単純ヘルペスと帯状疱疹

🧠 全体像：単純ヘルペスウイルス herpes simplex virus, HSV 単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV） herpes simplex virus, HSV（単純ヘルペスウイルス） と水痘・帯状疱疹ウイルス varicella-zoster virus 水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus） varicella-zoster virus（水痘・帯状疱疹ウイルス） （VZV）は、初感染後に感覚神経節 sensory ganglia 感覚神経節（sensory ganglia） sensory ganglia（感覚神経節） へ潜伏し再活性化する。HSVは同じ領域へ反復しやすく、VZV再活性化は通常片側一皮節 dermatome 皮節（dermatome） dermatome（皮節） の帯状疱疹をつくる。眼・中枢神経・播種病変は緊急である。¹²

ウイルス学的診断

新鮮fresh 新鮮（fresh）fresh（新鮮） な小水疱底やびらんから採取する核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） が、HSV・VZVを区別する最も有用な検査である。ウイルス培養viral culture ウイルス培養（viral culture）viral culture（ウイルス培養） は治癒過程や再発病変 recurrent lesion 再発病変（recurrent lesion） recurrent lesion（再発病変） で感度が低下する。型特異的血清学type-specific serology 型特異的血清学（type-specific serology）type-specific serology（型特異的血清学） は既感染の評価には使えるが、今ある皮疹の原因確定には向かない。¹²

ツァンク試験Tzanck smear ツァンク試験（Tzanck smear）Tzanck smear（ツァンク試験） は多核巨細胞 multinucleated giant cell多核巨細胞（multinucleated giant cell） multinucleated giant cell（多核巨細胞）・棘融解細胞acantholytic cell 棘融解細胞（acantholytic cell）acantholytic cell（棘融解細胞） を示し得るが、HSVとVZVを区別できず感度も低いため、現在はPCRを優先する。

日本の帯状疱疹では、診断の手段が海外の記述と異なる。日本皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 学会の帯状疱疹診療ガイドライン2025は、視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） で診断できないとき、水疱の病変からVZV抗原のイムノクロマト法 immunochromatography イムノクロマト法（immunochromatography） immunochromatography（イムノクロマト法） を行うことを勧める（推奨度A）。この方法は日本で開発されて2018年から用いられ、保険適用があり、水疱の内容物やびらん・潰瘍のぬぐい液を検体として10分以内に判定できる。PCRは感度・特異度とも高いが保険適用がない（核酸増幅法nucleic acid amplification test 核酸増幅法（nucleic acid amplification test）nucleic acid amplification test（核酸増幅法） の保険適用は限定的）とし、検出できる時期は、ウイルス分離培養が水疱出現後4日目まで、抗原検出が7〜9日目まで、PCRが10日目以降までとされる。ツァンクテストはヘルペスに特異的な検査ではなく、HSVとの鑑別もできない。³ 上の「PCRを優先する」は海外の指針の考え方で、国内の帯状疱疹の診療ではイムノクロマト法 immunochromatography イムノクロマト法（immunochromatography） immunochromatography（イムノクロマト法） が保険適用の迅速診断 intraoperative diagnosis 迅速診断（intraoperative diagnosis） intraoperative diagnosis（迅速診断） として使える。

単純ヘルペス

HSV-1もHSV-2も口唇・性器のいずれにも感染する。疼痛・灼熱感などの前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） に続き、紅斑上に集簇 clustering (aggregation) 集簇（clustering (aggregation)） clustering (aggregation)（集簇） する小水疱が生じ、びらん・痂皮化crusting 痂皮化（crusting）crusting（痂皮化） する。

性器HSVの現行治療例

局所アシクロビル・ペンシクロビルPenciclovir ペンシクロビル（Penciclovir）Penciclovir（ペンシクロビル） は効果が小さく、性器ヘルペスgenital herpes 性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス） では推奨しない。抗ウイルス薬は潜伏ウイルスを排除しないが、症状・再発・ウイルス排出viral shedding ウイルス排出（viral shedding）viral shedding（ウイルス排出） を減らせる。¹

⚠️ 上表は欧州ガイドラインの用量・日数で、国内の添付文書とは異なる。国内のバラシクロビル valacyclovir バラシクロビル（valacyclovir） valacyclovir（バラシクロビル） （バルトレックス錠500）は、単純疱疹で1回500 mgを1日2回、性器ヘルペスgenital herpes 性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス） の再発抑制で1回500 mgを1日1回（HIV感染症でCD4リンパ球数 lymphocyte count リンパ球数（lymphocyte count） lymphocyte count（リンパ球数） 100/mm³以上は1日2回）と定められ、1回1 g・1日2回は国内の用量ではない⁴。

