尿道分泌物の診断と管理

🧠 全体像：尿道分泌物 urethral discharge 尿道分泌物（urethral discharge） urethral discharge（尿道分泌物） は尿道炎の重要な徴候である。淋菌性か非淋菌性かを形だけで決めず、尿道炎の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 証拠を確認して、初尿first-void urine 初尿（first-void urine）first-void urine（初尿） の核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） で淋菌・クラミジアを調べる。治療と同時にパートナー管理・再感染reinfection 再感染（reinfection）reinfection（再感染） 予防まで行う。

症状と原因

尿道炎は無症候のこともあるが、粘液性mucous粘液性（mucous）mucous（粘液性）・粘膿性・膿性分泌物purulent discharge膿性分泌物（purulent discharge）purulent discharge（膿性分泌物）、排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）、尿道掻痒、尿道口の発赤・痂皮、下着の汚染を来す。分泌物の色や量だけでは原因を確定できない。¹

Ureaplasma の検出だけでは病因と断定できず、無症候者へのルーチン検査・治療は行わない。

診断手順

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urethral discharge'>尿道分泌物</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysuria'>排尿痛</span>・尿道掻痒"] --> B["性行為歴、曝露部位、抗菌薬歴、パートナー症状を確認"]
  B --> C["分泌物、尿道塗抹、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='first-void urine'>初尿</span>AUFCで炎症を確認"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='first-void urine'>初尿</span>NAAT：淋菌・クラミジア"]
  D --> E["塗抹で細胞内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gram-negative diplococcus'>グラム陰性双球菌</span>あり"]
  E --> F["淋菌として治療し、培養・感受性も検討"]
  D --> G["淋菌陰性で尿道炎あり"]
  G --> H["M. genitalium NAATを追加し、NGUとして治療"]
  H --> I["持続・再発なら再曝露、服薬、M. genitalium、T. vaginalisを評価"]

尿道塗抹グラム染色は炎症と細胞内グラム陰性双球菌 Gram-negative diplococcus グラム陰性双球菌（Gram-negative diplococcus） Gram-negative diplococcus（グラム陰性双球菌） を同時に評価できる。尿道炎の炎症所見は、5視野平均5個以上の多形核白血球 polymorphonuclear leukocyte, PMNL多形核白血球（polymorphonuclear leukocyte, PMNL） polymorphonuclear leukocyte, PMNL（多形核白血球）/高倍率視野high-power field 高倍率視野（high-power field）high-power field（高倍率視野） を目安とする。² ただし閾値は指針と地域で異なる。米国CDC 2021は、グラム染色の閾値を油浸 oil immersion 油浸（oil immersion） oil immersion（油浸） 視野あたり2個以上（有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） の高い場）または5個以上（有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） の低い場）とし、塗抹が使えない場では、初尿first-void urine 初尿（first-void urine）first-void urine（初尿） の白血球エステラーゼ leukocyte esterase 白血球エステラーゼ（leukocyte esterase） leukocyte esterase（白血球エステラーゼ） 陽性、または初尿 first-void urine 初尿（first-void urine） first-void urine（初尿） 沈渣で高倍率視野 high-power field 高倍率視野（high-power field） high-power field（高倍率視野） あたり10個以上も尿道炎の基準に含める。³ 一方、初尿first-void urine 初尿（first-void urine）first-void urine（初尿） の白血球エステラーゼ leukocyte esterase 白血球エステラーゼ（leukocyte esterase） leukocyte esterase（白血球エステラーゼ） は診断精度が低いため推奨されないとする立場もある。確定した症候性NGUでは初診時に M. genitalium NAATを考慮し、可能ならマクロライド耐性変異 macrolide resistance mutation マクロライド耐性変異（macrolide resistance mutation） macrolide resistance mutation（マクロライド耐性変異） も併せて評価する。咽頭・直腸曝露があれば、その解剖学的部位の淋菌・クラミジアNAATchlamydia NAAT クラミジアNAAT（chlamydia NAAT）chlamydia NAAT（クラミジアNAAT） を検討する。⁴

治療

⚠️ 症状だけが残り炎症所見がない場合、抗菌薬を自動的に反復しない。服薬不良・未治療パートナーとの再曝露、非感染性non-infectious 非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性） 疾患を再評価する。M. genitalium にアジスロマイシン1 g単回を用いると耐性を選択し得る。⁴

パートナーとフォロー

• 原因に応じて最近の性的パートナー sexual partner 性的パートナー（sexual partner） sexual partner（性的パートナー） を評価し、必要に応じて検査・治療する（検体採取・窓期window period窓期（window period）window period（窓期）・接触者追跡contact tracing 接触者追跡（contact tracing）contact tracing（接触者追跡） の共通原則は性感染症総論 common features総論（common features） common features（総論））。
• 本人とパートナーの治療が完了し、症状が消失するまで性交を避ける。
• クラミジア・淋菌ではHIV・梅毒を含む他の性感染症を検査し、治療後3か月前後で再検査する。³

まとめ

• 尿道分泌物urethral discharge 尿道分泌物（urethral discharge）urethral discharge（尿道分泌物） は尿道炎を示すが、外観だけで病原体は決められない。
• 初尿first-void urine 初尿（first-void urine）first-void urine（初尿） NAATで淋菌・クラミジアを検査し、塗抹またはAUFCで炎症を客観化する。
• NGUの第一選択はドキシサイクリン7日間である。
• 持続例では再曝露と M. genitalium を再評価し、耐性を考慮した治療を行う。