排尿痛

🧠 全体像：排尿痛 dysuria 排尿痛（dysuria） dysuria（排尿痛） は「膀胱炎だろう」で終わらせやすい訴えだが、実際には尿道・膀胱・前立腺・腟・外陰のどこが痛んでいるかで原因も治療も別物になる。局在を絞る手がかりは2つ——排尿のどの時点で痛むかと、痛みが尿の通り道の内側か、尿がかかる外側かである。そのうえで、若年では性感染症、高齢者では非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） の原因と「症状のない細菌尿」の扱いが分かれ目になる。培養陽性は排尿痛 dysuria 排尿痛（dysuria） dysuria（排尿痛） の原因の証明ではない、という一点がこの症状の最大の落とし穴である。

痛むタイミングで局在を絞る

⭐ さらに有用なのが内側か外側かの区別である。尿道の中がしみるように痛むのが内因性排尿痛 dysuria 排尿痛（dysuria） dysuria（排尿痛） で、尿が外陰部 vulva 外陰部（vulva） vulva（外陰部） の皮膚・粘膜にかかったときだけ痛むのが外因性排尿痛 dysuria排尿痛（dysuria） dysuria（排尿痛）。後者は膀胱の病気ではなく、外陰・腟の病変（カンジダ症、性器ヘルペスgenital herpes性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス）、皮膚炎、萎縮）を意味する。外陰腟カンジダ症vulvovaginal candidiasis, VVC 外陰腟カンジダ症（vulvovaginal candidiasis, VVC）vulvovaginal candidiasis, VVC（外陰腟カンジダ症） の典型症状にも、この外因性排尿痛 dysuria 排尿痛（dysuria） dysuria（排尿痛） が挙げられている¹。「尿が当たると痛い」と言われたら、尿検査より視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） が先である。

💡 タイミングだけで確定はできないが、初診でどこを診るか（尿道口を見るのか、前立腺を触るのか、外陰を診るのか）を決められる。

感染性の切り分け

⭐ 問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） で必ず取る3点——性交歴とパートナーの症状、帯下leukorrhea 帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下） や外陰症状の有無、既往の尿路感染とその治療反応。この3点で尿道炎・腟炎vaginitis 腟炎（vaginitis）vaginitis（腟炎） を膀胱炎から引き剥がせる。

女性の単純性膀胱炎は病歴で決まることが多い

女性の尿路感染を疑う症状の診断精度をまとめた系統的レビューでは、単独の所見はどれも弱く、組合せで初めて力を持つ²。

⭐ 全身性の尿路感染を疑う所見のない女性では、下部尿路症状lower urinary tract symptoms 下部尿路症状（lower urinary tract symptoms）lower urinary tract symptoms（下部尿路症状） （排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）・頻尿・尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫））に絞った病歴と帯下leukorrhea 帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下） がないことで膀胱炎と診断してよい³。逆に帯下leukorrhea 帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下） や腟の刺激感があれば、まず腟炎 vaginitis腟炎（vaginitis） vaginitis（腟炎）・頸管炎cervicitis 頸管炎（cervicitis）cervicitis（頸管炎） を考える。一方、病歴・診察・試験紙法を組み合わせても、症状のある女性で尿路感染を除外できるほど確率は下がらない²。

💡 典型的な膀胱炎では、尿培養を加えても診断精度はほとんど上がらない。尿培養が要るのは次の場面である。

男性を除く5項目は欧州泌尿器科学会の推奨³、男性と妊婦で抗菌薬の前に中間尿 clean-catch midstream urine 中間尿（clean-catch midstream urine） clean-catch midstream urine（中間尿） を培養に出す点は英国NICEの推奨である⁴。

