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排尿痛

Dysuria

🧠 全体像：排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）は「膀胱炎だろう」で終わらせやすい訴えだが、実際には尿道・膀胱・前立腺・腟・外陰のどこが痛んでいるかで原因も治療も別物になる。局在を絞る手がかりは2つ——排尿のどの時点で痛むかと、痛みが尿の通り道の内側か、尿がかかる外側かである。そのうえで、若年では性感染症、高齢者では非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）の原因と「症状のない細菌尿」の扱いが分かれ目になる。培養陽性は排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）の原因の証明ではない、という一点がこの症状の最大の落とし穴である。

痛むタイミングで局在を絞る

痛むタイミング	示唆する部位	典型的な背景
排尿の開始時・排尿中ずっと	尿道	尿道炎、外尿道口・外陰の病変
排尿の終末時・排尿直後	膀胱、前立腺	膀胱炎、前立腺炎、膀胱結石bladder stone膀胱結石（bladder stone）bladder stone（膀胱結石）
排尿と無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）に持続	膀胱、骨盤	膀胱痛症候群bladder pain syndrome膀胱痛症候群（bladder pain syndrome）bladder pain syndrome（膀胱痛症候群）、骨盤内病変

⭐ さらに有用なのが内側か外側かの区別である。尿道の中がしみるように痛むのが内因性排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）で、尿が外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）の皮膚・粘膜にかかったときだけ痛むのが外因性排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）。後者は膀胱の病気ではなく、外陰・腟の病変（カンジダ症、性器ヘルペスgenital herpes性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス）、皮膚炎、萎縮）を意味する。「尿が当たると痛い」と言われたら、尿検査より視診inspection視診（inspection）inspection（視診）が先である。

💡 タイミングだけで確定はできないが、初診でどこを診るか（尿道口を見るのか、前立腺を触るのか、外陰を診るのか）を決められる。

感染性の切り分け

	膀胱炎	尿道炎	前立腺炎	腟炎vaginitis腟炎（vaginitis）vaginitis（腟炎）・外陰炎vulvitis外陰炎（vulvitis）vulvitis（外陰炎）
痛みの質	終末時痛、恥骨上部痛suprapubic pain恥骨上部痛（suprapubic pain）suprapubic pain（恥骨上部痛）	排尿中ずっと、尿道の灼熱感	会陰部・仙骨部sacrum仙骨部（sacrum）sacrum（仙骨部）の痛み	尿が当たるときだけ痛む
随伴症状	頻尿、尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）、血尿	尿道分泌物urethral discharge尿道分泌物（urethral discharge）urethral discharge（尿道分泌物）、尿道口の発赤	発熱、尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）、尿閉	帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）の変化、瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）
発症	急激（数時間〜1日）	曝露から数日〜数週	急性は急激、慢性は反復	緩徐
決め手	尿検査・尿培養	初尿first-void urine初尿（first-void urine）first-void urine（初尿）の核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）（淋菌・クラミジア）	前立腺の圧痛、尿培養	腟pHvaginal pH腟pH（vaginal pH）vaginal pH（腟pH）・鏡検・視診inspection視診（inspection）inspection（視診）

⭐ 問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）で必ず取る3点——性交歴とパートナーの症状、帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）や外陰症状の有無、既往の尿路感染とその治療反応。この3点で尿道炎・腟炎vaginitis腟炎（vaginitis）vaginitis（腟炎）を膀胱炎から引き剥がせる。

⚠️ 急性前立腺炎を疑ったときに強い前立腺マッサージprostatic massage前立腺マッサージ（prostatic massage）prostatic massage（前立腺マッサージ）を行わない。菌血症を誘発しうる。腫大して圧痛のある前立腺を確認するだけにとどめる。

⚠️ 男性で発熱と排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）が揃えば、膀胱に限局した感染ではない。前立腺・精巣上体・上部尿路を必ず評価する。

年齢と性で狙いが変わる

⭐ 若年女性・若年男性では性感染症を外さない。 排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）が唯一の症状のこともあり、尿検査が「膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）のみ・培養陰性」なら尿道炎・頸管炎cervicitis頸管炎（cervicitis）cervicitis（頸管炎）を強く疑う。分泌物の色や量から病原体は決められないので、核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）で淋菌・クラミジアを調べ、曝露部位（咽頭・直腸）も検体に含める。パートナー治療と再検査まで行って初めて治療が完結する。

