとは言えない。 それぞれの利点と欠点を踏まえ、病変・部位・患者・施設の条件で選ぶ。

切除の手技

シェーブ切除とパンチ

黒色腫が疑われる病変の生検は皮膚悪性黒色腫cutaneous melanoma皮膚悪性黒色腫（cutaneous melanoma）cutaneous melanoma（皮膚悪性黒色腫）（全層の切除生検 excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検） を原則とする）に従う。

紡錘形切除

全摘出切除のうち最も好まれる手技で、病変と安全域 safety margin 安全域（safety margin） safety margin（安全域） を含む紡錘形 fusiform 紡錘形（fusiform） fusiform（紡錘形） （楕円）に切除する。

• 長軸：短軸＝3：1（2.5：1）、先端の角度30°。比が小さすぎると端に「ドッグイヤー」ができて縫合線が長くなる
• 切開線は皺線skin crease (wrinkle line)皺線（skin crease (wrinkle line)）skin crease (wrinkle line)（皺線）・緩和皮膚張力線に沿わせる。張力の弱い方向に傷が閉じ、瘢痕が目立ちにくい。授業の「皮膚割線skin cleavage lines 皮膚割線（skin cleavage lines）skin cleavage lines（皮膚割線） （Langer線）に平行に」は、下の節のとおりLanger線が最大張力の線とされるため、そのまま覚えない
• メスscalpel メス（scalpel）scalpel（メス） は鉛lead 鉛（lead）lead（鉛） 筆持ち（皮膚外科の標準）。長い直線切開ではヴァイオリン弓持ちもまれに使う。皮膚に直角に刃を立て、できるだけ1本の明瞭な切開線で、皮下組織に達する深さまで切る
• 創縁wound edge 創縁（wound edge）wound edge（創縁） の剥離：周囲を皮下組織の層で、鈍的または鋭的（はさみ・メスscalpelメス（scalpel）scalpel（メス））に剥がして張力を減らす
• 切除範囲（安全域safety margin安全域（safety margin）safety margin（安全域））は疾患別。現行の目安は基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）・皮膚有棘細胞癌cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC皮膚有棘細胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC）cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC（皮膚有棘細胞癌）・皮膚悪性黒色腫cutaneous melanoma皮膚悪性黒色腫（cutaneous melanoma）cutaneous melanoma（皮膚悪性黒色腫）の各ノートを正本とする。良性病変は病変をそのまま取る

⚠️ 授業資料との差（安全域safety margin安全域（safety margin）safety margin（安全域））：授業の皮膚外科の資料は、悪性黒色腫10〜20 mm・有棘細胞癌squamous cell carcinoma 有棘細胞癌（squamous cell carcinoma）squamous cell carcinoma（有棘細胞癌） 5 mm・ケラトアカントーマkeratoacanthoma ケラトアカントーマ（keratoacanthoma）keratoacanthoma（ケラトアカントーマ） 5 mm・基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） 3 mmとし、皮膚癌skin cancer 皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌） の資料は基底細胞癌 basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC） basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） 3〜5 mm・有棘細胞癌squamous cell carcinoma 有棘細胞癌（squamous cell carcinoma）squamous cell carcinoma（有棘細胞癌） 5〜10 mm・悪性黒色腫5〜20 mmとして互いに一致しない。国や版によっても推奨は異なり、現行の数値は各疾患のノートの記載に従う。

皮膚割線の呼び名

⚠️ 授業資料との差：授業はLanger線を「最小張力の方向で、瘢痕をこれと平行に計画する」と説明する。文献ではLanger線は最大張力に対応する静的な線、Kraissl線と緩和皮膚張力線は皺・緩和張力に対応する線とされ、Langer自身は切除線として使う意図がなかったかもしれないとも指摘される⁴⁵。実際の切開線は、皺線skin crease (wrinkle line)皺線（skin crease (wrinkle line)）skin crease (wrinkle line)（皺線）・緩和皮膚張力線に合わせると覚える。

