ヘルペスウイルス：水痘・帯状疱疹ウイルス

🧠 VZVVZV（varicella-zoster virus）は「1つのウイルスが生涯で2回、全く違う顔の病気を起こす」典型として読む。 初感染は気道から入り2回のウイルス血症を経て全身に散布する水痘として発症するが、その後は後根神経節 dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)） dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） に何十年も潜み、免疫が落ちた瞬間に1つの皮膚分節 Dermatomes 皮膚分節（Dermatomes） Dermatomes（皮膚分節） だけを侵す帯状疱疹として再来する。潜伏＋再活性化という設計図自体はHSV-1/2と共通だが、VZVは潜伏部位が後根神経節 dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)） dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） である点、そして再活性化が「1皮膚分節 Dermatomes 皮膚分節（Dermatomes） Dermatomes（皮膚分節） に限局する」点が診断上の決め手になる。

構造・分類

水痘帯状疱疹ウイルスvaricella-zoster virus (VZV) 水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus (VZV)）varicella-zoster virus (VZV)（水痘帯状疱疹ウイルス） はヘルペスウイルス科に共通する特徴Herpesviridae family featuresヘルペスウイルス科に共通する特徴（Herpesviridae family features）Herpesviridae family features（ヘルペスウイルス科に共通する特徴）（線状2本鎖DNADNA（deoxyribonucleic acid）、核膜nuclear envelope 核膜（nuclear envelope）nuclear envelope（核膜） 由来のエンベロープ、正20面体icosahedral正20面体（icosahedral）icosahedral（正20面体）、生涯潜伏感染）を持つ（HHV-3とも呼ばれる）。

• 潜伏部位：後根神経節dorsal root ganglion (DRG)後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節）

• 保有源：ヒトの粘膜・神経組織

病原性・伝播

• 伝播経路：飛沫感染、垂直感染vertical transmission 垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染） （子宮内または周産期）——先天性ウイルス感染症のTORCH症候群の一つ

flowchart TD
  A["気道からの吸入（飛沫感染）"] --> B["局所リンパ節で増殖"]
  B --> C["第1回ウイルス血症<br>→脾臓・肝臓へ散布"]
  C --> D["第2回ウイルス血症（約2週間後）<br>→皮膚へ散布"]
  D --> E["水痘（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asynchronous'>非同期性</span>の発疹）"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal root ganglion (DRG)'>後根神経節</span>（DRG）に潜伏"]
  F -->|"ストレス・免疫抑制"| G["帯状疱疹<br>（1<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Dermatomes'>皮膚分節</span>の疼痛性水疱）"]

臨床像

水痘——初感染

• 非同期性asynchronous 非同期性（asynchronous）asynchronous（非同期性） の発疹：全身に小さくかゆみを伴う水疱が、異なる発育段階が混在した状態で出現する

• 発熱・頭痛・咽頭炎・倦怠感・鼻炎を伴う

• 成人（特に免疫不全者）では肺炎・脳炎を合併しうる

⭐ 水痘と天然痘 smallpox 天然痘（smallpox） smallpox（天然痘） は発疹の同期性で鑑別する。 天然痘smallpox 天然痘（smallpox）smallpox（天然痘） は全病変が同じ発育段階で四肢優位、水痘は病変の発育段階がバラバ mule ラバ（mule） mule（ラバ） ラで体幹優位というパターンが古典的な鑑別点。

帯状疱疹——再活性化

後根神経節dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） に潜伏したウイルスが、50〜60歳代または免疫不全時に再活性化して起こる。

• 有痛性の水疱

• 「バラの花びらの露 dew drops of rose petals露（dew drops of rose petals） dew drops of rose petals（露）」様の外観

• 1皮膚分節 Dermatomes皮膚分節（Dermatomes） Dermatomes（皮膚分節）に生じる発疹で、正中線midline 正中線（midline）midline（正中線） を越えない（免疫不全患者で播種性になった場合を除く）

• 水疱が消退した後に残る痛みを帯状疱疹後神経痛postherpetic neuralgia帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia）postherpetic neuralgia（帯状疱疹後神経痛）と呼ぶ——発疹出現から90日以上持続する痛みという定義が広く使われる。数か月〜数年続くことがあり、睡眠・日常生活を損なう最も恐れられる合併症である¹

⚠️ 三叉神経第1枝ophthalmic division of the trigeminal nerve 三叉神経第1枝（ophthalmic division of the trigeminal nerve）ophthalmic division of the trigeminal nerve（三叉神経第1枝） （V1）領域の帯状疱疹は失明のリスクがある。 眼領域を含む場合は眼科的評価を急ぐ。

先天性水痘症候群

⚠️ 妊娠中の初感染は胎児に不可逆的な障害を残しうる。 四肢低形成limb hypoplasia四肢低形成（limb hypoplasia）limb hypoplasia（四肢低形成）、皮膚の瘢痕化 scarring瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化）、失明を三徴とする——先天性ウイルス感染症の代表例の一つ。

