熱傷の面積評価・熱傷病・初期治療

🧠 全体像：熱傷は「皮膚の傷」ではなく、広い熱傷では全身の病気になる。局所では、凝固した中心の周りに血流の落ちた領域があり、初期蘇生initial resuscitation 初期蘇生（initial resuscitation）initial resuscitation（初期蘇生） が不十分だとそこが壊死へ進む。全身では、血管透過性vascular permeability 血管透過性（vascular permeability）vascular permeability（血管透過性） の亢進による浮腫とショック、続く代謝亢進と免疫低下の経過をたどる。初期治療は、冷却・気道と呼吸の管理・輸液を、広さと深さの評価に基づいて組み立てる。

局所の病態

熱傷は、直接の炎、熱い液体、固体solid 固体（solid）solid（固体） の表面との接触で生じ、体表または深部の組織を傷つける。損傷部は3つの領域に分かれる。

💡 うっ滞域が救えるかどうかは初期蘇生 initial resuscitation 初期蘇生（initial resuscitation） initial resuscitation（初期蘇生） で決まる。受傷直後の冷却と適切な輸液が、熱傷の深さと広がりを左右する。

深度（1度から4度）の分類と判定、重症度の基準は創傷の分類と創傷治癒を正本とする。従来の4段階（I〜IV度）では、治癒までの目安をI度で5〜7日、II度で10〜21日（手術でさらに短縮）、III度で21日（手術で7〜10日）とする。

面積の評価

全身への影響（ショックの程度や輸液量）は主に面積で決まるため、熱傷の危険性の評価では深さより面積が重要な場面が多い。面積は次の方法で見積もる。

日本の熱傷診療ガイドライン（日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会 2023）は、面積の推定に9の法則 rule of nines9の法則（rule of nines） rule of nines（9の法則）、5の法則、Lund & Browderの法則が有用で、局所には手掌法 rule of palms 手掌法（rule of palms） rule of palms（手掌法） を用いるとする。¹ 割合は図で示され、乳児の頭部や下肢の値は、方法や出典によって上の9の法則 rule of nines 9の法則（rule of nines） rule of nines（9の法則） の値と数%異なることがある。

⚠️ 授業資料との差：法医学 forensic medicine 法医学（forensic medicine） forensic medicine（法医学） の授業資料は年齢別の体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積） として、頭部21・19・15%、体幹前面16%、上肢9.5%、下肢14・15・17%を示すが、年齢区分と出所が確認できていない。乳児の頭部18%・片脚14%（上の9の法則 rule of nines9の法則（rule of nines） rule of nines（9の法則））と食い違うが、出所の確認できない値なので採用せず、上の値を維持する。

予後

熱傷の予後は、年齢・熱傷面積・吸入損傷inhalation injury 吸入損傷（inhalation injury）inhalation injury（吸入損傷） の3つで見積もる。

地域の熱傷センター burn center 熱傷センター（burn center） burn center（熱傷センター） の11,109例（1982〜2008年）では、2000〜2008年に古典的なBauxスコアで死亡率が50%となる値は約110（109.6）、予測死亡率が100%となる値は160だった。死亡率が50%となる熱傷面積は年齢とともに小さくなり、0〜14歳でほぼ100%、15〜44歳で約76%、45〜64歳で約59%、65歳超で約31%だった。⁴ 乳幼児は青年・壮年より予後が悪く、高齢になるほど急速に悪い。授業の年齢別の生存曲線 survival curve 生存曲線（survival curve） survival curve（生存曲線） （7つの年齢群）では、生存率survival 生存率（survival）survival（生存率） 50%となる熱傷面積は21〜40歳と3〜20歳で最も大きく（65%前後）、次いで41〜50歳、0〜2歳（5割弱）、51〜60歳、61〜70歳、71歳以上（25%前後）の順に小さくなる（図からの概数）が、この曲線は古く、近年の成績はより良好である。

⚠️ Baux系のスコアは目安であり、数字だけで治療を断念する根拠にしない。

熱傷病の経過

flowchart TD
    A["広範な熱傷"] --> B["ショック期：約2日<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary permeability'>毛細血管透過性</span>の亢進でタンパク質が漏れ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial edema'>間質浮腫</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood viscosity'>血液粘度</span>の上昇→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microembolism'>微小塞栓</span>と臓器低酸素"]
    C --> D["未治療なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic inflammatory response syndrome, SIRS'>全身性炎症反応症候群</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple organ failure (MOF)'>多臓器不全</span>"]
    B --> E["熱傷病期：2〜28日<br>代謝亢進・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperthermia'>高体温</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxygen demand'>酸素需要</span>の増加・高動態循環・タンパク<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased catabolism'>異化亢進</span>"]
    E --> F["著明な体重減少"]
    E --> G["免疫グロブリンとリンパ球の低下、顆粒球の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemotaxis'>走化性</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microbicidal activity'>殺菌能</span>の低下→敗血症毒性状態"]
    E --> H["修復期：4週間以降<br>表層の上皮欠損と深部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue loss'>組織欠損</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulation'>肉芽</span>化"]

