淋菌。モラクセラ属

🧠 淋菌は、莢膜を持つ髄膜炎菌とは異なる免疫回避 immune evasion 免疫回避（immune evasion） immune evasion（免疫回避） 戦略をとる菌として読む。 莢膜がない（＝ワクチンが作れない）ぶん、淋菌は好中球などの多形核白血球 polymorphonuclear leukocyte, PMNL 多形核白血球（polymorphonuclear leukocyte, PMNL） polymorphonuclear leukocyte, PMNL（多形核白血球） の中に侵入して生き延びる（facultative intracellular）という戦略で貪食から逃れる。線毛とOpacity蛋白 Opacity (Opa) protein Opacity蛋白（Opacity (Opa) protein） Opacity (Opa) protein（Opacity蛋白） で尿道上皮に付着・侵入し、上行性に炎症を広げていく——男性では尿道炎から前立腺炎・精巣上体炎epididymitis 精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎） へ、女性では頸管炎 cervicitis 頸管炎（cervicitis） cervicitis（頸管炎） から骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）、さらに腹膜へと広がりFitz-Hugh-Curtis症候群 Fitz-Hugh-Curtis syndrome Fitz-Hugh-Curtis症候群（Fitz-Hugh-Curtis syndrome） Fitz-Hugh-Curtis syndrome（Fitz-Hugh-Curtis症候群） を起こす。分娩時の産道感染 intrapartum transmission 産道感染（intrapartum transmission） intrapartum transmission（産道感染） は新生児に膿漏性結膜炎 ophthalmia neonatorum 膿漏性結膜炎（ophthalmia neonatorum） ophthalmia neonatorum（膿漏性結膜炎） を起こし失明の原因になりうる——莢膜を持たないぶん、淋菌の病原性は「性的接触＋上行性の直接進展」という経路依存的な戦略に集約される。同じ講義で扱われるモラクセラ属Moraxella genusモラクセラ属（Moraxella genus）Moraxella genus（モラクセラ属）は分類上は無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） だが、その代表種 M. catarrhalis は淋菌と同じグラム陰性双球菌 Gram-negative diplococcus グラム陰性双球菌（Gram-negative diplococcus） Gram-negative diplococcus（グラム陰性双球菌） の形態を持ち、βラクタマーゼ産生による耐性という共通点を持つ。⚠️ ただしこれは属全体の性質ではない——モラクセラ属 Moraxella genus モラクセラ属（Moraxella genus） Moraxella genus（モラクセラ属） はグラム陰性・好気性の球桿菌または桿菌からなり、M. lacunata は球桿菌である¹。

淋菌——性感染症

病原性因子：性感染症として、または分娩時に新生児へ伝播する。細胞壁のリポオリゴ糖内毒素 lipooligosaccharide endotoxin リポオリゴ糖内毒素（lipooligosaccharide endotoxin） lipooligosaccharide endotoxin（リポオリゴ糖内毒素） が炎症を引き起こす。

臨床像：淋病

男性：線毛により尿道上皮へ付着し急性尿道炎を起こす。さらに上行すると前立腺炎、精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）、直腸炎proctitis 直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎） に至る。

女性：尿道を上行して骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）を起こす——淋菌性尿道炎 gonococcal urethritis淋菌性尿道炎（gonococcal urethritis） gonococcal urethritis（淋菌性尿道炎）・頸管炎cervicitis頸管炎（cervicitis）cervicitis（頸管炎）、（若年女性では）腟炎 vaginitis 腟炎（vaginitis） vaginitis（腟炎） を含む。

• 瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） により不妊や異所性妊娠 ectopic pregnancy 異所性妊娠（ectopic pregnancy） ectopic pregnancy（異所性妊娠） に至りうる
• PIDPID（pelvic inflammatory disease）が腹膜に波及したものをFitz-Hugh-Curtis症候群Fitz-Hugh-Curtis syndromeFitz-Hugh-Curtis症候群（Fitz-Hugh-Curtis syndrome）Fitz-Hugh-Curtis syndrome（Fitz-Hugh-Curtis症候群）と呼ぶ。腹膜の感染が肝被膜 hepatic capsule 肝被膜（hepatic capsule） hepatic capsule（肝被膜） への癒着を起こし、細く長い癒着が「バイオリン線様癒着violin string adhesionsバイオリン線様癒着（violin string adhesions）violin string adhesions（バイオリン線様癒着）」と呼ばれる