診断

• Tzanck試験Tzanck testTzanck試験（Tzanck test）Tzanck test（Tzanck試験）：多核巨細胞 multinucleated giant cell 多核巨細胞（multinucleated giant cell） multinucleated giant cell（多核巨細胞） を確認

• 血清学：抗原検出

⚠️ 典型例は臨床診断でよいが、確定が要るときの標準は核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） （PCRPCR, polymerase chain reaction）である。 病変を破って底部から採取した細胞でVZV DNAを検出するPCRは感度95%・特異度100%であるのに対し、直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） によるVZV抗原検出は感度82%・特異度76%にとどまる¹。Tzanck試験Tzanck test Tzanck試験（Tzanck test）Tzanck test（Tzanck試験） は多核巨細胞 multinucleated giant cell 多核巨細胞（multinucleated giant cell） multinucleated giant cell（多核巨細胞） を見るだけなのでHSVHSV（herpes simplex virus）とVZVを区別できず、感度も低いため補助的な位置づけにとどまる。免疫不全者の発疹を伴わない内臓帯状疱疹や無疹性帯状疱疹 zoster sine herpete 無疹性帯状疱疹（zoster sine herpete） zoster sine herpete（無疹性帯状疱疹） では血液・髄液のPCRが用いられる。

治療

• 健常者：経口アシクロビル

• 免疫不全者：静注アシクロビル

• ファムシクロビルFamciclovirファムシクロビル（Famciclovir）Famciclovir（ファムシクロビル）（グアノシン類似体guanosine analogグアノシン類似体（guanosine analog）guanosine analog（グアノシン類似体）、ウイルスDNAポリメラーゼviral DNA polymerase ウイルスDNAポリメラーゼ（viral DNA polymerase）viral DNA polymerase（ウイルスDNAポリメラーゼ） 阻害）：帯状疱疹に対して使用される

• バラシクロビルvalacyclovirバラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル）も使用可能で、経口バイオアベイラビリティoral bioavailability 経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ） に優れる

⭐ 帯状疱疹の抗ウイルス薬は「発疹出現から72時間以内」に始める。 有効性を示した無作為化試験がこの時間枠で治療を開始しており、推奨もこの範囲内かつできるだけ早期の開始とされる。ただし新規病変がまだ出続けている場合や合併症がある場合は、3日を過ぎていても開始する。バラシクロビルvalacyclovirバラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル）・ファムシクロビルFamciclovir ファムシクロビル（Famciclovir）Famciclovir（ファムシクロビル） は投与回数が少なくアシクロビルより血中濃度が高く保てるため優先されることが多い。⚠️ 抗ウイルス薬は治癒を早め急性期の痛みを軽くするが、帯状疱疹後神経痛postherpetic neuralgia 帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia）postherpetic neuralgia（帯状疱疹後神経痛） のリスクを下げることは明確には示されていない¹。

⚠️ 水痘後の小児にアスピリンは禁忌。 ライ症候群Reye syndromeライ症候群（Reye syndrome）Reye syndrome（ライ症候群）のリスクがあるため、解熱antipyresis 解熱（antipyresis）antipyresis（解熱） にはアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） などを用いる。

予防

• 水痘（一次感染primary infection一次感染（primary infection）primary infection（一次感染））の予防：水痘生ワクチンlive varicella vaccine水痘生ワクチン（live varicella vaccine）live varicella vaccine（水痘生ワクチン）を小児に2回接種する（米国の標準スケジュールは生後12〜15か月と4〜6歳。非免疫者が曝露した場合は3〜5日以内の接種で発症予防が期待できる）²

  • HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染者はCD4陽性細胞数 CD4-positive cell countCD4陽性細胞数（CD4-positive cell count） CD4-positive cell count（CD4陽性細胞数）200/μL以上であれば生ワクチン接種の適応となり、200/μL未満は禁忌である。MMRワクチンMMR vaccine MMRワクチン（MMR vaccine）MMR vaccine（MMRワクチン） と異なり、この基準に「6か月以上の持続」という期間要件は明記されていない点に注意する³

• 帯状疱疹（再活性化）の予防：現在は組換え帯状疱疹ワクチンrecombinant zoster vaccine 組換え帯状疱疹ワクチン（recombinant zoster vaccine）recombinant zoster vaccine（組換え帯状疱疹ワクチン） （recombinant zoster vaccine：RZV、非生ワクチン）が第一選択で、50歳以上の免疫正常者および19歳以上の免疫不全者に2回接種する⁴

  • RZVはVZVの糖蛋白EとAS01Bアジュバント adjuvantアジュバント（adjuvant） adjuvant（アジュバント）からなるサブユニットワクチン subunit vaccine サブユニットワクチン（subunit vaccine） subunit vaccine（サブユニットワクチン） で、生ウイルスを含まないため免疫不全者にも接種できる——これが生ワクチンを置き換えた最大の理由である

