先天性ウイルス感染（例）

🧠 母から子への感染経路は「経胎盤in utero経胎盤（in utero）in utero（経胎盤）」か「産道（周産期）」の2つしかなく、感染時期が早いほど児への障害は重い。 代表的な起因ウイルスの多くは、この分野の伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） な語呂合わせ TORCH（Toxoplasma、Other agents、Rubella、Cytomegalovirus、Herpes simplex）に収まるが、実際にはZika・パルボウイルスparvovirusパルボウイルス（parvovirus）parvovirus（パルボウイルス） B19・HBVHBV（hepatitis B virus）・HIVHIV（human immunodeficiency virus）・ウエストナイルウイルスWest Nile virusウエストナイルウイルス（West Nile virus）West Nile virus（ウエストナイルウイルス）（WNV）まで含めた広い母子感染ウイルス群として理解する必要がある。母体の免疫（既往感染past infection既往感染（past infection）past infection（既往感染） or ワクチン接種）が児を守る最大の防波堤である点は全ウイルスに共通する。

先天性感染の基本概念

先天性感染congenital infection先天性感染（congenital infection）congenital infection（先天性感染）とは、妊娠中（経胎盤in utero経胎盤（in utero）in utero（経胎盤））または分娩時（周産期）に母から子へ伝播する病原体感染をいう。

• 流産・死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）・先天奇形congenital defects 先天奇形（congenital defects）congenital defects（先天奇形） につながりうる。
• 眼や中枢神経系が障害されやすい。
• 母体感染が必ずしも胎児／新生児感染congenital infections 新生児感染（congenital infections）congenital infections（新生児感染） に至るとは限らない。
• 妊娠早期の感染ほど、一般により重篤な感染につながる。
• 母体の免疫（既往感染past infection 既往感染（past infection）past infection（既往感染） またはワクチン接種による）は、通常、胎児を感染から守る。

💡 TORCHという頭字語は覚え方であって、病原体の一覧ではない。 T（トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ））・O（その他＝梅毒など）・R（風疹）・C（CMVCMV, cytomegalovirus）・H（HSVHSV, herpes simplex virus）の5文字に、HIV・水痘帯状疱疹ウイルスvaricella-zoster virus (VZV)水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus (VZV)）varicella-zoster virus (VZV)（水痘帯状疱疹ウイルス）・ジカウイルスZika virusジカウイルス（Zika virus）Zika virus（ジカウイルス）・パルボウイルスB19といった臨床的に重要な起因病原体がどれも収まらず、実務上は「O（その他）」だけが際限なく膨らむ¹。だから新生児側から疑う——小頭症 microcephaly小頭症（microcephaly） microcephaly（小頭症）・けいれん・白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・難聴・先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）・肝脾腫・不当軽量児・発疹のいずれかがあれば子宮内感染 intrauterine infection 子宮内感染（intrauterine infection） intrauterine infection（子宮内感染） を鑑別に挙げる、という向きで使うほうが実際に役に立つ¹。

妊婦のスクリーニング

妊娠中の感染診断では、血清学的ステータスserostatus血清学的ステータス（serostatus）serostatus（血清学的ステータス）の判定——すなわち病原体に対する免疫グロブリンを保有しているか——が重要となる。

⚠️ 妊娠中は免疫グロブリン検査の偽陽性リスクが高く、別の検査法での確認が必要になる。

• IgGアビディティ avidityアビディティ（avidity） avidity（アビディティ）：抗原抗体複合体の結合の強さを表す指標。

  • 感染初期には低アビディティ avidityアビディティ（avidity） avidity（アビディティ）のIgGが産生される（結合力avidity 結合力（avidity）avidity（結合力） が弱い）→ 感染3か月未満を示唆
  • 感染後2〜4か月かけて高アビディティ avidityアビディティ（avidity） avidity（アビディティ）のIgGへ成熟する（結合力avidity 結合力（avidity）avidity（結合力） が強い）→ 感染3か月以上を示唆