HSV関連多形紅斑

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

多形紅斑erythema multiforme, EM多形紅斑（erythema multiforme, EM）erythema multiforme, EM（多形紅斑）は左右対称の典型的標的状病変 typical targetoid lesion 典型的標的状病変（typical targetoid lesion） typical targetoid lesion（典型的標的状病変） を四肢末端、手掌・足底、顔面などに生じ、HSV再活性化が代表的誘因である。中央の暗赤色部、その外側の淡色浮腫輪、さらに外側の紅色輪 erythematous ring / outer erythematous halo 紅色輪（erythematous ring / outer erythematous halo） erythematous ring / outer erythematous halo（紅色輪） という三層構造をみる。支持療法が基本で、頻回再発frequent relapse 頻回再発（frequent relapse）frequent relapse（頻回再発） するHSV関連例では抑制的抗ウイルス療法 antiviral therapy 抗ウイルス療法（antiviral therapy） antiviral therapy（抗ウイルス療法） を検討する。全例に経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） を固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） に用いない。

水痘から帯状疱疹へ

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

flowchart TD
    A["VZVが上気道・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>から侵入"] --> B["リンパ組織で増殖しT細胞関連ウイルス血症"]
    B --> C["皮膚へ播種して水痘"]
    C --> D["感覚神経を逆行性に移動"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal root ganglion (DRG)'>後根神経節</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cranial nerve ganglion'>脳神経節</span>に潜伏"]
    E --> F["加齢・免疫低下で再活性化"]
    F --> G["軸索を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antegrade'>順行性</span>に皮膚へ移動"]
    G --> H["片側一<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermatome'>皮節</span>の帯状疱疹"]

水痘は異なる発疹段階の掻痒性 pruritic 掻痒性（pruritic） pruritic（掻痒性） 小水疱・膿疱・痂皮が全身に混在する初感染である。帯状疱疹は皮節 dermatome 皮節（dermatome） dermatome（皮節） に沿う片側性疼痛に続いて集簇小水疱 grouped vesicles 集簇小水疱（grouped vesicles） grouped vesicles（集簇小水疱） を生じ、通常は正中を越えない。²

帯状疱疹は、水痘にかかったことのない（免疫のない）人には感染源になる。 帯状疱疹から未感染者へ水痘が伝播した集団発生が報告され、患者の部屋の環境からもVZVのDNAが検出されている⁵。限局性の帯状疱疹の伝播は活動性の皮膚病変との直接接触が主で、空気感染airborne transmission 空気感染（airborne transmission）airborne transmission（空気感染） はまれである⁶。したがって、病変を覆い、水痘に未感染の妊婦・新生児・免疫不全者との接触を避ける。帯状疱疹の危険因子は、加齢、ストレス、細胞性免疫の低下（悪性腫瘍、リンパ増殖性疾患lymphoproliferative diseasesリンパ増殖性疾患（lymphoproliferative diseases）lymphoproliferative diseases（リンパ増殖性疾患）、免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）、化学療法、放射線治療、HIV）である。

帯状疱疹の合併症

帯状疱疹の治療と予防

帯状疱疹の抗ウイルス治療は、発疹の時期だけでなく、年齢、免疫状態、病変範囲、眼・神経・内臓合併症を統合して判断する。²

• アシクロビル、バラシクロビルvalacyclovirバラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル）、ファムシクロビルFamciclovir ファムシクロビル（Famciclovir）Famciclovir（ファムシクロビル） を用い、発疹開始72時間以内の開始が最も有効である。
• 72時間を超えても新生水疱、眼・神経合併症neurologic complication神経合併症（neurologic complication）neurologic complication（神経合併症）、免疫不全があれば治療を開始する。
• 鎮痛を十分に行い、免疫不全・播種・重い臓器合併症 organ complications 臓器合併症（organ complications） organ complications（臓器合併症） では静注アシクロビルを検討する。
• 副腎皮質ステロイド単独や局所抗ウイルス薬は帯状疱疹治療に用いない。
• 国内の添付文書の用法は、アシクロビルが成人で1回800 mgを1日5回（授業資料の「5×800 mg」と一致する。単純疱疹は1回200 mgを1日5回）で、主に免疫機能 immune function 免疫機能（immune function） immune function（免疫機能） の低下を伴わない患者に適応され、免疫機能immune function 免疫機能（immune function）immune function（免疫機能） が低下した患者には静注を考慮する⁷。バラシクロビルvalacyclovir バラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル） は1回1000 mgを1日3回で、腎機能に応じて調整する（クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 30〜49 mL/minで1000 mgを12時間毎、10〜29で24時間毎、10未満で500 mgを24時間毎）⁴。ヘリカーゼ・プライマーゼ阻害薬helicase-primase inhibitor ヘリカーゼ・プライマーゼ阻害薬（helicase-primase inhibitor）helicase-primase inhibitor（ヘリカーゼ・プライマーゼ阻害薬） のアメナメビル amenamevir アメナメビル（amenamevir） amenamevir（アメナメビル） （アメナリーフ）も帯状疱疹に承認され、1回400 mgを1日1回食後に服用し、皮疹出現後5日以内の開始が望ましく、原則7日間使う。空腹時は吸収が低下する⁸。