局所麻酔の実際

• アドレナリン添加リドカイン lidocaineリドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン）は上限が高い（1回7 mg/kg、総量500 mg）。濃度を薄めて（1：3〜1：5）使っても効果は同じとされる
• 指根部のブロック（Oberst法）は指全体が麻酔される。授業は「アドレナリン無添加のリドカイン lidocaine リドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン） のみ」とするが、アドレナリン添加を指に使ってはいけないという古典的禁忌は現在は支持されていない（高リスク患者では慎重に）。詳しくは局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）
• 真のリドカイン lidocaine リドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン） アレルギーはまれで、訴えの多くはアドレナリンによる動悸 palpitations 動悸（palpitations） palpitations（動悸） などの心血管系 cardiovascular 心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系） の反応である。除外できないときは、別の薬剤への変更や皮膚テスト skin tests 皮膚テスト（skin tests） skin tests（皮膚テスト） を考える（授業はリスクが低ければアルチカイン articaineアルチカイン（articaine） articaine（アルチカイン）、高ければロピバカイン ropivacaine ロピバカイン（ropivacaine） ropivacaine（ロピバカイン） を例示。薬剤選択は個別評価が前提）

⚠️ 授業資料との差：授業はアドレナリン無添加リドカイン lidocaine リドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン） の上限を2 mg/kgとするが、米国の添付文書は無添加で4.5 mg/kg（総量300 mg）と定める⁶。添加ありの7 mg/kg・500 mgは一致する。局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） の上限は局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）を正本とする。区域麻酔regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔） は麻酔科学VI：区域麻酔 regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia） regional anesthesia（区域麻酔）。

創閉鎖の選び方

flowchart TD
  A["切除後の欠損"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wound edge'>創縁</span>にかかる張力は"]
  B --> C["ほとんどない"]
  B --> D["少しある"]
  B --> E["大きい・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wound edge'>創縁</span>が寄らない"]
  C --> F["縫合しない方法：テープ・皮膚接着剤"]
  D --> G["縫合"]
  E --> H["局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flap'>皮弁</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin grafting'>植皮</span>"]

縫合しない方法には、皮膚接合テープ（眉eyebrow 眉（eyebrow）eyebrow（眉） の裂創 lacerated wound (vulnus lacerum) 裂創（lacerated wound (vulnus lacerum)） lacerated wound (vulnus lacerum)（裂創） や浅い創）と皮膚接着剤（シアノアクリレートcyanoacrylateシアノアクリレート（cyanoacrylate）cyanoacrylate（シアノアクリレート））がある。

糸と器具

• 皮膚表面の縫合は非吸収non-absorbable 非吸収（non-absorbable）non-absorbable（非吸収） 糸（ポリプロピレンpolypropylene ポリプロピレン（polypropylene）polypropylene（ポリプロピレン） など）が多い。背や下肢など張力の強い部位では、深部を吸収糸 absorbable suture吸収糸（absorbable suture） absorbable suture（吸収糸）（ポリグラクチンpolyglactin ポリグラクチン（polyglactin）polyglactin（ポリグラクチン） など）で寄せ、表面を非吸収 non-absorbable 非吸収（non-absorbable） non-absorbable（非吸収） 糸で縫う
• 顔面の創では、吸収糸absorbable suture 吸収糸（absorbable suture）absorbable suture（吸収糸） と非吸収 non-absorbable 非吸収（non-absorbable） non-absorbable（非吸収） 糸で感染・整容・離開separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)）separation (dehiscence)（離開）・瘢痕に有意な差はなく、吸収糸absorbable suture 吸収糸（absorbable suture）absorbable suture（吸収糸） も選択肢になる⁷
• 持針器needle holder持針器（needle holder）needle holder（持針器）は先端に超硬チップをもつもの（Mathieuなど）も使う。鑷子は組織を傷めにくい有鉤が望ましく、解剖学的鑷子は組織を傷める。有鉤の鑷子には、頑丈な通常型と、より精密に扱えるAdson型がある（授業）。はさみは2本用意し、剥離用（授業はMayoはさみ）と糸切り用を分ける（糸を切ると刃が鈍る）