• 感染時期を正確に判定する必要がある場合に、IgGアビディティ avidity アビディティ（avidity） avidity（アビディティ） の測定が重要になる（例：トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）、CMV、風疹の妊娠中感染）。

新生児のスクリーニング

新生児では、母体由来の移行免疫グロブリンが混在するため抗体検査は当てにならず、ウイルス核酸に対するPCRPCR（polymerase chain reaction）が用いられる。

⚠️ CMVでは「生後3週以内」という採取期限がある。 生後3週を過ぎてから採った検体が陽性でも、先天性（子宮内）感染なのか出生後に授乳・産道などから感染したのかを区別できなくなるためで、尿または唾液からのウイルス検出が診断の基礎になる（採取が容易で感度が高い唾液PCRが推奨される）²。

主要な起因ウイルス

HSV-2HSV-2（herpes simplex virus type 2）、VZVVZV（varicella-zoster virus）、CMV、パルボウイルスparvovirusパルボウイルス（parvovirus）parvovirus（パルボウイルス） B19、風疹、Zika、HBV、HIV、ウエストナイルウイルスWest Nile virus ウエストナイルウイルス（West Nile virus）West Nile virus（ウエストナイルウイルス） （WNV）

ウイルス別の詳細

水痘帯状疱疹ウイルス

• 非免疫の妊婦が妊娠第1〜2三半期に感染すると、先天性水痘症候群congenital varicella syndrome先天性水痘症候群（congenital varicella syndrome）congenital varicella syndrome（先天性水痘症候群）を起こしうる。リスクが最も高いのは妊娠13〜20週で、この時期に母体が水痘に罹患しても児に症候群が生じるのは約2%にとどまる³。

  • 皮膚病変
  • 四肢の低形成
  • 脈絡網膜炎chorioretinitis脈絡網膜炎（chorioretinitis）chorioretinitis（脈絡網膜炎）
  • 中枢神経系奇形（例：水頭症）

• 診断：臨床症状 clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状）、水疱からのPCR、血清抗体

• 治療：アシクロビル

• 予防：水痘既往のない若年女性への妊娠前ワクチン接種。感染妊婦への免疫グロブリン投与

単純ヘルペスウイルス

• 経胎盤感染transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染） はまれだが、起これば流産・死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）・早産につながりうる。

• 周産期感染perinatal infection周産期感染（perinatal infection）perinatal infection（周産期感染）：分娩時、母体性器病変からの感染が主体。

  • 皮膚病変・水疱
  • 角結膜炎keratoconjunctivitis角結膜炎（keratoconjunctivitis）keratoconjunctivitis（角結膜炎）・脈絡網膜炎chorioretinitis脈絡網膜炎（chorioretinitis）chorioretinitis（脈絡網膜炎）
  • 中枢神経病変・髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎）
  • 播種性感染disseminated infection播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染）

• 診断：臨床症状 clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状）、PCR

• 治療：アシクロビル

• 予防：分娩時に母体性器病変があれば帝王切開

先天性CMV感染

• 非免疫の妊婦が初感染した場合：胎児への伝播率 約30%

• 妊娠中の再活性化の場合：伝播率 約1%

• 巨細胞封入体症cytomegalic inclusion disease巨細胞封入体症（cytomegalic inclusion disease）cytomegalic inclusion disease（巨細胞封入体症）

  • 流産・死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）
  • 子宮内発育遅延intrauterine growth restriction, IUGR子宮内発育遅延（intrauterine growth restriction, IUGR）intrauterine growth restriction, IUGR（子宮内発育遅延）
  • 血小板減少症thrombocytopenia血小板減少症（thrombocytopenia）thrombocytopenia（血小板減少症）
  • 小頭症microcephaly小頭症（microcephaly）microcephaly（小頭症）、頭蓋内石灰化intracerebral calcification頭蓋内石灰化（intracerebral calcification）intracerebral calcification（頭蓋内石灰化）、水頭症、精神発達遅滞intellectual disability精神発達遅滞（intellectual disability）intellectual disability（精神発達遅滞）
  • 脈絡網膜炎chorioretinitis脈絡網膜炎（chorioretinitis）chorioretinitis（脈絡網膜炎）
  • 感音性難聴sensorineural hearing loss感音性難聴（sensorineural hearing loss）sensorineural hearing loss（感音性難聴）
  • 黄疸、肝脾腫、発疹

