新生児適応期の血液疾患（多血症・胎児新生児溶血性疾患）

🧠 全体像：新生児多血症 neonatal polycythemia 新生児多血症（neonatal polycythemia） neonatal polycythemia（新生児多血症） は静脈ヘマトクリット hematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct） hematocrit, Hct（ヘマトクリット） 65%以上を目安とし、胎盤からの過剰輸血または胎内低酸素への反応で生じる。成人の真性多血症 polycythemia vera, PV 真性多血症（polycythemia vera, PV） polycythemia vera, PV（真性多血症） とは別疾患である。胎児新生児溶血性疾患hemolytic disease of the fetus and newborn, HDFN 胎児新生児溶血性疾患（hemolytic disease of the fetus and newborn, HDFN）hemolytic disease of the fetus and newborn, HDFN（胎児新生児溶血性疾患） は、母体IgG同種抗体 alloantibody 同種抗体（alloantibody） alloantibody（同種抗体） が胎盤を通過して胎児赤血球 fetal red blood cell 胎児赤血球（fetal red blood cell） fetal red blood cell（胎児赤血球） を破壊し、胎児貧血fetal anemia 胎児貧血（fetal anemia）fetal anemia（胎児貧血） と出生後高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） を来す。

新生児多血症

毛細管血ヘマトクリット hematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct） hematocrit, Hct（ヘマトクリット） は静脈血より高く出やすいため、スクリーニング値が高いときは静脈血で確認する。実測では毛細管血ヘマトクリット hematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct） hematocrit, Hct（ヘマトクリット） （平均75%）が末梢静脈 peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈） 血（71%）より高く、末梢静脈peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein）peripheral vein（末梢静脈） 血が臍帯静脈血（63%）より高い¹。ヘマトクリットhematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） 上昇により血液粘稠度 blood viscosity 血液粘稠度（blood viscosity） blood viscosity（血液粘稠度） が増し、微小循環と臓器酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給） が障害される。

原因

多くは無症候だが、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、傾眠、振戦様運動jitteriness振戦様運動（jitteriness）jitteriness（振戦様運動）、低血糖、呼吸窮迫、チアノーゼ、黄疸、血栓症、けいれんを生じうる。低血糖、低Ca血症、血小板減少、高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） を確認する。

flowchart TD
    A["毛細管血<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematocrit, Hct'>ヘマトクリット</span>高値"] --> B["静脈血で再確認"]
    B --> C{"静脈血<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematocrit, Hct'>ヘマトクリット</span> 65%以上"}
    C -->|"いいえ"| D["他原因を評価"]
    C -->|"はい"| E{"症候性か"}
    E -->|"無症候"| F["哺乳・水分、血糖、黄疸を監視"]
    E -->|"症候性"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neonatology'>新生児科</span>で原因・重症度評価"]
    G --> H["選択例で部分<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exchange transfusion'>交換輸血</span>"]

無症候例では哺乳・水分状態hydration status 水分状態（hydration status）hydration status（水分状態） と血糖を監視する。症候性で著明な高値では、生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） を用いた部分交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） （partial exchange transfusion）を新生児科 neonatology 新生児科（neonatology） neonatology（新生児科） で検討する。成人PVに対する反復瀉血 phlebotomy瀉血（phlebotomy） phlebotomy（瀉血）、アスピリン、ヒドロキシウレアhydroxyurea ヒドロキシウレア（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシウレア） を新生児多血症 neonatal polycythemia 新生児多血症（neonatal polycythemia） neonatal polycythemia（新生児多血症） へ流用しない。

⚠️ 部分交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） の有効性の根拠は弱い。 18か月以降の発達遅滞に差はなく（4研究の統合相対危険1.45、95%信頼区間0.83〜2.54）、壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC 壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎） はむしろ増えた（2研究の統合相対危険11.18、95%信頼区間1.49〜83.64）ことがコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） で示されている。ただしこの結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は、臨床的に安定しているか症状が軽微な児について述べたものである²。適応は症候性かつ著明な高値の児に限る。

鑑別メモ Notesメモ（Notes） Notes（メモ）：真性多血症 polycythemia vera, PV 真性多血症（polycythemia vera, PV） polycythemia vera, PV（真性多血症） はJAK2JAK2（Janus kinase 2 gene）変異を伴う骨髄増殖性腫瘍 myeloproliferative neoplasm, MPN 骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN） myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍） で、通常は成人疾患である。新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） の赤血球増加 polycythemia 赤血球増加（polycythemia） polycythemia（赤血球増加） を「真性多血症polycythemia vera, PV真性多血症（polycythemia vera, PV）polycythemia vera, PV（真性多血症）」と呼ぶのは不正確で、極めて例外的な骨髄増殖性疾患 myeloproliferative disease 骨髄増殖性疾患（myeloproliferative disease） myeloproliferative disease（骨髄増殖性疾患） を疑う場合のみ専門評価する。