母子感染：妊婦から分娩時に新生児へ伝播すると、生後5日以内に急性発症する膿漏性結膜炎ophthalmia neonatorum膿漏性結膜炎（ophthalmia neonatorum）ophthalmia neonatorum（膿漏性結膜炎）を起こし、重症例では失明に至る。

その他の共通所見（両性）：

• 起床時にみられる濃厚な膿性分泌物 purulent discharge 膿性分泌物（purulent discharge） purulent discharge（膿性分泌物） （“bonjour drop”）——水様性のクラミジア感染 chlamydial infection クラミジア感染（chlamydial infection） chlamydial infection（クラミジア感染） との鑑別点
• 膿性関節炎（非対称性、膝に多い）
• 播種例では発熱・発疹・髄膜炎・敗血症を起こしうる

診断：チョコレート寒天培地 chocolate agar チョコレート寒天培地（chocolate agar） chocolate agar（チョコレート寒天培地） ＋サイヤー・マーチン培地 Thayer-Martin medium サイヤー・マーチン培地（Thayer-Martin medium） Thayer-Martin medium（サイヤー・マーチン培地） （VPN寒天）での培養。膿性滲出purulent exudate 膿性滲出（purulent exudate）purulent exudate（膿性滲出） 液のグラム染色またはメチレンブルー染色 methylene blue stain メチレンブルー染色（methylene blue stain） methylene blue stain（メチレンブルー染色） による直接鏡検 direct microscopic examination直接鏡検（direct microscopic examination） direct microscopic examination（直接鏡検）。

⚠️ NAATが培養を置き換えた——そのせいで「効く薬が分からなくなる」というジレンマが生まれた。 現在、資源のある国では核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） （NAAT）が淋菌培養を診断の主役から追い出している。感度が高く、自己採取検体でも使え、易損性fastidious 易損性（fastidious）fastidious（易損性） の淋菌が輸送中に死んでも検出できるからである。しかしNAATは薬剤感受性を教えてくれない。その結果、培養検体culture specimen 培養検体（culture specimen）culture specimen（培養検体） の採取が減り、検査室が培養と感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） を行う能力そのものを失いつつある²。だから治療失敗treatment failure 治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗） が疑われる例・耐性サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 目的では、NAATに加えて培養を必ず出す。WHOの Global Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme（GASP、1990年開始。欧州版は Euro-GASP）はこの培養株に依存しており、参加国のほぼ半数は5%の耐性率を確かに検出するのに要る年間約100株すら集められていない。

💡 咽頭・直腸の検体を取る理由。 口腔咽頭の淋菌感染は頻度が高く大半が無症候で、しかも治療が効きにくい——ここが耐性が生まれる貯留巣になっている²。実際、確認されている治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） の多くが咽頭感染例である。性器検体だけを取ると、この最も危ない部位を見逃す。

治療：セフトリアキソン（クラミジア合併を考慮しマクロライド系を併用することもある）。新生児結膜炎neonatal conjunctivitis 新生児結膜炎（neonatal conjunctivitis）neonatal conjunctivitis（新生児結膜炎） の予防には1%硝酸銀 silver nitrate 硝酸銀（silver nitrate） silver nitrate（硝酸銀） （旧クレーデ点眼 Credé prophylaxis (silver nitrate eye drops)クレーデ点眼（Credé prophylaxis (silver nitrate eye drops)） Credé prophylaxis (silver nitrate eye drops)（クレーデ点眼）、硝酸銀silver nitrate硝酸銀（silver nitrate）silver nitrate（硝酸銀） AgNO₃）を用いる。

