多発外傷の手術戦略：ダメージコントロールと早期適正治療

🧠 全体像：多発外傷 multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)） multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） の骨折をいつ・どこまで治すかは、「早く治すほど良い」のではなく患者の生理学的な余裕 reserve余裕（reserve） reserve（余裕）で決まる。受傷による第1の打撃 blow 打撃（blow） blow（打撃） に手術が第2の打撃 blow 打撃（blow） blow（打撃） を加えると、アシドーシス・低体温・凝固異常の悪循環で致死的になる。余裕reserve 余裕（reserve）reserve（余裕） があれば早期に確定固定 definitive fixation 確定固定（definitive fixation） definitive fixation（確定固定） し、なければ止血と一時固定にとどめて、安定してから確定治療に進む。

方針の変遷

ダメージコントロール整形外科の考えは、外固定を髄内釘 intramedullary nail 髄内釘（intramedullary nail） intramedullary nail（髄内釘） への橋渡しとする報告で示された。外固定は迅速で出血が少なく、患者が安定してから髄内釘 intramedullary nail 髄内釘（intramedullary nail） intramedullary nail（髄内釘） へ移行できる。¹

病態：第1の打撃と第2の打撃

flowchart TD
    A["受傷：第1の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blow'>打撃</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic inflammatory response syndrome, SIRS'>全身性炎症反応症候群</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensatory anti-inflammatory response (CARS)'>代償性抗炎症反応</span>"]
    C --> D["回復"]
    B --> E["炎症が組織障害を悪化させると<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple organ failure (MOF)'>多臓器不全</span>"]
    C --> F["この時期に大手術・敗血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>中の事故が重なる：第2の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blow'>打撃</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lethal triad'>致死的三徴</span>：凝固異常・アシドーシス・低体温"]

• 受傷（第1の打撃 blow打撃（blow） blow（打撃））が全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome, SIRS 全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS） systemic inflammatory response syndrome, SIRS（全身性炎症反応症候群） を起こし、代償性抗炎症反応compensatory anti-inflammatory response (CARS) 代償性抗炎症反応（compensatory anti-inflammatory response (CARS)）compensatory anti-inflammatory response (CARS)（代償性抗炎症反応） を伴って、治癒期healed stage 治癒期（healed stage）healed stage（治癒期） に移る。炎症と、炎症が組織障害を悪化させる危険は微妙な釣り合いにあり、崩れると多臓器不全 multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)） multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） になる。
• 全身性炎症反応症候群systemic inflammatory response syndrome, SIRS 全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）systemic inflammatory response syndrome, SIRS（全身性炎症反応症候群） の基準は、次の5項目のうち2つ以上である。体温が36℃未満または38℃超、心拍数90/分超、呼吸数24/分超、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） が4,000/mm³未満または12,000/mm³超、未熟細胞blastic 未熟細胞（blastic）blastic（未熟細胞） が10%超。
• 第2の打撃 blow 打撃（blow） blow（打撃） は、この反応の最中に加わる追加の侵襲（大きな手術、敗血症、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） 中の有害事象）で、致死的三徴lethal triad 致死的三徴（lethal triad）lethal triad（致死的三徴） を招きうる。

💡 骨折の確定固定 definitive fixation 確定固定（definitive fixation） definitive fixation（確定固定） は大きな手術である。生理学的に余裕 reserve 余裕（reserve） reserve（余裕） のない時期に長時間の手術（髄内釘intramedullary nail 髄内釘（intramedullary nail）intramedullary nail（髄内釘） の挿入と掘削など）を重ねるのは、第2の打撃 blow 打撃（blow） blow（打撃） になりかねない。

ダメージコントロールの内容

ダメージコントロール手術damage control surgery ダメージコントロール手術（damage control surgery）damage control surgery（ダメージコントロール手術） の適応（出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）、持続出血、凝固異常など）と、止血蘇生hemostatic resuscitation止血蘇生（hemostatic resuscitation）hemostatic resuscitation（止血蘇生）・保温を含む蘇生の詳細は、出血・止血・輸血と出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）を正本として参照する。悪循環の全体像は多発外傷multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） 患者の集中治療 intensive care集中治療（intensive care） intensive care（集中治療）にある。ここでは整形外科的な一時固定の位置づけだけを扱う。