縫合法

⚠️ 授業資料との差：授業は連続縫合 continuous suture 連続縫合（continuous suture） continuous suture（連続縫合） を「弱い」とするが、非産科手術と外傷創 traumatic wound 外傷創（traumatic wound） traumatic wound（外傷創） の無作為化試験10件のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、離開separation (dehiscence) 離開（separation (dehiscence)）separation (dehiscence)（離開） （5試験のデータ）は連続縫合 continuous suture 連続縫合（continuous suture） continuous suture（連続縫合） が結節縫合 interrupted suture 結節縫合（interrupted suture） interrupted suture（結節縫合） より少なく、感染に差はなかった⁸。強度は縫合法ごとの特性（糸が1か所で切れると全体が緩む）に加え、部位と張力で選ぶ。

縫合の習熟には練習が要る。授業はスポンジ、縫合練習キット、豚足の写真を示し、結びで単純な動作を繰り返すこと、質のよい器具を使うことを挙げる。

局所皮弁と植皮

局所皮弁

⚠️ 局所皮弁 flap 皮弁（flap） flap（皮弁） は他の単純な方法で閉鎖できない場合だけ用いる。「できるだけ単純に」が合言葉である。皮弁flap 皮弁（flap）flap（皮弁） 壊死や皮弁 flap 皮弁（flap） flap（皮弁） の下の出血の危険があり、Mohs手術Mohs micrographic surgery Mohs手術（Mohs micrographic surgery）Mohs micrographic surgery（Mohs手術） 後の欠損にしばしば必要になる（術中病理で切除範囲を広げられるため）。

授業は、ほかに回転皮弁 flap皮弁（flap） flap（皮弁）・二葉皮弁 flap皮弁（flap） flap（皮弁）・O-A形成・A-T形成・Y-V形成Y-V plastyY-V形成（Y-V plasty）Y-V plasty（Y-V形成）・South-to-West形成・Mercedes型皮弁 flap 皮弁（flap） flap（皮弁） を挙げる。

植皮

移植片graft 移植片（graft）graft（移植片） の固定には陰圧閉鎖療法negative pressure wound therapy, NPWT陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT）negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法）を用いる。創傷管理は創感染の症状と治療、熱傷の植皮 skin grafting 植皮（skin grafting） skin grafting（植皮） は熱傷の面積評価・熱傷病・初期治療を参照。

Mohs顕微鏡手術

腫瘍には、肉眼的な範囲の外へ細い突起（「根」）を伸ばすものがある。通常の広範切除では標本を食パンのように薄切 sectioning 薄切（sectioning） sectioning（薄切） りにして調べるため、辺縁の約1%しか検査できず、根を見逃すことがある。Mohs手術Mohs micrographic surgery Mohs手術（Mohs micrographic surgery）Mohs micrographic surgery（Mohs手術） は、辺縁と深部の100%を顕微鏡で確認しながら、必要な部位だけを追加切除する⁹。

flowchart TD
  A["肉眼的な腫瘍の周囲1〜2 mmで<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='scalpel'>メス</span>を45度に傾けて切除"] --> B["辺縁を同一平面に伸ばして凍結"]
  B --> C["水平断の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='frozen section'>凍結切片</span>で<br>外側辺縁と深部辺縁を100%検査"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residual tumor'>残存腫瘍</span>の部位を地図に記録"]
  D --> E["その部位だけを追加切除"]
  E --> C
  D --> F["腫瘍が残っていない：切除終了"]
  F --> G["同日に再建（必要なら他科へ）"]

• Mohs外科医が外科医と病理医を兼ね、手術創surgical wound 手術創（surgical wound）surgical wound（手術創） とMohs地図を正確に対応させる
• 適応は、高リスクのBCC・高リスクの皮膚SCC、まれな非黒色腫皮膚癌 non-melanoma skin cancer非黒色腫皮膚癌（non-melanoma skin cancer） non-melanoma skin cancer（非黒色腫皮膚癌）、顔面などの高リスク部位の上皮内黒色腫。低リスクBCCは標準切除 standard excision標準切除（standard excision） standard excision（標準切除）、境界不明瞭な高リスクはMohsが基本
• 高リスク部位は、顔の中心・眼瞼・眉eyebrow眉（eyebrow）eyebrow（眉）・眼窩周囲periorbital眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲）・鼻・口唇・オトガイchin (mentum)オトガイ（chin (mentum)）chin (mentum)（オトガイ）・下顎・耳前後・側頭部temporal region側頭部（temporal region）temporal region（側頭部）・耳・外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）・手・足で、これらの部位は腫瘍の大きさに関係なく高リスクとされる。頬・額・頭皮・頸・下腿前面は中等度、体幹と四肢（手足・爪・下腿前面・足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） を除く）は低リスクの部位である⁹
• ⚠️ 術中迅速診断intraoperative frozen section 術中迅速診断（intraoperative frozen section）intraoperative frozen section（術中迅速診断） を併用した広範切除はMohs手術 Mohs micrographic surgery Mohs手術（Mohs micrographic surgery） Mohs micrographic surgery（Mohs手術） とは別物で、辺縁の検査は通常の食パン切りと同じため、腫瘍の取り残しを見逃しうる