⚠️ 淋菌の推奨治療は耐性に追われて何度も書き換えられてきた。今は「セフトリアキソン単剤・高用量」である。 かつてはスルホンアミド sulfonamide スルホンアミド（sulfonamide） sulfonamide（スルホンアミド） →ペニシリン→テトラサイクリン→フルオロキノロン→経口セフィキシム cefixime セフィキシム（cefixime） cefixime（セフィキシム） と、新薬が出るたびに耐性で失われてきた。セフィキシムcefixime セフィキシム（cefixime）cefixime（セフィキシム） は2000年代初頭の日本を皮切りに治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） が各国で確認され後退 retraction後退（retraction） retraction（後退）し、シプロフロキサシンciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン） は感受性が判明していても現在は第一選択に置かない²³。現行の推奨は次のとおりで、国によって用量が違う点に注意する。

⚠️ 上の本文にある「マクロライド系の併用」は、現在の米国の推奨ではない。 併用相手はマクロライド（アジスロマイシン）ではなくドキシサイクリンであり、しかもそれは「淋菌の治療を強化するため」ではなくクラミジアを叩くためである⁴。ただし英国 BASHH は、筋注が使えずセフィキシム cefixime セフィキシム（cefixime） cefixime（セフィキシム） を選ばざるを得ない場合に限りアジスロマイシン2 gの併用を残している³——「併用するかどうか」ではなく「何のために何を足すのか」で覚える。

💡 咽頭淋菌には治癒確認 test of cure 治癒確認（test of cure） test of cure（治癒確認） が要る。 咽頭感染は治療が効きにくく、セフトリアキソン単回投与でも治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） がオーストラリア・日本・スロベニア・スウェーデンで検証されている²。CDCは咽頭感染では治療7〜14日後に検査治癒判定 test of cure 検査治癒判定（test of cure） test of cure（検査治癒判定） を行うよう求めている⁴。セフトリアキソンに高度耐性 high-level resistance 高度耐性（high-level resistance） high-level resistance（高度耐性） の超多剤耐性 extensively drug-resistant (XDR) 超多剤耐性（extensively drug-resistant (XDR)） extensively drug-resistant (XDR)（超多剤耐性） 株（「スーパーバグ」）もフランス・日本・スペインで報告されており、最後の一手が失われつつある。

⚠️ クラミジアChlamydia trachomatis クラミジア（Chlamydia trachomatis）Chlamydia trachomatis（クラミジア） との合併感染は頻度が高い。 そのため淋菌感染が疑われる場合、経験的にクラミジアもカバーする治療を検討する。現行の米国CDC推奨では、クラミジアが検査で除外できていないときにドキシサイクリン100 mg 1日2回×7日を追加する（かつて併用されたアジスロマイシン単回は2020年に推奨から外れた）⁴。

モラクセラ属

スイスの眼科医Moraxにちなんで命名 nomenclature 命名（nomenclature） nomenclature（命名） （Moraxellaceae科）。オキシダーゼ陽性oxidase-positiveオキシダーゼ陽性（oxidase-positive）oxidase-positive（オキシダーゼ陽性）で培養すると白色コロニーを呈し、皮膚・上気道・泌尿生殖器の正常フローラの一部をなす。

⚠️ 形態は属で一律ではない。 モラクセラ属Moraxella genus モラクセラ属（Moraxella genus）Moraxella genus（モラクセラ属） はグラム陰性・好気性の球桿菌または桿菌からなる菌群で、通常は病原性が低い¹。双球菌diplococcus 双球菌（diplococcus）diplococcus（双球菌） として扱われるのは M. catarrhalis であって、M. lacunata は球桿菌である¹。「モラクセラ属Moraxella genus モラクセラ属（Moraxella genus）Moraxella genus（モラクセラ属） ＝グラム陰性双球菌 Gram-negative diplococcusグラム陰性双球菌（Gram-negative diplococcus） Gram-negative diplococcus（グラム陰性双球菌）」とまとめて覚えると本種で外す。治療も同様で、属でひとくくりにはできない（後述）。

