Neisseria gonorrhoeae

🧠 全体像：淋菌は、莢膜を持つ髄膜炎菌とは正反対の戦略をとる菌として読む。莢膜がない（＝多糖体ワクチンpolysaccharide vaccine多糖体ワクチン（polysaccharide vaccine）polysaccharide vaccine（多糖体ワクチン）が作れない）ぶん、好中球などの多形核白血球polymorphonuclear leukocyte, PMNL多形核白血球（polymorphonuclear leukocyte, PMNL）polymorphonuclear leukocyte, PMNL（多形核白血球）の中に侵入して生き延びる（通性細胞内寄生facultative intracellular通性細胞内寄生（facultative intracellular）facultative intracellular（通性細胞内寄生））という戦略で貪食から逃れ、性的接触＋上行性の直接進展という経路依存的な広がり方をする。莢膜という防御を持たない代償として、本菌は薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性）の獲得に活路を見出してきた菌でもあり、治療の歴史はほぼそのまま耐性拡大の歴史と重なる。

微生物学的な特徴

グラム陰性双球菌Gram-negative diplococcusグラム陰性双球菌（Gram-negative diplococcus）Gram-negative diplococcus（グラム陰性双球菌）。ナイセリア属Neisseria (genus)ナイセリア属（Neisseria (genus)）Neisseria (genus)（ナイセリア属）に共通する易損性fastidious易損性（fastidious）fastidious（易損性）・オキシダーゼ陽性oxidase-positiveオキシダーゼ陽性（oxidase-positive）oxidase-positive（オキシダーゼ陽性）・チョコレート寒天chocolate agarチョコレート寒天（chocolate agar）chocolate agar（チョコレート寒天）/サイヤー・マーチン培地Thayer-Martin mediumサイヤー・マーチン培地（Thayer-Martin medium）Thayer-Martin medium（サイヤー・マーチン培地）での培養は髄膜炎菌のページにまとめてある。

病原性の仕組み

• 線毛（フィンブリエfimbriaeフィンブリエ（fimbriae）fimbriae（フィンブリエ））と表面蛋白（Opacity蛋白Opacity (Opa) proteinOpacity蛋白（Opacity (Opa) protein）Opacity (Opa) protein（Opacity蛋白））で尿道・頸管上皮に付着・侵入する
• 細胞壁のリポオリゴ糖lipooligosaccharide (LOS)リポオリゴ糖（lipooligosaccharide (LOS)）lipooligosaccharide (LOS)（リポオリゴ糖）（内毒素）が局所の炎症を引き起こす
• IgAプロテアーゼIgA proteaseIgAプロテアーゼ（IgA protease）IgA protease（IgAプロテアーゼ）で粘膜バリアmucosal barrier粘膜バリア（mucosal barrier）mucosal barrier（粘膜バリア）を減弱させる
• 莢膜を持たないため莢膜多糖体capsular polysaccharide莢膜多糖体（capsular polysaccharide）capsular polysaccharide（莢膜多糖体）ワクチンという選択肢がなく、これが後述する耐性化との関連で長年ワクチン開発を難しくしてきた

flowchart TD
    A["N. gonorrhoeaeが性的接触で感染"] --> B["線毛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Opacity (Opa) protein'>Opacity蛋白</span>で尿道/頸管上皮に付着"]
    B --> C["男性：尿道炎"]
    B --> D["女性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervicitis'>頸管炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginitis'>腟炎</span>"]
    C --> E["前立腺炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epididymitis'>精巣上体炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proctitis'>直腸炎</span>へ上行"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PID'>骨盤内炎症性疾患</span>へ上行"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scarring'>瘢痕化</span>→不妊・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic pregnancy'>異所性妊娠</span>"]
    F --> H["腹膜への進展<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Fitz-Hugh-Curtis syndrome'>Fitz-Hugh-Curtis症候群</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='violin string adhesions'>バイオリン線様癒着</span>）"]

感染経路と疫学

• 性的接触による直接感染が主体。分娩時の産道通過による母子感染もある
• 若年層・複数パートナーがいる集団で有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）が高い
• クラミジア（Chlamydia trachomatis）との合併感染頻度が高い

起こす疾患

男性：線毛により尿道上皮へ付着して急性尿道炎を起こし、上行すると前立腺炎、精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）、直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）に至る。

女性：尿道・頸管を上行して骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）を起こす。瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）により不妊・異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）に至りうる。

新生児は分娩時の産道感染で生後5日以内に膿漏性結膜炎ophthalmia neonatorum膿漏性結膜炎（ophthalmia neonatorum）ophthalmia neonatorum（膿漏性結膜炎）を発症し、重症例では失明に至る。播種例では膿性関節炎（非対称性、膝に多い）、発熱・発疹・髄膜炎・敗血症を起こしうる。