• 診断：胎児超音波検査 fetal ultrasonography胎児超音波検査（fetal ultrasonography） fetal ultrasonography（胎児超音波検査）、IgM、血液・羊水からのPCR（新生児では生後3週以内の尿・唾液PCR）²

• 治療：バルガンシクロビル valganciclovirバルガンシクロビル（valganciclovir） valganciclovir（バルガンシクロビル）

⭐ 上に並べた巨細胞封入体症 cytomegalic inclusion disease 巨細胞封入体症（cytomegalic inclusion disease） cytomegalic inclusion disease（巨細胞封入体症） の像は「症候性の一部」であって、先天性CMVの多数派ではない。 先天感染児の大半は出生時に無症状で、その無症状群からも10〜15%が難聴を発症する——先天性CMVが非遺伝性 non-hereditary 非遺伝性（non-hereditary） non-hereditary（非遺伝性） （感染性）の感音性難聴 sensorineural hearing loss 感音性難聴（sensorineural hearing loss） sensorineural hearing loss（感音性難聴） として最大の原因である理由がここにある²。出生時のスクリーニングをすり抜けた児に後から難聴が出るため、新生児聴覚スクリーニングnewborn hearing screening 新生児聴覚スクリーニング（newborn hearing screening）newborn hearing screening（新生児聴覚スクリーニング） との組み合わせが問題になる。

💡 バルガンシクロビルvalganciclovir バルガンシクロビル（valganciclovir）valganciclovir（バルガンシクロビル） は「6週間ではなく6か月」。 症候性先天性CMV感染児96例の無作為化試験では、6か月投与と6週間投与で6か月時点の聴力に差はなかったが、12か月時に聴力が改善または保たれた割合は73%対57%（P=0.01）、24か月時も77%対64%（P=0.04）と6か月群が優り、24か月時の言語発達スコアも良好だった⁴。一方で最初の6週間にGrade 3/4の好中球減少が19%に生じるため、投与中は血算の監視が要る⁴。

先天性風疹症候群

• 非免疫（未接種）の母体が妊娠第1三半期に感染した場合に成立する。

• 子宮内death、早産、または先天奇形congenital defects先天奇形（congenital defects）congenital defects（先天奇形）：

  • 心臓：先天性心疾患 congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)） congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）
  • 眼：白内障 cataract白内障（cataract） cataract（白内障）／先天緑内障、色素性網膜症pigmentary retinopathy色素性網膜症（pigmentary retinopathy）pigmentary retinopathy（色素性網膜症）
  • 難聴
  • 遅発性症状：知的障害、糖尿病、甲状腺機能異常、進行性汎脳炎

• 診断：PCR、血清学（IgM!）

• 治療：欠損に対する対症療法のみ（可能な場合）

• 予防：MMRワクチン MMR vaccine MMRワクチン（MMR vaccine） MMR vaccine（MMRワクチン） による集団接種（妊娠中には接種しない）

先天性ジカウイルス感染

• 亜熱帯・熱帯地域に分布し、蚊媒介および性行為感染で広がる。

• 先天性ジカ症候群congenital Zika syndrome先天性ジカ症候群（congenital Zika syndrome）congenital Zika syndrome（先天性ジカ症候群）：小頭症 microcephaly小頭症（microcephaly） microcephaly（小頭症）、先天緑内障congenital glaucoma先天緑内障（congenital glaucoma）congenital glaucoma（先天緑内障）、難聴、死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）・早産