骨盤輪の破綻が出血性ショック hemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock） hemorrhagic shock（出血性ショック） を伴うときの閉鎖と安定化は骨盤輪骨折pelvic ring fracture骨盤輪骨折（pelvic ring fracture）pelvic ring fracture（骨盤輪骨折）を参照する。

早期適正治療

早期適正治療は、重症外傷severe trauma 重症外傷（severe trauma）severe trauma（重症外傷） の患者を見分け、最も緊急の損傷だけを代謝に大きな負荷をかけずに治し、安定後に主要骨折を確定的に治療する考え方である。ダメージコントロールが発展したもので、安定化後の36時間以内を目安に確定治療を行う。蘇生が十分かどうかは次の数値で確かめ、満たさなければダメージコントロールに回す。

骨盤・寛骨臼acetabulum寛骨臼（acetabulum）acetabulum（寛骨臼）・脊椎・大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） の骨折で、来院時presentation 来院時（presentation）presentation（来院時） のアシドーシスは合併症と関連し、8時間以内にpH 7.25超へ補正できると肺合併症が少なかった。² 十分に蘇生してから主要な骨格損傷 backbone damage 骨格損傷（backbone damage） backbone damage（骨格損傷） を確定的に治療し、合併症を最小化するのが目標である。

方針の選び方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multitrauma (multiple trauma)'>多発外傷</span>：骨折の手術時期を決める"] --> B["蘇生が十分か<br>乳酸・pH・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='base excess, BE'>塩基過剰</span>・凝固・体温を確認"]
    B --> C["基準を満たす"]
    B --> D["基準を満たさない・大量出血・凝固異常"]
    C --> E["早期適正治療：安定後36時間以内を目安に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='definitive fixation'>確定固定</span>"]
    D --> F["ダメージコントロール：止血と一時固定（外固定など）"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>で立て直す"]
    G --> H["安定後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='definitive fixation'>確定固定</span>へ移行"]

大腿骨骨幹部骨折femoral shaft fracture 大腿骨骨幹部骨折（femoral shaft fracture）femoral shaft fracture（大腿骨骨幹部骨折） の具体的な固定は大腿骨骨幹部骨折femoral shaft fracture大腿骨骨幹部骨折（femoral shaft fracture）femoral shaft fracture（大腿骨骨幹部骨折）、固定法の比較は骨接合osteosynthesis 骨接合（osteosynthesis）osteosynthesis（骨接合） 術の方法を参照する。初期蘇生initial resuscitation 初期蘇生（initial resuscitation）initial resuscitation（初期蘇生） は多発外傷multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） の定義・重症度評価と初期対応で扱う。

まとめ

• 多発外傷multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） では、早く治すより、患者の生理学的な余裕 reserve 余裕（reserve） reserve（余裕） に合わせて骨折治療の時期を決める。
• 早期全面治療は主要骨折を24〜48時間以内に確定固定 definitive fixation 確定固定（definitive fixation） definitive fixation（確定固定） したが、不安定な患者では呼吸促迫 tachypnea 呼吸促迫（tachypnea） tachypnea（呼吸促迫） 症候群や多臓器不全 multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)） multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） の危険があった。
• ダメージコントロールは、止血・軟部組織管理・外固定などの一時固定にとどめ、安定後に確定治療へ移す。
• 早期適正治療は、乳酸・pH・塩基過剰base excess, BE 塩基過剰（base excess, BE）base excess, BE（塩基過剰） で蘇生を確かめ、基準を満たす患者は安定後36時間以内を目安に確定固定 definitive fixation 確定固定（definitive fixation） definitive fixation（確定固定） する。
• 第1の打撃 blow 打撃（blow） blow（打撃） に第2の打撃 blow 打撃（blow） blow（打撃） が重なると、凝固異常・アシドーシス・低体温の致死的三徴 lethal triad 致死的三徴（lethal triad） lethal triad（致死的三徴） に陥る。