⚠️ 尿道炎を膀胱炎と取り違えない。 若い性的活動期 active phase 活動期（active phase） active phase（活動期） の患者で、膿尿pyuria 膿尿（pyuria）pyuria（膿尿） があるのに培養が陰性、あるいは膀胱炎の治療で治らないときは、尿道炎（淋菌・クラミジア・Mycoplasma genitalium）を考える。尿道炎では尿道分泌物 urethral discharge尿道分泌物（urethral discharge） urethral discharge（尿道分泌物）・初尿first-void urine 初尿（first-void urine）first-void urine（初尿） の白血球エステラーゼ leukocyte esterase 白血球エステラーゼ（leukocyte esterase） leukocyte esterase（白血球エステラーゼ） 陽性・初尿first-void urine 初尿（first-void urine）first-void urine（初尿） 沈渣の白血球増加 leukocytosis 白血球増加（leukocytosis） leukocytosis（白血球増加） といった客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な炎症所見を確かめ、淋菌・クラミジアの核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） を行う。炎症所見がなくても、症状があれば核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） で感染が見つかることがある¹。見逃すと、パートナーを通じた再感染 reinfection 再感染（reinfection） reinfection（再感染） と骨盤内・精巣上体への波及を止められない。

⚠️ 急性前立腺炎を疑ったときに前立腺マッサージprostatic massage 前立腺マッサージ（prostatic massage）prostatic massage（前立腺マッサージ） を行わない³。菌血症を誘発しうる。直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） は腫大して圧痛のある前立腺を愛護的に確認するだけにとどめる。

⚠️ 男性で発熱と排尿痛 dysuria 排尿痛（dysuria） dysuria（排尿痛） が揃えば、膀胱に限局した感染ではない。前立腺・精巣上体・上部尿路を必ず評価する。

年齢と性で狙いが変わる

⭐ 若年女性・若年男性では性感染症を外さない。 排尿痛dysuria 排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛） が唯一の症状のこともあり、膿尿pyuria 膿尿（pyuria）pyuria（膿尿） があるのに培養が陰性なら尿道炎・頸管炎cervicitis 頸管炎（cervicitis）cervicitis（頸管炎） を疑う（前節の⚠️）。分泌物の色や量から病原体は決められないので、核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） で淋菌感染症Gonorrhea淋菌感染症（Gonorrhea）Gonorrhea（淋菌感染症）・クラミジア感染症Chlamydial infectionクラミジア感染症（Chlamydial infection）Chlamydial infection（クラミジア感染症）を調べ、男性間性交渉者では曝露のある咽頭・直腸も検体に含める。パートナーの評価と治療、クラミジアでは治療後およそ3か月での再検査まで行って初めて治療が完結する¹。

⚠️ 性器ヘルペスgenital herpes 性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス） の初発では、潰瘍の痛みで排尿できなくなる（強い排尿痛 dysuria 排尿痛（dysuria） dysuria（排尿痛） と尿閉）ことがある。排尿痛dysuria 排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛） の主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） で外陰を診なければ診断できない。

⭐ 高齢者では非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） の原因の比重が上がる。 閉経後の萎縮性腟炎atrophic vaginitis萎縮性腟炎（atrophic vaginitis）atrophic vaginitis（萎縮性腟炎）・尿道炎、放射線治療後の膀胱炎、留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）、膀胱結石bladder stone膀胱結石（bladder stone）bladder stone（膀胱結石）、そして膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）。抗菌薬を繰り返しても改善しない排尿痛 dysuria 排尿痛（dysuria） dysuria（排尿痛） では、まず感染以外を疑い直す。

💡 年齢によらず、薬剤と化学的刺激は落としやすい原因である。シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） による出血性膀胱炎hemorrhagic cystitis出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis）hemorrhagic cystitis（出血性膀胱炎）、ケタミンketamine ケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン） 乱用による膀胱障害 bladder dysfunction膀胱障害（bladder dysfunction） bladder dysfunction（膀胱障害）、殺精子剤spermicide殺精子剤（spermicide）spermicide（殺精子剤）・石けん・洗浄剤による外陰刺激。培養陰性の排尿痛 dysuria 排尿痛（dysuria） dysuria（排尿痛） では曝露歴を必ず聞く。