米国ACIPは、組換え帯状疱疹ワクチンrecombinant zoster vaccine 組換え帯状疱疹ワクチン（recombinant zoster vaccine）recombinant zoster vaccine（組換え帯状疱疹ワクチン） （RZVRZV（recombinant zoster vaccine）、シングリックス）2回を、免疫正常の50歳以上、および疾患・治療により免疫不全となる19歳以上へ推奨している。⁹ 国内では2025年度から帯状疱疹ワクチン shingles vaccine 帯状疱疹ワクチン（shingles vaccine） shingles vaccine（帯状疱疹ワクチン） が定期接種 routine immunization 定期接種（routine immunization） routine immunization（定期接種） の対象になり、その年度に65歳となる者（60〜64歳でHIVによる免疫機能 immune function 免疫機能（immune function） immune function（免疫機能） 障害があり日常生活がほとんど不可能な者を含む）が対象で、2025〜2029年度は経過措置 transitional measure 経過措置（transitional measure） transitional measure（経過措置） として70・75・80・85・90・95・100歳となる者も対象になる。生ワクチン（皮下に1回）と組換えワクチン（2か月以上の間隔をあけて筋肉内 intramuscular 筋肉内（intramuscular） intramuscular（筋肉内） に2回）のどちらも使える¹⁰。水痘ワクチンvaricella vaccine 水痘ワクチン（varicella vaccine）varicella vaccine（水痘ワクチン） は水痘初感染の予防であり、帯状疱疹ワクチンshingles vaccine 帯状疱疹ワクチン（shingles vaccine）shingles vaccine（帯状疱疹ワクチン） と区別する。

水疱を作るエンテロウイルス感染：手足口病

手足口病hand, foot, and mouth disease 手足口病（hand, foot, and mouth disease）hand, foot, and mouth disease（手足口病） は、コクサッキーウイルスCoxsackievirus コクサッキーウイルス（Coxsackievirus）Coxsackievirus（コクサッキーウイルス） A16・A6やエンテロウイルス enterovirus エンテロウイルス（enterovirus） enterovirus（エンテロウイルス） A71による小児に多い感染症で、手掌・足底・口腔内（軟口蓋soft palate軟口蓋（soft palate）soft palate（軟口蓋）・頬粘膜buccal mucosa 頬粘膜（buccal mucosa）buccal mucosa（頬粘膜） など）の紅色丘疹 erythematous papule紅色丘疹（erythematous papule） erythematous papule（紅色丘疹）・小水疱と軽い発熱を示す。接触・飛沫respiratory droplets飛沫（respiratory droplets）respiratory droplets（飛沫）・糞口fecal-oral 糞口（fecal-oral）fecal-oral（糞口） で伝染し、多くは良性で自然に軽快する。単純ヘルペスherpes simplex (HSV) 単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス） や帯状疱疹の水疱との鑑別が要るときは、病変の核酸検査で区別する。

• コクサッキーCoxsackievirus コクサッキー（Coxsackievirus）Coxsackievirus（コクサッキー） A6は、体幹・四肢にも広がる水疱性の非典型像を作る。
• エンテロウイルスenterovirus エンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス） A71は、無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎）・脳幹脳炎brainstem encephalitis 脳幹脳炎（brainstem encephalitis）brainstem encephalitis（脳幹脳炎） などの中枢神経合併症を伴う流行を起こし、重症度の分かれ目になる。

病原体の性状はピコルナウイルスPicornaviruses ピコルナウイルス（Picornaviruses）Picornaviruses（ピコルナウイルス） （エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス））、小児の臨床と管理は口腔・咽頭疾患を正本とする。

まとめ

• HSV・VZV皮疹の確定には病変PCRを優先し（国内の帯状疱疹では保険適用のイムノクロマト法 immunochromatography イムノクロマト法（immunochromatography） immunochromatography（イムノクロマト法） も使える）、ツァンク試験Tzanck smear ツァンク試験（Tzanck smear）Tzanck smear（ツァンク試験） だけに頼らない。
• カポジ水痘様発疹症eczema herpeticumカポジ水痘様発疹症（eczema herpeticum）eczema herpeticum（カポジ水痘様発疹症）、眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）、播種、中枢神経病変は緊急の全身抗ウイルス治療を要する。
• 帯状疱疹はVZVの神経節潜伏からの再活性化で、抗ウイルス薬は72時間以内が最も有効である。
• 帯状疱疹予防は組換え帯状疱疹ワクチン recombinant zoster vaccine組換え帯状疱疹ワクチン（recombinant zoster vaccine） recombinant zoster vaccine（組換え帯状疱疹ワクチン）、水痘予防は水痘ワクチン varicella vaccine 水痘ワクチン（varicella vaccine） varicella vaccine（水痘ワクチン） で目的が異なる。
• 帯状疱疹は水痘に未感染の人には感染源になる（主に病変との直接接触）。
• 手足口病hand, foot, and mouth disease 手足口病（hand, foot, and mouth disease）hand, foot, and mouth disease（手足口病） は手掌・足底・口腔の小水疱で、ヘルペスの水疱と区別し、エンテロウイルスenterovirus エンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス） A71の神経合併症 neurologic complication 神経合併症（neurologic complication） neurologic complication（神経合併症） に注意する。