髄膜刺激徴候の診察（Meningeal signs）

🧠 全体像：髄膜刺激徴候 meningeal signs 髄膜刺激徴候（meningeal signs） meningeal signs（髄膜刺激徴候） は、髄膜炎・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）などくも膜下腔subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔） の炎症・出血によって神経根が伸展・刺激されたときに誘発される一群の身体所見であり、Kernig徴候Kernig signKernig徴候（Kernig sign）Kernig sign（Kernig徴候）・Brudzinski徴候Brudzinski signBrudzinski徴候（Brudzinski sign）Brudzinski sign（Brudzinski徴候）・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） の3つが代表的である。Laségue徴候は本来は腰仙部神経根症 lumbosacral radiculopathy 腰仙部神経根症（lumbosacral radiculopathy） lumbosacral radiculopathy（腰仙部神経根症） の徴候だが、細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）でも陽性となりうるため、放散痛radiating pain 放散痛（radiating pain）radiating pain（放散痛） の有無で両者を鑑別する。ただし実測すると3徴候はいずれも感度が低く（Kernig・Brudzinskiで5〜30%、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） で30〜60%）、陰性でも髄膜炎は否定できない——疑ったら所見の有無にかかわらず腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） を行う¹²。

このノートは「神経学的診察neurological patient examination神経学的診察（neurological patient examination）neurological patient examination（神経学的診察）」PDFを7回に分けたシリーズの第2回。総論common features総論（common features）common features（総論）・GCSGCS（Glasgow Coma Scale）・頭蓋/脊椎の診察は前のノートを参照。

髄膜刺激徴候

💡 項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） は、頭部を動かしたときに生じる項部筋の防御性筋スパズム muscle spasm筋スパズム（muscle spasm） muscle spasm（筋スパズム）と定義される。

⚠️ 古典的3徴候は「あれば疑う」だけの所見で、除外には使えない。 髄膜炎を疑った患者を腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） の前に診察した研究をまとめると、診断精度は次のとおりである。3徴候はいずれも陽性尤度比positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio）positive likelihood ratio（陽性尤度比） が1前後で、陽性でも検査後確率 post-test probability 検査後確率（post-test probability） post-test probability（検査後確率） がほとんど動かない点に注意する（jolt accentuationだけは点推定が高いが、95% CIが0.67〜44.9と広く確定的ではない）。

（感度・特異度は Thomas 2002 の成人297例¹ と Akaishi 2019 のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） 9研究・1815例³、尤度比は Waghdhare 2010 の190例² による。）

💡 例外は「炎症が激烈なとき」だけ。 髄液細胞数1000/μL以上の高度な髄膜炎症に限れば項部硬直 nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)） nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） の感度は100%だった（ただし該当4例のみ）¹。逆に言えば、軽度〜中等度の炎症では所見が出ないことが普通で、髄膜炎患者のおよそ半数は典型的な髄膜刺激徴候 meningeal signs 髄膜刺激徴候（meningeal signs） meningeal signs（髄膜刺激徴候） を示さない³。徴候は単独で使わず複数を組み合わせ、病歴と併せて解釈する。

💡 Laségue徴候は腰仙部lumbosacral 腰仙部（lumbosacral）lumbosacral（腰仙部） 神経根の刺激（椎間板ヘルニアdisc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア） など）で陽性となり、この場合は大腿後面の筋スパズム muscle spasm 筋スパズム（muscle spasm） muscle spasm（筋スパズム） を伴うことがある。細菌性髄膜炎bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） でも陽性になりうるが、髄膜炎の場合はデルマトーム dermatome デルマトーム（dermatome） dermatome（デルマトーム） への放散がなく股関節屈曲の制限もない（＝疼痛のみ）点で神経根性のLaségue徴候と鑑別できる。

⚠️ Laségue徴候は「陽性なら神経根症 radiculopathy神経根症（radiculopathy） radiculopathy（神経根症）」ではない。 手術所見を基準にした11研究のプール解析 pooled analysis プール解析（pooled analysis） pooled analysis（プール解析） では、椎間板ヘルニアdisc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation）disc herniation（椎間板ヘルニア） に対する感度0.91（95% CI 0.82〜0.94）に対し特異度は0.26（0.16〜0.38）しかない。つまり陰性なら神経根症 radiculopathy 神経根症（radiculopathy） radiculopathy（神経根症） は考えにくいが、陽性はほとんど絞り込みにならない。反対に交差性（健側unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側） を挙上して患側に痛みが出る）は感度0.29・特異度0.88で、陽性のときにこそ意味がある⁴。