⚠️ 日本の実情：Mohs手術 Mohs micrographic surgery Mohs手術（Mohs micrographic surgery） Mohs micrographic surgery（Mohs手術） は欧米で広く行われるが、日本では保険適用がない（アジアではシンガポール、韓国、台湾、中国で行われている）¹⁰。日本で一般的なのは、切除マージンsurgical margin 切除マージン（surgical margin）surgical margin（切除マージン） を決めてメス scalpel メス（scalpel） scalpel（メス） で切除する外科的切除で、術中迅速診断intraoperative frozen section 術中迅速診断（intraoperative frozen section）intraoperative frozen section（術中迅速診断） を併用したり、永久標本で断端を確認してから再建する二期的手術 two-stage procedure 二期的手術（two-stage procedure） two-stage procedure（二期的手術） を行ったりする。上の適応は欧米の記述であり、日本の標準としてそのまま覚えない。マージンmargin マージン（margin）margin（マージン） の国別の推奨は基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）に譲る。

疾患ごとの位置づけは基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）・皮膚有棘細胞癌cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC皮膚有棘細胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC）cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC（皮膚有棘細胞癌）・皮膚上皮内悪性腫瘍cutaneous intraepithelial neoplasia皮膚上皮内悪性腫瘍（cutaneous intraepithelial neoplasia）cutaneous intraepithelial neoplasia（皮膚上皮内悪性腫瘍）を参照する。

まとめ

• 皮膚外科の目的は、安全性・機能・整容・合併症の回避の4つ
• 凍結・電気焼灼electrocautery電気焼灼（electrocautery）electrocautery（電気焼灼）・CO2レーザーCO2 laser CO2レーザー（CO2 laser）CO2 laser（CO2レーザー） は病理検体が残らず、色素異常pigmentary abnormality (dyspigmentation) 色素異常（pigmentary abnormality (dyspigmentation)）pigmentary abnormality (dyspigmentation)（色素異常） や瘢痕が起こりうる。どの方法も他より安全に治癒するとは言えない
• 凍結は−25〜−50℃・凍結融解freeze-thaw 凍結融解（freeze-thaw）freeze-thaw（凍結融解） の反復、電気焼灼electrocautery 電気焼灼（electrocautery）electrocautery（電気焼灼） は組織抵抗 tissue resistance 組織抵抗（tissue resistance） tissue resistance（組織抵抗） による熱、CO2レーザーCO2 laser CO2レーザー（CO2 laser）CO2 laser（CO2レーザー） は表皮の蒸散、レーザーの煙はHPVを含みうるので防護する
• 紡錘形fusiform 紡錘形（fusiform）fusiform（紡錘形） 切除は長軸：短軸3：1・先端30°、切開線は皺線 skin crease (wrinkle line)皺線（skin crease (wrinkle line)） skin crease (wrinkle line)（皺線）・緩和皮膚張力線に沿わせる
• 縫合は部位と張力で選び、張力が強ければ垂直マットレスや深部縫合。寄らなければ皮弁 flap皮弁（flap） flap（皮弁）・植皮skin grafting植皮（skin grafting）skin grafting（植皮）
• 境界不明瞭な高リスク皮膚癌 skin cancer 皮膚癌（skin cancer） skin cancer（皮膚癌） はMohs手術 Mohs micrographic surgery Mohs手術（Mohs micrographic surgery） Mohs micrographic surgery（Mohs手術） で辺縁の100%を確認する