  • ジカウイルスZika virus ジカウイルス（Zika virus）Zika virus（ジカウイルス） と小頭症 microcephaly小頭症（microcephaly） microcephaly（小頭症）・重篤な脳形成異常 brain malformation 脳形成異常（brain malformation） brain malformation（脳形成異常） との因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） は、フランス領ポリネシア（2013〜2014年）とブラジル（2015〜2016年）の流行で小頭症 microcephaly 小頭症（microcephaly） microcephaly（小頭症） の増加が確認され、2016年までに確立された⁵。

• 診断：問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） （流行地への渡航歴、または性的パートナー sexual partner 性的パートナー（sexual partner） sexual partner（性的パートナー） の渡航歴）、超音波（胎児障害の徴候）、母体血清・羊水のPCR

• 治療：確立された治療法なし

• 予防：妊娠中の流行地渡航を避ける、パートナーが流行地渡航歴があれば安全な性行為、蚊媒介対策

先天性パルボウイルスB19感染

• 小児では伝染性紅斑erythema infectiosum伝染性紅斑（erythema infectiosum）erythema infectiosum（伝染性紅斑）の原因ウイルス。感染児との接触がある妊婦は感染リスクにさらされる。

• 骨髄の赤芽球前駆細胞 erythroid progenitor cell 赤芽球前駆細胞（erythroid progenitor cell） erythroid progenitor cell（赤芽球前駆細胞） と血管内皮細胞 vascular endothelial cell 血管内皮細胞（vascular endothelial cell） vascular endothelial cell（血管内皮細胞） に感染する。

• 先天性感染congenital infection先天性感染（congenital infection）congenital infection（先天性感染）：

  • 流産・死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）
  • 胎児水腫hydrops fetalis (fetal hydrops)胎児水腫（hydrops fetalis (fetal hydrops)）hydrops fetalis (fetal hydrops)（胎児水腫）：全身性浮腫 anasarca全身性浮腫（anasarca） anasarca（全身性浮腫）、体腔への体液貯留 fluid retention体液貯留（fluid retention） fluid retention（体液貯留）
  • 重度貧血

• 母体感染による胎児喪失リスクは約2〜6%で、妊娠中期（第2三半期second trimester第2三半期（second trimester）second trimester（第2三半期））の感染が最も危険である⁶。つまり大多数の妊娠は無事に経過する——「感染＝胎児水腫 hydrops fetalis (fetal hydrops)胎児水腫（hydrops fetalis (fetal hydrops)） hydrops fetalis (fetal hydrops)（胎児水腫）」ではない。

• 診断：母体のIgM、胎児の超音波、血液・羊水からのPCR

• 治療：子宮内輸血 intrauterine blood transfusion子宮内輸血（intrauterine blood transfusion） intrauterine blood transfusion（子宮内輸血）

先天性HBV感染

• 経胎盤感染transplacental infection 経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染） ：新生児の急性肝炎 Acute Hepatitis急性肝炎（Acute Hepatitis） Acute Hepatitis（急性肝炎）、無症候性感染symptomless infection無症候性感染（symptomless infection）symptomless infection（無症候性感染）、または慢性肝炎 chronic hepatitis慢性肝炎（chronic hepatitis） chronic hepatitis（慢性肝炎）・肝不全へ移行しうる。

• 治療：妊娠中のテルビブジン telbivudine テルビブジン（telbivudine） telbivudine（テルビブジン） またはテノフォビル tenofovirテノフォビル（tenofovir） tenofovir（テノフォビル）

• 予防：

  • 全妊婦のHBVスクリーニング（HBsAg検査）
  • ウイルス量の高い母体への抗ウイルス治療
  • HBV陽性母体から出生した児：出生後12時間以内の免疫グロブリン投与＋HBVワクチン接種

⭐ 「出生後12時間以内」というタイムリミットは臨床上とりわけ重要。 HBs抗原陽性母体から生まれた新生児は、この時間枠内に免疫グロブリンとワクチンの両方を受けることで母子感染をほぼ防げる⁷。