⚠️ 性器ヘルペスgenital herpes性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス）の初発では、潰瘍の痛みで排尿できなくなる（強い排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）と尿閉）ことがある。排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）の主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）で外陰を診なければ診断できない。

⭐ 高齢者では非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）の原因の比重が上がる。 閉経後の萎縮性腟炎atrophic vaginitis萎縮性腟炎（atrophic vaginitis）atrophic vaginitis（萎縮性腟炎）・尿道炎、放射線治療後の膀胱炎、留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）、膀胱結石bladder stone膀胱結石（bladder stone）bladder stone（膀胱結石）、そして膀胱腫瘍bladder tumor膀胱腫瘍（bladder tumor）bladder tumor（膀胱腫瘍）。抗菌薬を繰り返しても改善しない排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）では、まず感染以外を疑い直す。

💡 年齢によらず、薬剤と化学的刺激は落としやすい原因である。シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）による出血性膀胱炎hemorrhagic cystitis出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis）hemorrhagic cystitis（出血性膀胱炎）、ケタミンketamineケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン）乱用による膀胱障害、殺精子剤spermicide殺精子剤（spermicide）spermicide（殺精子剤）・石けん・洗浄剤による外陰刺激。培養陰性の排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）では曝露歴を必ず聞く。

⚠️ 症状のない細菌尿を治療しない

⚠️ 細菌尿・膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）・混濁尿cloudy urine混濁尿（cloudy urine）cloudy urine（混濁尿）・尿の臭いは、排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）の原因の証明ではない。症状のない細菌尿を治療しても利益はなく、有害事象・Clostridioides difficile 感染・耐性化を増やす。

治療する	原則として治療しない
妊娠（スクリーニングして治療）	健康な非妊娠女性、閉経後女性
尿路粘膜を損傷する内視鏡的泌尿器処置の前	高齢者、糖尿病、脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）、留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）

⚠️ 高齢者でせん妄や転倒だけを根拠に細菌尿を治療しない。局所の尿路症状も発熱も循環不全もなければ、他の原因を探しながら経過を見る。これは「見逃し」ではなく、証拠のある不作為である。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysuria'>排尿痛</span>"] --> B{"発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar region (flank)'>側腹部</span>痛・<br>全身状態の悪化があるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper urinary tract infection'>上部尿路感染</span>・前立腺炎として<br>培養を採り全身治療へ"]
    B -->|"なし"| D{"尿が外陰に当たるときだけ痛むか"}
    D -->|"はい"| E["外陰・腟を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspection'>視診</span><br>カンジダ・ヘルペス・萎縮・皮膚炎"]
    D -->|"いいえ"| F["尿検査・必要なら尿培養"]
    F --> G{"性交歴・分泌物・<br>パートナーの症状があるか"}
    G -->|"あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='first-void urine'>初尿</span>NAAT：淋菌・クラミジア<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal discharge'>腟分泌物</span>も評価"]
    G -->|"なし"| I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyuria'>膿尿</span>・細菌尿があるか"}
    I -->|"あり"| J["膀胱炎として治療<br>妊娠・男性・再発なら培養"]
    I -->|"なし"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-infectious'>非感染性</span>を検討<br>萎縮・結石・腫瘍・薬剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder pain syndrome'>膀胱痛症候群</span>"]

まとめ

排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）は膀胱炎の同義語ではない。尿道・膀胱・前立腺・腟のどこかを、まず局在で絞る。
開始時の痛みは尿道、終末時の痛みは膀胱・前立腺を示唆する。
「尿が当たると痛い」は外陰・腟の病変であり、尿検査より視診inspection視診（inspection）inspection（視診）が先。
性交歴、帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）・外陰症状、既往の治療反応の3点で尿道炎・腟炎vaginitis腟炎（vaginitis）vaginitis（腟炎）を引き剥がす。
若年では性感染症を外さない。膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）のみで培養陰性は尿道炎・頸管炎cervicitis頸管炎（cervicitis）cervicitis（頸管炎）を示唆する。
高齢者では萎縮、結石、放射線、カテーテル、腫瘍など非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）の比重が上がる。
症状のない細菌尿は治療しない。治療するのは妊娠と、粘膜を損傷する泌尿器処置の前だけ。
せん妄や転倒だけを理由に高齢者の細菌尿を治療しない。