Tick-borne encephalitis virus

🧠 全体像：ダニ媒介性脳炎 tick-borne encephalitis, TBE ダニ媒介性脳炎（tick-borne encephalitis, TBE） tick-borne encephalitis, TBE（ダニ媒介性脳炎） ウイルス（TBEV）は、他のフラビウイルス Flaviviruses フラビウイルス（Flaviviruses） Flaviviruses（フラビウイルス） の多くが熱帯・亜熱帯を主戦場にするのに対し中欧・東欧・北欧からロシア極東にかけての温帯林が舞台という点で異色である。ベクターは蚊ではなくマダニ（Ixodes属）で、さらに未殺菌の生乳・乳製品の経口摂取という非経皮的な感染経路を持つ数少ない節足動物媒介性ウイルス arbovirus, arthropod-borne virus 節足動物媒介性ウイルス（arbovirus, arthropod-borne virus） arbovirus, arthropod-borne virus（節足動物媒介性ウイルス） でもある。欧州亜型European subtype 欧州亜型（European subtype）European subtype（欧州亜型） では二相性の経過biphasic course二相性の経過（biphasic course）biphasic course（二相性の経過）（第1相：ウイルス血症期の発熱性疾患 febrile illness 発熱性疾患（febrile illness） febrile illness（発熱性疾患） →数日の無症状期→第2相：中枢神経系病期）を取ることが多く、有効な不活化ワクチン inactivated vaccine 不活化ワクチン（inactivated vaccine） inactivated vaccine（不活化ワクチン） が実用化されている——これが対症療法しかない他の多くの節足動物媒介性脳炎ウイルスとの決定的な違いになる。

微生物学的な特徴

フラビウイルス科Flaviviridae フラビウイルス科（Flaviviridae）Flaviviridae（フラビウイルス科） Orthoflavivirus属（旧称Flavivirus属）に属する正鎖ssRNAウイルス positive-sense single-stranded RNA virus 正鎖ssRNAウイルス（positive-sense single-stranded RNA virus） positive-sense single-stranded RNA virus（正鎖ssRNAウイルス） で、エンベロープを持つ正二十面体構造 icosahedral structure 正二十面体構造（icosahedral structure） icosahedral structure（正二十面体構造） をとる。欧州亜型European subtype欧州亜型（European subtype）European subtype（欧州亜型）・シベリア亜型Siberian subtypeシベリア亜型（Siberian subtype）Siberian subtype（シベリア亜型）・極東亜型Far Eastern subtype極東亜型（Far Eastern subtype）Far Eastern subtype（極東亜型）の3亜型が存在し、臨床的な重症度は極東亜型 Far Eastern subtype 極東亜型（Far Eastern subtype） Far Eastern subtype（極東亜型） が最も高く欧州亜型 European subtype 欧州亜型（European subtype） European subtype（欧州亜型） が最も軽い——同じウイルス種でも地理的亜型により病原性が大きく異なる点は他のフラビウイルス Flaviviruses フラビウイルス（Flaviviruses） Flaviviruses（フラビウイルス） にはあまり見られない特徴である。

分布と媒介ダニは WHO の2011年ポジションペーパーによる¹。致死率は米国 ACIP の2023年勧告の記載である²。

⚠️ 「極東亜型Far Eastern subtype 極東亜型（Far Eastern subtype）Far Eastern subtype（極東亜型） の致死率20〜40%」は歴史的な記載として扱う。 ACIP は、この20〜40%という値が過去に記載されたもので研究方法や患者選択の影響がどれほどかは明らかでないとしたうえで、中国では1950年代に25%超だった致死率が1980年代以降は10%未満、極東亜型Far Eastern subtype 極東亜型（Far Eastern subtype）Far Eastern subtype（極東亜型） とシベリア亜型 Siberian subtype シベリア亜型（Siberian subtype） Siberian subtype（シベリア亜型） が優勢なロシアでは近年約2%と報告されていることを併記している²。古い数値をそのまま現在の予後として示さない。

病原性の仕組み

flowchart TD
    A["マダニ刺咬（または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unpasteurized dairy products'>未殺菌乳製品</span>の摂取）"] --> B["皮下・所属リンパ節で初期複製"]
    B --> C{"症候性になるか"}
    C -->|"感染の約4分の3"| Z["無症候感染"]
    C -->|"発症"| D["第1相：ウイルス血症<br>発熱・倦怠感・頭痛・悪心<br>中央値4日（1〜10日）"]
    D --> E["無症状の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='remission phase'>寛解期</span><br>約7日（1〜33日）"]
    E --> F["血液脳関門を越えて中枢神経系へ"]
    F --> G["第2相：髄膜炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='meningoencephalitis'>髄膜脳炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='encephalomyelitis'>脳脊髄炎</span><br>意識<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opacity (turbidity)'>混濁</span>"]
    D --> H["第1相のみで回復"]
    B -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Far Eastern subtype'>極東亜型</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Siberian subtype'>シベリア亜型</span>に多い"| G