カタラーリス（白色コロニー）

多くの分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） がβラクタマーゼを産生しペニシリン系 penicillins ペニシリン系（penicillins） penicillins（ペニシリン系） に耐性を示す。治療はアモキシシリン/クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）（β-ラクタマーゼbeta-lactamase β-ラクタマーゼ（beta-lactamase）beta-lactamase（β-ラクタマーゼ） 阻害薬配合ペニシリン）。

💡 「多くの分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） が」ではなく、実際には大多数である。 M. catarrhalis はほぼ全ての臨床分離株 clinical isolate 臨床分離株（clinical isolate） clinical isolate（臨床分離株） がβラクタマーゼを産生し、アンピシリン耐性ampicillin-resistant (ampicillin resistance) アンピシリン耐性（ampicillin-resistant (ampicillin resistance)）ampicillin-resistant (ampicillin resistance)（アンピシリン耐性） が既定と考えてよい——一方でマクロライド・テトラサイクリン・ST合剤・第2/第3世代セファロスポリンthird-generation cephalosporin 第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin）third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン） など複数系統の経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） には感受性を保つ⁵。だからこの菌に対しては「βラクタマーゼ阻害薬beta-lactamase inhibitor βラクタマーゼ阻害薬（beta-lactamase inhibitor）beta-lactamase inhibitor（βラクタマーゼ阻害薬） を足すか、βラクタム以外に替えるか」の二択になる。

⚠️ 培養で常在のナイセリア属 Neisseria (genus) ナイセリア属（Neisseria (genus)） Neisseria (genus)（ナイセリア属） と取り違えられ、見落とされることがある。 M. catarrhalis はグラム陰性双球菌 Gram-negative diplococcusグラム陰性双球菌（Gram-negative diplococcus） Gram-negative diplococcus（グラム陰性双球菌）・オキシダーゼ陽性oxidase-positive オキシダーゼ陽性（oxidase-positive）oxidase-positive（オキシダーゼ陽性） という性状が咽頭の常在ナイセリア属 Neisseria (genus) ナイセリア属（Neisseria (genus)） Neisseria (genus)（ナイセリア属） とよく似ているため、気道検体で「常在菌」として片づけられうる⁵。かつて Branhamella catarrhalis と呼ばれ「無害な咽頭常在菌」とみなされていたのはこのためで、現在は急性中耳炎acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎） の15〜20%を占め、米国だけで年間200〜400万件のCOPD増悪の原因となる確立した病原体と位置づけられている。硝酸塩nitrate 硝酸塩（nitrate）nitrate（硝酸塩） 還元陽性・DNase陽性が鑑別の手がかりになる⁶。

Moraxella lacunata

グラム陰性の球桿菌で、ヒトでは口腔・上気道・結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） の常在菌として存在し、眼角部canthus 眼角部（canthus）canthus（眼角部） 優位の亜急性結膜炎subacute conjunctivitis亜急性結膜炎（subacute conjunctivitis）subacute conjunctivitis（亜急性結膜炎）（Morax-Axenfeld結膜炎）の古典的な原因菌となる。小児では中耳炎・副鼻腔炎・咽頭炎も起こし、角膜炎に進展することもある¹。詳細はM. lacunataのノートを参照。

⚠️ 眼の感染に M. catarrhalis の気道感染の治療をそのまま当てはめない。 細菌性結膜炎bacterial conjunctivitis 細菌性結膜炎（bacterial conjunctivitis）bacterial conjunctivitis（細菌性結膜炎） の治療は抗菌薬点眼topical antibiotic eye drops抗菌薬点眼（topical antibiotic eye drops）topical antibiotic eye drops（抗菌薬点眼）（点眼液・眼軟膏ophthalmic (eye) ointment眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment）ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏））が基本で、経口アモキシシリン/クラブラン酸clavulanate クラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） ではない。急性細菌性結膜炎 bacterial conjunctivitis 細菌性結膜炎（bacterial conjunctivitis） bacterial conjunctivitis（細菌性結膜炎） はそもそも自然軽快しうる疾患で、コクランレビューCochrane review コクランレビュー（Cochrane review）Cochrane review（コクランレビュー） ではプラセボ群でも4〜9日目までに55.5%（408/735）が軽快しており、点眼抗菌薬topical antibiotic eye drops 点眼抗菌薬（topical antibiotic eye drops）topical antibiotic eye drops（点眼抗菌薬） はこれを68.2%（504/739）へ引き上げる（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.26、95%信頼区間1.09〜1.46、中等度の確実性）という位置づけである⁷。⚠️ 角膜炎に進展している場合や視力低下 decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下）・強い眼痛を伴う場合は結膜炎の枠で経過をみず眼科へ回す。