⚠️ 症状のない細菌尿を治療しない

⚠️ 細菌尿・膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）・混濁尿cloudy urine混濁尿（cloudy urine）cloudy urine（混濁尿）・尿の臭いは、排尿痛dysuria 排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛） の原因の証明ではない。 症状のない細菌尿を治療しても利益はなく、有害事象・Clostridioides difficile 感染・耐性化を増やす⁵。

⚠️ 機能障害や認知障害 cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知障害） のある高齢者で、せん妄や転倒だけを根拠に細菌尿を治療しない。局所の尿路症状も発熱も循環不全もなければ、他の原因を探しながら慎重に経過を見る⁵。これは「見逃し」ではなく、抗菌薬の害（C. difficile 感染・耐性化・副作用）を避けるための推奨である（推奨の強さは強いが、根拠の質は非常に低い）。ただし発熱など敗血症を疑う全身徴候があり感染源が絞れないときは、尿路とそれ以外の両方を狙って抗菌薬を始める。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysuria'>排尿痛</span>"] --> B{"発熱・側腹部痛・<br>全身状態の悪化があるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper urinary tract infection'>上部尿路感染</span>・前立腺炎として<br>培養を採り全身治療へ"]
    B -->|"なし"| D{"尿が外陰に当たるときだけ痛むか"}
    D -->|"はい"| E["外陰・腟を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspection'>視診</span><br>カンジダ・ヘルペス・萎縮・皮膚炎"]
    D -->|"いいえ"| F["尿検査・必要なら尿培養"]
    F --> G{"性交歴・分泌物・<br>パートナーの症状があるか"}
    G -->|"あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='first-void urine'>初尿</span>NAAT：淋菌・クラミジア<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal discharge'>腟分泌物</span>も評価"]
    G -->|"なし"| I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyuria'>膿尿</span>・細菌尿があるか"}
    I -->|"あり"| J["膀胱炎として治療<br>妊娠・男性・再発・非典型なら培養"]
    I -->|"なし"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-infectious'>非感染性</span>を検討<br>萎縮・結石・腫瘍・薬剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder pain syndrome'>膀胱痛症候群</span>"]

まとめ

• 排尿痛dysuria 排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛） は膀胱炎の同義語ではない。尿道・膀胱・前立腺・腟のどこかを、まず局在で絞る。
• 開始時の痛みは尿道、終末時の痛みは膀胱・前立腺を示唆する。
• 「尿が当たると痛い」は外陰・腟の病変であり、尿検査より視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） が先。
• 性交歴、帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）・外陰症状、既往の治療反応の3点で尿道炎・腟炎vaginitis 腟炎（vaginitis）vaginitis（腟炎） を引き剥がす。
• 女性では排尿痛 dysuria 排尿痛（dysuria） dysuria（排尿痛） ＋頻尿があり帯下 leukorrhea 帯下（leukorrhea） leukorrhea（帯下） も腟刺激感もなければ膀胱炎はほぼ確定（尤度比24.6）。帯下leukorrhea 帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下） や腟刺激感があれば腟炎 vaginitis腟炎（vaginitis） vaginitis（腟炎）・頸管炎cervicitis 頸管炎（cervicitis）cervicitis（頸管炎） を先に考える。
• 尿培養は膀胱を越えた感染の疑い、早期の再発・難治、非典型、耐性菌リスク、妊娠、男性で採る。
• 若年では性感染症を外さない。膿尿pyuria 膿尿（pyuria）pyuria（膿尿） のみで培養陰性は尿道炎・頸管炎cervicitis 頸管炎（cervicitis）cervicitis（頸管炎） を示唆する。
• 高齢者では萎縮、結石、放射線、カテーテル、腫瘍など非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） の比重が上がる。
• 症状のない細菌尿は原則として治療しない。治療するのは妊娠と、粘膜を損傷する泌尿器処置の前である。
• せん妄や転倒だけを理由に高齢者の細菌尿を治療しない。