数値は ACIP 2023年勧告による²。

⚠️ TBEはダニ刺咬以外に「未殺菌乳製品unpasteurized dairy products 未殺菌乳製品（unpasteurized dairy products）unpasteurized dairy products（未殺菌乳製品） の経口摂取」でも感染しうる。 ウシcattleウシ（cattle）cattle（ウシ）・ヤギ・ヒツジの生乳・チーズを介した経口感染 oral transmission 経口感染（oral transmission） oral transmission（経口感染） は、節足動物媒介性ウイルスarbovirus, arthropod-borne virus 節足動物媒介性ウイルス（arbovirus, arthropod-borne virus）arbovirus, arthropod-borne virus（節足動物媒介性ウイルス） の中では珍しい非経皮的経路であり、アウトドア活動歴だけでなく食歴の聴取も診断上重要になる¹。潜伏期が異なるのも実務上の手がかりで、ダニ刺咬では7〜14日なのに対し、経口感染oral transmission 経口感染（oral transmission）oral transmission（経口感染） では2週間未満、多くは2〜4日と短い²。

💡 二相性の経過biphasic course 二相性の経過（biphasic course）biphasic course（二相性の経過） を知らないと診断を誤る。 第1相（ウイルス血症期）は非特異的な発熱性疾患 febrile illness 発熱性疾患（febrile illness） febrile illness（発熱性疾患） で自然軽快したように見えるため、数日後の無症状期を経て第2相（中枢神経系病期）で再度発熱・頭痛が悪化した患者を「別の疾患の新規発症」と誤認しやすい。二相性bi-phasic 二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性） という病像そのものがTBEを疑う手がかりになる。

⚠️ ただし「二相性bi-phasic二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性）」は欧州亜型 European subtype 欧州亜型（European subtype） European subtype（欧州亜型） の特徴であって、全亜型に当てはまるわけではない。 二相性の経過biphasic course 二相性の経過（biphasic course）biphasic course（二相性の経過） をたどるのは欧州亜型 European subtype 欧州亜型（European subtype） European subtype（欧州亜型） に感染した患者の約65〜75%で、極東亜型Far Eastern subtype極東亜型（Far Eastern subtype）Far Eastern subtype（極東亜型）・シベリア亜型Siberian subtype シベリア亜型（Siberian subtype）Siberian subtype（シベリア亜型） では前駆相を欠く単相性 monophasic 単相性（monophasic） monophasic（単相性） （いきなり神経症状で発症する形）が最も多い²。単相性monophasic 単相性（monophasic）monophasic（単相性） の経過が重症化と相関するという報告もある²。

感染経路と疫学

• ベクターはマダニ——欧州亜型 European subtype 欧州亜型（European subtype） European subtype（欧州亜型） は主にIxodes ricinus、極東亜型Far Eastern subtype 極東亜型（Far Eastern subtype）Far Eastern subtype（極東亜型） とシベリア亜型 Siberian subtype シベリア亜型（Siberian subtype） Siberian subtype（シベリア亜型） は主にIxodes persulcatusが媒介する¹。ヨーロッパでは春〜秋のダニ活動期 active phase 活動期（active phase） active phase（活動期） に一致した季節性がある
• 中欧・東欧（ハンガリーを含む）・北欧からロシア極東にかけて流行——森林・草地でのハイキング、キャンプ、林業などのアウトドア活動が主要な曝露機会
• 未殺菌乳製品unpasteurized dairy products 未殺菌乳製品（unpasteurized dairy products）unpasteurized dairy products（未殺菌乳製品） （ウシcattleウシ（cattle）cattle（ウシ）・ヤギ・ヒツジの生乳・チーズ）の摂取でも感染しうる¹。ヤギ由来の報告が最も多く、乳製品を介した大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） な集団発生（約600例の例を含む）も起きている²
• 日常の接触によるヒト-ヒト伝播は報告されていない¹。ただしまれな経路として授乳・輸血・臓器移植と、ウイルス血症の家畜 domestic animals 家畜（domestic animals） domestic animals（家畜） の屠殺が報告されている²
• ⭐ 感染の約4分の3は無症候であり、発症例が氷山の一角にあたる²

起こす疾患

高齢になるほど重症化しやすく、極東亜型Far Eastern subtype 極東亜型（Far Eastern subtype）Far Eastern subtype（極東亜型） への感染と免疫不全も重症化の危険因子である²。

ウイルス性脳炎viral encephalitisウイルス性脳炎（viral encephalitis）viral encephalitis（ウイルス性脳炎）・デング熱Dengue fever デング熱（Dengue fever）Dengue fever（デング熱） ほかアルボウイルス感染症 arbovirus infection アルボウイルス感染症（arbovirus infection） arbovirus infection（アルボウイルス感染症） （黄熱yellow fever黄熱（yellow fever）yellow fever（黄熱）・ジカ熱Zika feverジカ熱（Zika fever）Zika fever（ジカ熱））も参照。