Moraxella osloensis・Moraxella nonliquefaciens

皮膚表面および口腔・泌尿生殖器の粘膜に分離される。日和見感染はまれ。

flowchart TD
  A["N. gonorrhoeaeが性的接触で感染"] --> B["線毛で尿道上皮に付着"]
  B --> C["男性：尿道炎"]
  B --> D["女性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervicitis'>頸管炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginitis'>腟炎</span>"]
  C --> E["前立腺炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epididymitis'>精巣上体炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proctitis'>直腸炎</span>へ上行"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic inflammatory disease, PID'>骨盤内炎症性疾患</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic inflammatory disease'>PID</span>）へ上行"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scarring'>瘢痕化</span>→不妊・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic pregnancy'>異所性妊娠</span>"]
  F --> H["腹膜への進展<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Fitz-Hugh-Curtis syndrome'>Fitz-Hugh-Curtis症候群</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='violin string adhesions'>バイオリン線様癒着</span>）"]

まとめ

• 淋菌は莢膜を持たずワクチンが存在しない点で髄膜炎菌と対照的で、PMN内で生存する通性細胞内寄生 facultative intracellular 通性細胞内寄生（facultative intracellular） facultative intracellular（通性細胞内寄生） という戦略で貪食を回避する。
• 男性は尿道炎から前立腺炎・精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）、女性は頸管炎 cervicitis 頸管炎（cervicitis） cervicitis（頸管炎） からPID・不妊・Fitz-Hugh-Curtis症候群Fitz-Hugh-Curtis syndrome Fitz-Hugh-Curtis症候群（Fitz-Hugh-Curtis syndrome）Fitz-Hugh-Curtis syndrome（Fitz-Hugh-Curtis症候群） （バイオリン線様癒着violin string adhesionsバイオリン線様癒着（violin string adhesions）violin string adhesions（バイオリン線様癒着））へと上行性に進展する。
• 産道感染intrapartum transmission 産道感染（intrapartum transmission）intrapartum transmission（産道感染） は新生児の膿漏性結膜炎 ophthalmia neonatorum 膿漏性結膜炎（ophthalmia neonatorum） ophthalmia neonatorum（膿漏性結膜炎） （失明の危険）を起こしうるため、1%硝酸銀 silver nitrate 硝酸銀（silver nitrate） silver nitrate（硝酸銀） による予防点眼が行われる。
• 治療の第一選択はセフトリアキソンで、クラミジア合併頻度が高いためマクロライド併用を考慮する。
• M. catarrhalisはグラム陰性双球菌 Gram-negative diplococcus グラム陰性双球菌（Gram-negative diplococcus） Gram-negative diplococcus（グラム陰性双球菌） で、βラクタマーゼ産生によるペニシリン耐性を特徴とし、小児・COPD患者の気管支肺炎 Bronchopneumonia気管支肺炎（Bronchopneumonia） Bronchopneumonia（気管支肺炎）・中耳炎・副鼻腔炎の原因菌。治療はアモキシシリン/クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）。
• ⚠️ この形態と治療を属全体に広げない。モラクセラ属Moraxella genus モラクセラ属（Moraxella genus）Moraxella genus（モラクセラ属） は球桿菌または桿菌からなり、M. lacunataは球桿菌で¹、その亜急性結膜炎 subacute conjunctivitis 亜急性結膜炎（subacute conjunctivitis） subacute conjunctivitis（亜急性結膜炎） の治療は抗菌薬点眼 topical antibiotic eye drops 抗菌薬点眼（topical antibiotic eye drops） topical antibiotic eye drops（抗菌薬点眼） が基本である（自然軽快もしうる）⁷。