💡 陽性を角度で決めない。 「10〜60°」という角度の目安は覚えやすいが、挙上角度の検者間の最小可検変化量 minimal detectable change 最小可検変化量（minimal detectable change） minimal detectable change（最小可検変化量） （SDD95）は13〜20°あり、測定誤差measurement error 測定誤差（measurement error）measurement error（測定誤差） だけでこの幅が動く。陽性の判定は角度ではなく下肢症状が再現されること、さらに足関節背屈 ankle dorsiflexion 足関節背屈（ankle dorsiflexion） ankle dorsiflexion（足関節背屈） などのstructural differentiation（同じ肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） で神経だけに張力を加え、症状が変わるかをみる）で行うほうが検者間の一致が高い⁵。

正常所見の記載例：項部硬直 nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)） nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） なし。その他の髄膜刺激徴候 meningeal signs 髄膜刺激徴候（meningeal signs） meningeal signs（髄膜刺激徴候） なし。

⚠️ 「髄膜刺激徴候meningeal signs 髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候） なし」と書いても髄膜炎は除外できない。 190例の二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 研究で、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・jolt accentuation・Kernig徴候Kernig signKernig徴候（Kernig sign）Kernig sign（Kernig徴候）・Brudzinski徴候Brudzinski sign Brudzinski徴候（Brudzinski sign）Brudzinski sign（Brudzinski徴候） のいずれも陰性尤度比 negative likelihood ratio 陰性尤度比（negative likelihood ratio） negative likelihood ratio（陰性尤度比） が0.86〜0.95（＝1に近い）で、陰性でも検査後確率 post-test probability 検査後確率（post-test probability） post-test probability（検査後確率） がほとんど下がらなかった。髄膜炎を疑ったら所見の有無にかかわらず腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） を行う²。

原因

代表的な原因は髄膜炎、くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）、髄膜癌腫症meningeal carcinomatosis 髄膜癌腫症（meningeal carcinomatosis）meningeal carcinomatosis（髄膜癌腫症） である。

💡 上に挙げた感度・特異度・尤度比は、いずれも髄膜炎（髄液細胞増多CSF pleocytosis髄液細胞増多（CSF pleocytosis）CSF pleocytosis（髄液細胞増多））を基準に測定されたもので、くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） や髄膜癌腫症 meningeal carcinomatosis 髄膜癌腫症（meningeal carcinomatosis） meningeal carcinomatosis（髄膜癌腫症） で各徴候がどれだけ当たるかは別問題である。とくに発症直後のくも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） では、血液が髄膜を刺激するまでに時間がかかるため項部硬直 nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)） nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） が出ていないことがある。

まとめ

• Kernig徴候Kernig signKernig徴候（Kernig sign）Kernig sign（Kernig徴候）・Brudzinski徴候Brudzinski signBrudzinski徴候（Brudzinski sign）Brudzinski sign（Brudzinski徴候）・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） は、くも膜下腔subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔） の炎症・出血で神経根が伸展刺激を受けることで陽性となる。
• ただし実測の感度はKernig・Brudzinskiが5〜30%、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） が30〜60%と低く、陽性尤度比positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio）positive likelihood ratio（陽性尤度比） も1前後にすぎない。陰性でも髄膜炎は除外できず、疑ったら腰椎穿刺 lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺）という原則が最重要である¹²。髄膜炎患者の約半数は典型的な髄膜刺激徴候 meningeal signs 髄膜刺激徴候（meningeal signs） meningeal signs（髄膜刺激徴候） を示さない³。
• Laségue徴候は本来は腰仙部神経根症 lumbosacral radiculopathy 腰仙部神経根症（lumbosacral radiculopathy） lumbosacral radiculopathy（腰仙部神経根症） の所見だが、細菌性髄膜炎bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） でも陽性になりうる。放散痛radiating pain 放散痛（radiating pain）radiating pain（放散痛） と可動域制限の有無（神経根症radiculopathy 神経根症（radiculopathy）radiculopathy（神経根症） では両方あり、髄膜炎では疼痛のみ）で鑑別する。
• Laségue徴候は椎間板ヘルニア disc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation） disc herniation（椎間板ヘルニア） に対して感度0.91・特異度0.26で、陰性で否定する検査であって陽性で確定する検査ではない。陽性判定は角度ではなく症状の再現で行う⁴⁵。
• 髄膜刺激徴候meningeal signs 髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候） の主な原因は髄膜炎、くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）、髄膜癌腫症meningeal carcinomatosis 髄膜癌腫症（meningeal carcinomatosis）meningeal carcinomatosis（髄膜癌腫症） である。
• 続く脳神経の診察は次のノートを参照。