  • 有効率は50歳以上で97.2%（ZOE-50、15,411例）⁵、70歳以上でも89.8%（ZOE-70、13,900例）と高齢でほとんど落ちず、70歳以上のプール解析 pooled analysis プール解析（pooled analysis） pooled analysis（プール解析） では帯状疱疹後神経痛postherpetic neuralgia 帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia）postherpetic neuralgia（帯状疱疹後神経痛） に対しても88.8%の有効率を示した⁶。生ワクチンが高齢になるほど有効率を落としたのと対照的である

  ⚠️ 旧来の生帯状疱疹ワクチン zoster vaccine live, ZVL 生帯状疱疹ワクチン（zoster vaccine live, ZVL） zoster vaccine live, ZVL（生帯状疱疹ワクチン） は2020年に米国で販売中止となった。 「高齢者への帯状疱疹ブースター booster (pharmacokinetic enhancer) ブースター（booster (pharmacokinetic enhancer)） booster (pharmacokinetic enhancer)（ブースター） も生ワクチン」という理解は現行の推奨と一致しない。

• 受動免疫：VariZIG（水痘帯状疱疹免疫グロブリンvaricella-zoster immune globulin, VariZIG 水痘帯状疱疹免疫グロブリン（varicella-zoster immune globulin, VariZIG）varicella-zoster immune globulin, VariZIG（水痘帯状疱疹免疫グロブリン） の現行製剤）——非免疫の高リスク者（免疫不全者・妊婦・新生児など）の曝露後予防に、可能な限り早期、遅くとも曝露後10日以内に投与する⁷

まとめ

• VZV（HHV-3）はヘルペスウイルス科Herpesviridaeヘルペスウイルス科（Herpesviridae）Herpesviridae（ヘルペスウイルス科）共通の構造を持ち、後根神経節dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） に潜伏する。

• 病態は「気道感染→第1回ウイルス血症（肝脾）→第2回ウイルス血症（皮膚）→水痘→DRGでの潜伏→再活性化で帯状疱疹」という一連の流れで理解する。

• 水痘は非同期性 asynchronous 非同期性（asynchronous） asynchronous（非同期性） の全身発疹（天然痘smallpox 天然痘（smallpox）smallpox（天然痘） との鑑別が古典的頻出）、帯状疱疹は1皮膚分節 Dermatomes 皮膚分節（Dermatomes） Dermatomes（皮膚分節） に限局する有痛性水疱で、帯状疱疹後神経痛postherpetic neuralgia 帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia）postherpetic neuralgia（帯状疱疹後神経痛） や（V1罹患時の）失明リスクを伴う。

• 妊娠中の初感染は先天性水痘症候群 congenital varicella syndrome 先天性水痘症候群（congenital varicella syndrome） congenital varicella syndrome（先天性水痘症候群） （四肢低形成limb hypoplasia四肢低形成（limb hypoplasia）limb hypoplasia（四肢低形成）・皮膚瘢痕skin scarring皮膚瘢痕（skin scarring）skin scarring（皮膚瘢痕）・失明）を、小児のアスピリン使用はライ症候群 Reye syndrome ライ症候群（Reye syndrome） Reye syndrome（ライ症候群） を招きうる。

• 治療はアシクロビル（経口/静注）、ファムシクロビルFamciclovirファムシクロビル（Famciclovir）Famciclovir（ファムシクロビル）、バラシクロビルvalacyclovirバラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル）。発疹出現72時間以内の開始が原則で、抗ウイルス薬は急性期の痛みは軽くするが帯状疱疹後神経痛 postherpetic neuralgia 帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia） postherpetic neuralgia（帯状疱疹後神経痛） （発疹から90日以上続く痛み）のリスクを下げるとは明確に示されていない。

• 予防は小児の水痘生ワクチン live varicella vaccine 水痘生ワクチン（live varicella vaccine） live varicella vaccine（水痘生ワクチン） 2回（生後12〜15か月・4〜6歳）と、50歳以上の免疫正常者・19歳以上の免疫不全者に対する組換え（非生）帯状疱疹ワクチン shingles vaccine帯状疱疹ワクチン（shingles vaccine） shingles vaccine（帯状疱疹ワクチン）が中心で、旧来の生帯状疱疹ワクチン zoster vaccine live (ZVL) 生帯状疱疹ワクチン（zoster vaccine live (ZVL)） zoster vaccine live (ZVL)（生帯状疱疹ワクチン） は現在使われない。RZVの有効率は50歳以上で97.2%、70歳以上でも89.8%と高齢で落ちない。曝露後の受動免疫にはVariZIGを曝露後10日以内に用いる。

• 診断は典型例なら臨床診断でよいが、確定が要る場合の標準は病変底部からのPCR（感度95%・特異度100%）で、Tzanck試験Tzanck test Tzanck試験（Tzanck test）Tzanck test（Tzanck試験） はHSVと区別できない補助検査にとどまる。