診断

• 血清学：髄液・血清でのIgM/IgG ELISAが中心
• 核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） （PCRなど）：第2相（中枢神経系病期）ではウイルス血症がすでに消退していることが多く、日常診断には感度が不十分——血清学が診断の主体になる理由はここにある。ただし抗体が上がりにくい免疫不全患者と、神経症状が出る前の発熱期 febrile phase 発熱期（febrile phase） febrile phase（発熱期） （ウイルス血症期）に検査できた場合には有用である²
• 髄液所見はリンパ球優位の細胞増多 lymphocytic pleocytosisリンパ球優位の細胞増多（lymphocytic pleocytosis） lymphocytic pleocytosis（リンパ球優位の細胞増多）。第1相では白血球減少 Leukopenia白血球減少（Leukopenia） Leukopenia（白血球減少）・血小板減少・肝逸脱酵素liver transaminases 肝逸脱酵素（liver transaminases）liver transaminases（肝逸脱酵素） 上昇がみられることがある²

治療と予防

• 治療は対症療法のみ——特異的な抗ウイルス薬はない。髄膜脳炎meningoencephalitis 髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎） では昏睡や神経筋麻痺による呼吸不全が急速に生じうるため厳重な観察を要する²
• ⭐ 不活化ワクチンinactivated vaccine 不活化ワクチン（inactivated vaccine）inactivated vaccine（不活化ワクチン） が実用化されている。 WHOは接種前の臨床発症率が年10万人あたり5例以上の高度流行地では小児を含む全年齢に接種を提供し、地域の疫学に応じて定期接種 routine immunization 定期接種（routine immunization） routine immunization（定期接種） への組み入れを検討するよう推奨する¹
• 発症率がそれ未満であるか、流行が特定の地域や屋外活動に限られる場合は、最も影響を受けている集団に絞って接種する。非流行地から流行地へ渡航する人も、屋外活動が長時間に及ぶなら接種の対象となる¹
• 接種スケジュールは3回の初回シリーズで、曝露が続く人には1回以上の追加接種を行う¹
• ⚠️ 50〜60歳を超える年齢層では重症化しやすいため、高齢者は重要な接種対象である¹
• 🇯🇵 日本では1993年に北海道南部で初の患者が報告され、現在も北海道で流行が認められる。感染症法Infectious Diseases Control Law 感染症法（Infectious Diseases Control Law）Infectious Diseases Control Law（感染症法） の四類感染症 Class IV infectious disease 四類感染症（Class IV infectious disease） Class IV infectious disease（四類感染症） で、ワクチンは2024年に国内で承認された³。
• 予防のもう一つの柱はマダニ対策（防虫剤、肌の露出を避ける服装、活動後のダニチェック）と乳製品の低温殺菌 pasteurisation低温殺菌（pasteurisation） pasteurisation（低温殺菌）

まとめ

• TBEVはOrthoflavivirus属（旧称Flavivirus属）で、マダニ媒介arbovirus マダニ媒介（arbovirus）arbovirus（マダニ媒介） （または未殺菌乳製品 unpasteurized dairy products 未殺菌乳製品（unpasteurized dairy products） unpasteurized dairy products（未殺菌乳製品） の経口摂取）により中欧・東欧を中心に流行する。
• 欧州・シベリア・極東の3亜型があり、致死率は極東亜型 Far Eastern subtype 極東亜型（Far Eastern subtype） Far Eastern subtype（極東亜型） が最も高く欧州亜型 European subtype 欧州亜型（European subtype） European subtype（欧州亜型） が最も低い——同一種内での地理的な病原性差が特徴的。
• 感染の約4分の3は無症候。発症例のうち二相性bi-phasic二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性）（第1相：発熱性疾患 febrile illness 発熱性疾患（febrile illness） febrile illness（発熱性疾患） →無症状期→第2相：中枢神経系病期）を取るのは主に欧州亜型 European subtype 欧州亜型（European subtype） European subtype（欧州亜型） で、同亜型の患者の約65〜75%——極東亜型 Far Eastern subtype極東亜型（Far Eastern subtype） Far Eastern subtype（極東亜型）・シベリア亜型Siberian subtype シベリア亜型（Siberian subtype）Siberian subtype（シベリア亜型） では単相性 monophasic 単相性（monophasic） monophasic（単相性） が最も多い²。
• 診断は血清学が中心——第2相ではウイルス血症が消退しており核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） の感度は日常診断には不十分。
• 不活化ワクチンinactivated vaccine 不活化ワクチン（inactivated vaccine）inactivated vaccine（不活化ワクチン） が実用化されている点が、他の多くの節足動物媒介性脳炎ウイルスとの決定的な違いで、WHOは年10万人あたり5例以上の高度流行地で全年齢への接種提供を推奨している¹。