多発外傷の定義・重症度評価と救急診療の流れ

🧠 全体像：多発外傷 multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)） multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） は「傷の数」ではなく「生理学的破綻」と「時間」で扱う。死亡は受傷直後と最初の数時間に集中するため、病院前から搬入後の最初の1時間は、診断と蘇生を同時に進めて先に命を奪うものから治す。ここでは外傷診療の体系（定義・重症度・病院前から病院内への流れ・画像戦略）を扱い、蘇生の数値目標や集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） の詳細は麻酔・集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） の各トピックを正本として参照する。

定義と重症度

多発外傷の定義

従来の定義は「複数の体腔や臓器系 organ system 臓器系（organ system） organ system（臓器系） が同時に損傷され、その組み合わせまたは単独でも生命を脅かす状態」で、2つの体腔（例：頭蓋と胸部）または1つの体腔と2肢の損傷が例になる。脊椎と骨盤も体腔として数える。

国際的にはベルリン定義 Berlin definition ベルリン定義（Berlin definition） Berlin definition（ベルリン定義） が提案されている。2つ以上のAIS領域でそれぞれAIS 3点以上の損傷があり、さらに次の生理学的変数 variables 変数（variables） variables（変数） のうち1つ以上を伴うものを多発外傷 multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)） multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） とする。¹

重症度の測り方

ISSの計算例：頭頸部の裂創 lacerated wound (vulnus lacerum) 裂創（lacerated wound (vulnus lacerum)） lacerated wound (vulnus lacerum)（裂創） がAIS 2、胸部の動揺胸郭 flail chest 動揺胸郭（flail chest） flail chest（動揺胸郭） がAIS 4、四肢の大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） 骨折がAIS 3、顔面と腹部は損傷なし、体表の挫傷 contusion 挫傷（contusion） contusion（挫傷） がAIS 1とする。上位upper 上位（upper）upper（上位） 3領域は胸部・四肢・頭頸部で、4²（16）＋3²（9）＋2²（4）＝29になる。体表の1点は上位 upper 上位（upper） upper（上位） 3領域に入らない。従来はISS 15以上を多発外傷 multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)） multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） の目安とした。

死亡の時間分布と最初の1時間

最初の1時間に、ショックの治療・止血・生命を脅かす損傷の同定を行えば、早期死亡を減らして死亡分布を二峰性に近づけられるという考えがある（ゴールデンアワー）。これは次の三つの方針になる。

• 第2の山を、現場と搬送中の対応で防ぐ。
• 第3の山を、酸素化と臓器灌流 organ perfusion 臓器灌流（organ perfusion） organ perfusion（臓器灌流） を保って遷延するショックと呼吸不全、気道への誤嚥を防ぐことで減らす。
• 根本治療をできるだけ早く行い、防げる死亡と障害を減らす。

死因別に経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） な死亡数をみると、出血による死亡は最初の4時間に最も多く、中枢神経損傷は1週間以内まで続き、多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） と敗血症は1週間から1か月に目立つ。

⚠️ 三峰性は古典的な枠組みである。オークランドの2004年の外傷死186例では、80.6%が病院前で死亡して早期死亡に偏り、三峰性は示されなかった。² 分布は外傷体系や死因の構成で変わると理解する。

病院前の対応

病院前から病院内まで一続きの過程として扱い、病院前は応急処置、現場での処置、搬送中の管理に分ける。

現場の方式には、その場で安定化してから搬送する方式（ドイツ型）と、現場処置をせず素早く搬送する方式（米国型）がある。前者では現場の挿管、胸腔ドレナージtube thoracostomy胸腔ドレナージ（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレナージ）、静脈路確保IV access 静脈路確保（IV access）IV access（静脈路確保） と輸液、薬剤投与を行う。

脈の触診で収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） を推定する古典的な目安（頸動脈で60超、大腿動脈femoral artery 大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈） で70超、橈骨動脈radial artery 橈骨動脈（radial artery）radial artery（橈骨動脈） で80超 mmHg）は、おおよその見当にとどまり、信頼性reliability 信頼性（reliability）reliability（信頼性） は限られる。