診断

• チョコレート寒天培地chocolate agarチョコレート寒天培地（chocolate agar）chocolate agar（チョコレート寒天培地）＋サイヤー・マーチン培地Thayer-Martin mediumサイヤー・マーチン培地（Thayer-Martin medium）Thayer-Martin medium（サイヤー・マーチン培地）（VPN寒天）での培養、核酸増幅検査NAAT核酸増幅検査（NAAT）NAAT（核酸増幅検査）
• 膿性滲出purulent exudate膿性滲出（purulent exudate）purulent exudate（膿性滲出）液のグラム染色またはメチレンブルー染色methylene blue stainメチレンブルー染色（methylene blue stain）methylene blue stain（メチレンブルー染色）による直接鏡検direct microscopic examination直接鏡検（direct microscopic examination）direct microscopic examination（直接鏡検）
• 治療前に感受性検査susceptibility test感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査）（培養）を可能な限り併用する——後述する耐性の進行のため、地域のサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）データだけに頼らない判断が求められる

治療と予防

⭐ 淋菌は薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性）を段階的に獲得してきた菌である。 ペニシリン・テトラサイクリン耐性tetracycline resistanceテトラサイクリン耐性（tetracycline resistance）tetracycline resistance（テトラサイクリン耐性）が広がったのち、フルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistanceフルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性）が急速に拡大して2007年に推奨から外れ、その後アジスロマイシン・セフィキシムcefiximeセフィキシム（cefixime）cefixime（セフィキシム）への感受性低下も進んだ。近年はセフトリアキソン耐性株（FC428系統など）が複数国で報告されており、WHOが薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性）の優先度が高い病原体に指定している。

• 現行の第一選択はセフトリアキソンの単回投与（用量は体重により調整）。投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）は地域差があり、米国CDC・英国BASHHは筋注、日本の添付文書は静注・点滴静注intravenous drip infusion点滴静注（intravenous drip infusion）intravenous drip infusion（点滴静注）に限定され筋注の記載はない¹。耐性拡大を受けてセフィキシムcefiximeセフィキシム（cefixime）cefixime（セフィキシム）など経口セファロスポリンoral cephalosporin経口セファロスポリン（oral cephalosporin）oral cephalosporin（経口セファロスポリン）は第一選択から外れつつある
• クラミジア感染が除外できない場合はドキシサイクリンを追加する——アジスロマイシンの併用は淋菌への薬剤圧を強め耐性選択を助長するため、現在はクラミジア治療目的therapeutic aim治療目的（therapeutic aim）therapeutic aim（治療目的）でも推奨されない（かつてのアジスロマイシン併用は撤回されている）
• 新生児結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎の予防には1%酢酸銀silver acetate酢酸銀（silver acetate）silver acetate（酢酸銀）（旧クレーデ点眼Credé prophylaxis (silver nitrate eye drops)クレーデ点眼（Credé prophylaxis (silver nitrate eye drops)）Credé prophylaxis (silver nitrate eye drops)（クレーデ点眼）、硝酸銀silver nitrate硝酸銀（silver nitrate）silver nitrate（硝酸銀））または抗菌薬点眼を用いる
• パートナーの同時治療partner treatment同時治療（partner treatment）partner treatment（同時治療）が再感染reinfection再感染（reinfection）reinfection（再感染）防止に重要

⚠️ フルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）はもはや第一選択ではない。 耐性率が高いため、感受性が確認できない限りシプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）などのフルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）を経験的に用いない。

まとめ

• 淋菌は莢膜を持たずワクチンが存在しない点で髄膜炎菌と対照的で、多形核白血球polymorphonuclear leukocyte, PMNL多形核白血球（polymorphonuclear leukocyte, PMNL）polymorphonuclear leukocyte, PMNL（多形核白血球）内で生存する通性細胞内寄生facultative intracellular通性細胞内寄生（facultative intracellular）facultative intracellular（通性細胞内寄生）という戦略で貪食を回避する。
• 男性は尿道炎から前立腺炎・精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）、女性は頸管炎cervicitis頸管炎（cervicitis）cervicitis（頸管炎）からPID・不妊・Fitz-Hugh-Curtis症候群Fitz-Hugh-Curtis syndromeFitz-Hugh-Curtis症候群（Fitz-Hugh-Curtis syndrome）Fitz-Hugh-Curtis syndrome（Fitz-Hugh-Curtis症候群）へと上行性に進展する。
• 産道感染は新生児の膿漏性結膜炎ophthalmia neonatorum膿漏性結膜炎（ophthalmia neonatorum）ophthalmia neonatorum（膿漏性結膜炎）（失明の危険）を起こしうる。
• 薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性）が段階的に進行しており、フルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistanceフルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性）の拡大を経て現在はセフトリアキソン耐性株の出現が課題。
• 治療の第一選択はセフトリアキソン単回投与（投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）は地域差があり、米国CDC・英国BASHHは筋注、日本の添付文書は静注・点滴静注intravenous drip infusion点滴静注（intravenous drip infusion）intravenous drip infusion（点滴静注））。クラミジア合併が除外できなければドキシサイクリンを追加し、アジスロマイシンの併用は耐性選択を助長するため避ける。