先天性HCV感染

• まれで、最も重要な危険因子は母体の静注薬物使用IV drug use静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用）。
• 無症候性、または小児期の肝腫大 hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly） hepatomegaly（肝腫大）・肝硬変として現れることがある。
• 診断：新生児血液からのPCR

母子感染HIV

• 子宮内、分娩時、または母乳栄養を通じて感染しうる。
• 乳児の症状：発育不良failure to thrive発育不良（failure to thrive）failure to thrive（発育不良）、びまん性リンパ節腫脹、下痢、口腔カンジダ症。その後AIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）へ進行しうる。
• 感染リスクは母体のウイルス量に依存する。
• 予防：分娩時の母体へのジドブジンzidovudineジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン）投与、帝王切開、人工乳infant formula 人工乳（infant formula）infant formula（人工乳） が利用可能なら母乳栄養を避ける
• 診断：新生児のPCR
• 治療：新生児への複合抗レトロウイルス療法 combined antiretroviral therapy複合抗レトロウイルス療法（combined antiretroviral therapy） combined antiretroviral therapy（複合抗レトロウイルス療法）

まとめ

• 先天性感染congenital infection 先天性感染（congenital infection）congenital infection（先天性感染） は経胎盤 in utero 経胎盤（in utero） in utero（経胎盤） （垂直伝播vertical spread垂直伝播（vertical spread）vertical spread（垂直伝播））または周産期（産道）経路で伝わり、妊娠早期の感染ほど重篤になりやすい。
• 妊婦のスクリーニングTesting of the pregnant mother 妊婦のスクリーニング（Testing of the pregnant mother）Testing of the pregnant mother（妊婦のスクリーニング） はIgG/IgMの組み合わせとIgGアビディティ avidity アビディティ（avidity） avidity（アビディティ） で感染時期を推定し、新生児はPCRでウイルス核酸を直接検出する。
• 代表的な起因ウイルスはHSV-2・VZV・CMV・パルボウイルスparvovirusパルボウイルス（parvovirus）parvovirus（パルボウイルス） B19・風疹・Zika・HBV・HCVHCV（hepatitis C virus）・HIV・WNVで、いずれも眼やCNSを障害しやすい。
• VZV（先天性水痘症候群congenital varicella syndrome先天性水痘症候群（congenital varicella syndrome）congenital varicella syndrome（先天性水痘症候群））、HSV（周産期性器病変からの感染）、CMV（巨細胞封入体症cytomegalic inclusion disease巨細胞封入体症（cytomegalic inclusion disease）cytomegalic inclusion disease（巨細胞封入体症）、最多の先天性感染 congenital infection先天性感染（congenital infection） congenital infection（先天性感染））、風疹（先天性風疹症候群congenital rubella syndrome, CRS先天性風疹症候群（congenital rubella syndrome, CRS）congenital rubella syndrome, CRS（先天性風疹症候群））、パルボウイルスparvovirusパルボウイルス（parvovirus）parvovirus（パルボウイルス） B19（胎児水腫hydrops fetalis (fetal hydrops)胎児水腫（hydrops fetalis (fetal hydrops)）hydrops fetalis (fetal hydrops)（胎児水腫））はそれぞれ特徴的な症候群を形成する。
• HBVは出生後12時間以内の免疫グロブリン＋ワクチン、HIVは母体への抗レトロウイルス薬 antiretroviral drug (ART)抗レトロウイルス薬（antiretroviral drug (ART)） antiretroviral drug (ART)（抗レトロウイルス薬）・帝王切開・母乳回避という、確立された母子感染予防 prevention of mother-to-child transmission 母子感染予防（prevention of mother-to-child transmission） prevention of mother-to-child transmission（母子感染予防） 策を持つ。
• Zika・HCVは有効な治療法が乏しく、渡航回避などの一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） やスクリーニングが中心となる。