初期対応

現場の対応

1. 自分の安全を最優先で確保する。衣服が燃えているときは火を止める（止まる・覆う・倒れる・転がる）。
2. 流水で20分間冷却する。疼痛と浮腫を減らし、熱傷の深さを抑える。受傷3時間以内の流水20分間の冷却は、植皮skin grafting 植皮（skin grafting）skin grafting（植皮） や手術介入を要するオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） を下げた。⁵
3. 氷水（8℃未満）は組織壊死 tissue necrosis 組織壊死（tissue necrosis） tissue necrosis（組織壊死） を増やすので使わない。低体温は熱傷患者の死亡と独立して関連するため、体温を繰り返し測り、積極的に保温する。局所の冷却だけでは低体温への寄与は小さいかもしれないが、広い熱傷では広範囲の冷却が低体温を起こしうる。熱傷が広いとき、小児や高齢者、体温が低いときは、冷却を終えたら清潔な被覆（緩く当てたラップなど）で覆って保温する。⁶⁷
4. 疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）、無菌的な被覆、熱傷した肢の挙上を行い、広範な熱傷では静脈路 IV access 静脈路（IV access） IV access（静脈路） を確保して輸液を始める。

入院を考える状況

部分層熱傷partial-thickness burn 部分層熱傷（partial-thickness burn）partial-thickness burn（部分層熱傷） が体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積） の10%超、顔・手・足・外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）・会陰・主要関節の熱傷、全層熱傷full-thickness burn全層熱傷（full-thickness burn）full-thickness burn（全層熱傷）、電撃傷electrical injury電撃傷（electrical injury）electrical injury（電撃傷）、化学熱傷chemical burn化学熱傷（chemical burn）chemical burn（化学熱傷）、気道熱傷airway burn気道熱傷（airway burn）airway burn（気道熱傷）、重い基礎疾患や他の外傷の合併。日本の重症度基準（Artzの基準）は創傷の分類と創傷治癒を参照する。

気道・呼吸・循環の管理

原法のParkland公式 Parkland formula Parkland公式（Parkland formula） Parkland formula（Parkland公式） は24時間で乳酸リンゲル液 lactated Ringer's solution 乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution） lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液） 4 mL/kg/%TBSAで、その後に血漿を加えるものだった。現代の改変では膠質液 colloids 膠質液（colloids） colloids（膠質液） を省いている。⁸ ところが、現代の熱傷患者はこの計算式より多量の輸液を受けることが多く、これを過剰輸液 fluid overload 過剰輸液（fluid overload） fluid overload（過剰輸液） の現象という。熱傷のない部位の浮腫が受傷8時間以降に進み、腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome 腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群） などの重い合併症と関連する。吸入損傷inhalation injury 吸入損傷（inhalation injury）inhalation injury（吸入損傷） では必要量が増える。対策は、早期の過剰輸液 fluid overload 過剰輸液（fluid overload） fluid overload（過剰輸液） を避け、プロトコルを守ることである。⁸ 公式official 公式（official）official（公式） は出発点にすぎず、反応を見て調整する。従来は2日目の必要量を初日の総量の半分とする。

深度ごとの創処置

深い全周性 circumferential 全周性（circumferential） circumferential（全周性） の熱傷では、締めつけによる循環障害を避けるために縦方向に切開を入れる（減張切開fasciotomy減張切開（fasciotomy）fasciotomy（減張切開））。四肢のコンパートメント症候群 compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（コンパートメント症候群） との関係は下肢コンパートメント症候群 compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（コンパートメント症候群）を参照する。

まとめ

• 熱傷の局所は凝固域・うっ滞域・充血域に分かれ、うっ滞域は初期蘇生 initial resuscitation 初期蘇生（initial resuscitation） initial resuscitation（初期蘇生） で救える。
• 面積は9の法則 rule of nines 9の法則（rule of nines） rule of nines（9の法則） や手掌法 rule of palms 手掌法（rule of palms） rule of palms（手掌法） で測り、成人と小児で比率が違う。予後は年齢・面積・吸入損傷inhalation injury 吸入損傷（inhalation injury）inhalation injury（吸入損傷） から見積もるBaux系のスコアで、数字だけで治療を断念しない。
• 広範な熱傷は、ショック期、熱傷病期、修復期の順に進む。
• 現場では流水で20分間冷却する（氷水は使わない）。広い熱傷や小児・高齢者では、低体温を避けるため、冷却を終えたら覆って保温する。
• 輸液はParkland公式 Parkland formula Parkland公式（Parkland formula） Parkland formula（Parkland公式） を出発点にして反応で調整し、過剰輸液fluid overload 過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液） を避ける。

関連：熱傷。