病院内の対応

重症外傷severe trauma 重症外傷（severe trauma）severe trauma（重症外傷） は、外傷チームが決まった手順で受け入れる。

急性相の一次評価 primary appraisal 一次評価（primary appraisal） primary appraisal（一次評価） は、診断と蘇生を同時に進める。2025年に公開されたATLS第11版では、ABCDEの前に致死的な大量出血の制御を意味するxを置いたx-ABCDEへ変わり、ダメージコントロール蘇生damage control resuscitationダメージコントロール蘇生（damage control resuscitation）damage control resuscitation（ダメージコントロール蘇生）、許容的低血圧permissive hypotension許容的低血圧（permissive hypotension）permissive hypotension（許容的低血圧）、晶質液の制限、早期輸血も含まれる。³

⚠️ 従来は、大量出血で最初に加温リンゲル液 Ringer solution リンゲル液（Ringer solution） Ringer solution（リンゲル液） 2000 mL（小児は20 mL/kg）を入れる方法が教えられた。現行は晶質液を制限し、止血と血液製剤 blood components 血液製剤（blood components） blood components（血液製剤） を優先する。血圧の目標を含む具体的な数値は上の正本を参照する。

画像の進め方

初療室の評価は、循環の安定性と腹部超音波の所見で分かれる。

flowchart TD
    A["搬入・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary appraisal'>一次評価</span>と蘇生"] --> B["循環は安定か"]
    B --> C["不安定かつ腹部超音波陽性"]
    B --> D["安定かつ腹部超音波陰性"]
    C --> E["胸部・骨盤X線のみで手術室へ"]
    E --> F["止血後に全身CTまたは臓器別CT"]
    D --> G["全身CT：頭蓋から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='femur'>大腿骨</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtrochanteric'>転子下</span>まで"]
    G --> H["必要に応じ四肢X線→手術室"]

二次評価

安定化したあとに、頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） を保護して丸太転がし（頭側に1人、体幹側に2人）で背面を確認する。病歴はAMPLEの順に聴取する（アレルギー、薬剤、既往歴、最終食事、受傷状況）。詳細な診察に直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） と腟診 vaginal examination 腟診（vaginal examination） vaginal examination（腟診） を含め、血液検査、X線、尿道カテーテルurethral catheter尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル）、胃管を追加する。

まとめ

• 多発外傷multitrauma (multiple trauma) 多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷） はベルリン定義 Berlin definition ベルリン定義（Berlin definition） Berlin definition（ベルリン定義） （2領域でAIS 3点以上＋5つの生理学的変数 variables 変数（variables） variables（変数） の1つ以上）で捉え、ISSは上位 upper 上位（upper） upper（上位） 3領域のAISの2乗和で計算する。
• 死亡は受傷直後と最初の1時間に集中する。三峰性は古典的な枠組みで、実際の分布は外傷体系で変わる。
• 病院前から病院内まで一続きで考え、急性相の一次評価 primary appraisal 一次評価（primary appraisal） primary appraisal（一次評価） は診断と蘇生を同時に進める。現行のx-ABCDEは大量出血の制御を最初に置く。
• 画像は循環の安定性と腹部超音波で、手術室へ急ぐか全身CTで損傷を同定するかを選ぶ。
• 蘇生の数値や集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） の詳細は、麻酔・集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） と外科の正本を参照する。

関連：外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 血胸 hemothorax血胸（hemothorax） hemothorax（血胸）・気胸、鈍的腹部外傷blunt abdominal trauma鈍的腹部外傷（blunt abdominal trauma）blunt abdominal trauma（鈍的腹部外傷）、骨盤輪骨折pelvic ring fracture骨盤輪骨折（pelvic ring fracture）pelvic ring fracture（骨盤輪骨折）、頭蓋・脳外傷の初期治療。手術戦略はダメージコントロールと早期適正治療を参照する。