非定型奇形腫様ラブドイド腫瘍

🧠 全体像：非定型奇形腫様ラブドイド腫瘍 atypical teratoid/rhabdoid tumor 非定型奇形腫様ラブドイド腫瘍（atypical teratoid/rhabdoid tumor） atypical teratoid/rhabdoid tumor（非定型奇形腫様ラブドイド腫瘍） （AT/RT）は、SMARCB1（INI1）——まれにSMARCA4——の両アレル不活化 biallelic inactivation 両アレル不活化（biallelic inactivation） biallelic inactivation（両アレル不活化） を定義とする、乳幼児に生じる高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） の胎児性CNS腫瘍である。⚠️ 「小児後頭蓋窩腫瘍 posterior fossa tumor 後頭蓋窩腫瘍（posterior fossa tumor） posterior fossa tumor（後頭蓋窩腫瘍） の一つ」という理解は半分しか正しくない。 テント下infratentorial テント下（infratentorial）infratentorial（テント下） に生じるのはおよそ3分の1にとどまり、テント上supratentorialテント上（supratentorial）supratentorial（テント上）・松果体部pineal region松果体部（pineal region）pineal region（松果体部）・脊髄にも生じる¹。組織像は髄芽腫 Medulloblastoma 髄芽腫（Medulloblastoma） Medulloblastoma（髄芽腫） など他の胎児性腫瘍 embryonal tumor 胎児性腫瘍（embryonal tumor） embryonal tumor（胎児性腫瘍） と酷似し画像所見だけでは区別できないため、INI1の核染色消失という免疫染色所見が診断を確定する²。多剤化学療法multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)多剤化学療法（multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)）multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)（多剤化学療法）・放射線治療・大量化学療法high-dose chemotherapy 大量化学療法（high-dose chemotherapy）high-dose chemotherapy（大量化学療法） ＋自家造血幹細胞移植 autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT) 自家造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)） autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)（自家造血幹細胞移植） を組み合わせた強力な治療を要し、3歳未満の乳児で予後がとくに不良である。

分子診断——SMARCB1（INI1）の喪失が定義そのもの

⭐ AT/RTは組織像ではなく分子異常で定義される腫瘍である。 SMARCB1（INI1、SNF5、BAF47とも呼ばれる）の両アレル不活化 biallelic inactivation 両アレル不活化（biallelic inactivation） biallelic inactivation（両アレル不活化） がAT/RTを定義する分子事象であり、主要な発癌ドライバーとみなされている。まれにSMARCA4（BRG1）の異常による亜型もある¹²。CNS WHOWHO（World Health Organization）第5版はAT/RTについて、DNADNA（deoxyribonucleic acid）メチル化プロファイルに基づく3つの分子サブグループ（ATRT-TYR・ATRT-SHH・ATRT-MYC）を認めており、これらは互いに異なる年齢分布と解剖学的な好発部位を示す²¹。

解剖学的分布——「後頭蓋窩の腫瘍」ではない

小児AT/RT50例を対象とした単一施設20年間のコホートでは、部位はテント下 infratentorial テント下（infratentorial） infratentorial（テント下） 18例（36%）、テント上supratentorial テント上（supratentorial）supratentorial（テント上） 15例（30%）、松果体部pineal region 松果体部（pineal region）pineal region（松果体部） 11例（22%）、脊髄6例（12%）に分かれ、CNSのあらゆる区画に生じうることが示された¹。

¹

⚠️ 後頭蓋窩腫瘍posterior fossa tumor 後頭蓋窩腫瘍（posterior fossa tumor）posterior fossa tumor（後頭蓋窩腫瘍） の鑑別に挙がるのは「よく見る場所の一つ」だからであって、AT/RTがそこに限局する腫瘍だからではない。 乳幼児のCNS腫瘍を見るときは部位にかかわらずAT/RTを鑑別に残す必要がある。

髄芽腫との鑑別

⭐ 組織像・画像所見だけでは髄芽腫Medulloblastoma髄芽腫（Medulloblastoma）Medulloblastoma（髄芽腫）と区別できないことが多い。 両者とも高細胞密度 high cellularity 高細胞密度（high cellularity） high cellularity（高細胞密度） の胎児性腫瘍 embryonal tumor 胎児性腫瘍（embryonal tumor） embryonal tumor（胎児性腫瘍） で、拡散強調像diffusion-weighted imaging 拡散強調像（diffusion-weighted imaging）diffusion-weighted imaging（拡散強調像） での拡散制限 diffusion restriction 拡散制限（diffusion restriction） diffusion restriction（拡散制限） など画像上の特徴が重なる。

治療と予後

⭐ 手術・多剤化学療法multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)多剤化学療法（multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)）multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)（多剤化学療法）・放射線治療に加え、大量化学療法high-dose chemotherapy 大量化学療法（high-dose chemotherapy）high-dose chemotherapy（大量化学療法） ＋自家造血幹細胞移植 autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT) 自家造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)） autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)（自家造血幹細胞移植） までを要する強力な集学的治療 multimodal therapy 集学的治療（multimodal therapy） multimodal therapy（集学的治療） が必要になる。 Rhabdoid 2007レジストリ研究では、中枢診断確定AT/RT35例が登録され、うち31例がRhabdoid 2007プロトコルで治療を受けた³。このプロトコルでは、VCD（ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）・シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン））とICE（イホスファミドifosfamideイホスファミド（ifosfamide）ifosfamide（イホスファミド）・カルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）・エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド））を計9コース、髄腔内メトトレキサートintrathecal methotrexate髄腔内メトトレキサート（intrathecal methotrexate）intrathecal methotrexate（髄腔内メトトレキサート）、局所または全脳脊髄照射 craniospinal irradiation (CSI)全脳脊髄照射（craniospinal irradiation (CSI)） craniospinal irradiation (CSI)（全脳脊髄照射）、8例での自家造血幹細胞移植 autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT) 自家造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)） autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)（自家造血幹細胞移植） を伴う大量化学療法 high-dose chemotherapy大量化学療法（high-dose chemotherapy） high-dose chemotherapy（大量化学療法）、トロホスファミド関連薬による維持療法を組み合わせた³。

flowchart TD
    A["CNSのいずれかの部位に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade (aggressive)'>高悪性度</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='embryonal tumor'>胎児性腫瘍</span>を疑う"] --> B["手術で最大限安全な切除＋組織診断"]
    B --> C["免疫染色でINI1核染色消失を確認しAT/RTを確定"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)'>多剤化学療法</span>（VCD/ICEなど）＋局所または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='craniospinal irradiation (CSI)'>全脳脊髄照射</span>"]
    D --> E{"3歳以上か、寛解を得られたか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-dose chemotherapy'>大量化学療法</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)'>自家造血幹細胞移植</span>を検討"]
    E -->|"3歳未満・寛解不十分"| G["照射の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='late toxicity'>晩期毒性</span>と再発リスクを慎重に天秤にかけ管理"]

同レジストリ研究で治療を受けた31例全体の6年全生存率は46%（±0.10）、6年無イベント生存率 event-free survival 無イベント生存率（event-free survival） event-free survival（無イベント生存率） （EFS）は45%（±0.09）だった³。

⚠️ 年齢と転移の有無が予後を大きく左右する。 3歳以上の8例では7例が診断後61〜85か月時点で生存していた一方、3歳未満の23例では有意に生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） が低かった（診断時年齢3歳超が有意な予後良好因子、P<0.015）³。転移のない25例では有意な生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） の差を認めなかったが、転移のある6例では長期生存が1例にとどまった³。完全奏効complete response, CR 完全奏効（complete response, CR）complete response, CR（完全奏効） の達成も有意な予後因子であった（P<0.002）³。

まとめ

• AT/RTはSMARCB1（INI1）の両アレル不活化 biallelic inactivation 両アレル不活化（biallelic inactivation） biallelic inactivation（両アレル不活化） （まれにSMARCA4異常）を定義とする乳幼児の高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） 胎児性CNS腫瘍で、CNS WHO第5版はATRT-TYR・ATRT-SHH・ATRT-MYCの3分子サブグループを認めている。
• ⚠️ テント下infratentorial テント下（infratentorial）infratentorial（テント下） （後頭蓋窩posterior fossa後頭蓋窩（posterior fossa）posterior fossa（後頭蓋窩））に生じるのは36%にとどまり、テント上supratentorialテント上（supratentorial）supratentorial（テント上）・松果体部pineal region松果体部（pineal region）pineal region（松果体部）・脊髄にも生じる。「後頭蓋窩腫瘍posterior fossa tumor後頭蓋窩腫瘍（posterior fossa tumor）posterior fossa tumor（後頭蓋窩腫瘍）」という枠組みだけで理解しない。
• 組織像・画像所見は髄芽腫Medulloblastoma髄芽腫（Medulloblastoma）Medulloblastoma（髄芽腫）など他の胎児性腫瘍 embryonal tumor 胎児性腫瘍（embryonal tumor） embryonal tumor（胎児性腫瘍） と酷似し、免疫染色でのINI1核染色消失が確定診断の決め手になる。
• 治療は多剤化学療法 multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)多剤化学療法（multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)） multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)（多剤化学療法）・放射線治療・大量化学療法high-dose chemotherapy 大量化学療法（high-dose chemotherapy）high-dose chemotherapy（大量化学療法） ＋自家造血幹細胞移植 autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT) 自家造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)） autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)（自家造血幹細胞移植） までを要する集学的治療 multimodal therapy 集学的治療（multimodal therapy） multimodal therapy（集学的治療） で、6年全生存率は46%にとどまる。
• ⚠️ 3歳未満・転移ありは予後不良因子で、3歳以上・転移なしの群と比べ生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） が有意に低い。