胎児新生児溶血性疾患

RhD、Kell、c、Eなどの赤血球抗原 red blood cell antigen 赤血球抗原（red blood cell antigen） red blood cell antigen（赤血球抗原） に対する母体IgG同種抗体 alloantibody同種抗体（alloantibody） alloantibody（同種抗体）、またはABO不適合 ABO incompatibility ABO不適合（ABO incompatibility） ABO incompatibility（ABO不適合） によって生じる。⚠️ RhD免疫グロブリンRhD immune globulin RhD免疫グロブリン（RhD immune globulin）RhD immune globulin（RhD免疫グロブリン） の普及以降、ABO不適合ABO incompatibility ABO不適合（ABO incompatibility）ABO incompatibility（ABO不適合） が新生児溶血性疾患 hemolytic disease of the newborn 新生児溶血性疾患（hemolytic disease of the newborn） hemolytic disease of the newborn（新生児溶血性疾患） の最多原因である。 RhD不適合はかつての主因だったが、予防の広がりとともにABO不適合 ABO incompatibility ABO不適合（ABO incompatibility） ABO incompatibility（ABO不適合） や他の同種抗体 alloantibody 同種抗体（alloantibody） alloantibody（同種抗体） が主因の位置を占めるようになった³。感作は過去の妊娠・流産、輸血、処置、外傷、胎児母体間出血fetomaternal hemorrhage 胎児母体間出血（fetomaternal hemorrhage）fetomaternal hemorrhage（胎児母体間出血） で起こるため、「第1子は必ず安全」ではない。

flowchart TD
    A["母体が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal red blood cell'>胎児赤血球</span>抗原へ感作"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antigen-specific'>抗原特異的</span>IgG産生"]
    B --> C["IgGが胎盤を通過"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal red blood cell'>胎児赤血球</span>溶血"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal anemia'>胎児貧血</span>"]
    E --> F["心拍出量増加・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydrops fetalis (fetal hydrops)'>胎児水腫</span>"]
    D --> G["出生後<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bilirubin elevation'>ビリルビン上昇</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute bilirubin encephalopathy'>急性ビリルビン脳症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='kernicterus'>核黄疸</span>"]

診断

ABO-HDFNではDATDAT（direct antiglobulin test）が弱陽性または陰性でも溶血しうる。間接抗グロブリン antiglobulin (Coombs) 抗グロブリン（antiglobulin (Coombs)） antiglobulin (Coombs)（抗グロブリン） 試験は血清中の未結合抗体、直接試験は赤血球表面に結合した抗体・補体を検出する。

治療

• 胎児重症貧血では、専門施設で臍帯静脈を介した胎内輸血を行う。胎内輸血で管理した重症胎児貧血 fetal anemia 胎児貧血（fetal anemia） fetal anemia（胎児貧血） 後に生まれた新生児93例（うち同種免疫 alloimmunization 同種免疫（alloimmunization） alloimmunization（同種免疫） 81例）の単施設後方視的研究 retrospective study 後方視的研究（retrospective study） retrospective study（後方視的研究） では、同種免疫alloimmunization 同種免疫（alloimmunization）alloimmunization（同種免疫） 群でも出生後に光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） （85.2%）・輸血（51.9%）・交換輸血exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血） （34.6%）を要することが多く、新生児死亡は3例だった⁴。胎内輸血で胎児を救えても、出生後の溶血管理は続く。
• 出生後は在胎週数、出生後時間、神経毒性リスクに応じたビリルビン閾値で強力光線療法 phototherapy 光線療法（phototherapy） phototherapy（光線療法） を開始する。
• エスカレーション閾値に達する重症例では頻回ビリルビン測定、補液、NICU管理を行い、必要なら交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） を実施する。
• IVIGIVIG（intravenous immunoglobulin）はDAT陽性の同種免疫性溶血 alloimmune hemolysis 同種免疫性溶血（alloimmune hemolysis） alloimmune hemolysis（同種免疫性溶血） でビリルビンがエスカレーション閾値に達し上昇を続ける場合に限り検討する。利益は不確実でNECとの関連も報告されるためルーチンには使わない⁵。
• 貧血は重症度に応じ赤血球輸血 red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion） red blood cell transfusion（赤血球輸血） を行う。HDFNでは鉄過剰がありうるため、鉄剤iron supplement (iron preparation) 鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤） を自動的に投与せず鉄状態を確認する。

RhD同種免疫の予防

未感作のRhD陰性妊婦へ、地域施設プロトコルに沿い妊娠中とRhD陽性児出産後72時間以内に抗D免疫グロブリン anti-D immunoglobulin 抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin） anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン） を投与する。分娩後投与のみで同種免疫化 alloimmunization 同種免疫化（alloimmunization） alloimmunization（同種免疫化） 率は約13〜16%から約0.5〜1.8%へ低下し、妊娠中の定期投与を追加するとさらに約0.14〜0.2%まで低下する⁶。流産、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）、腹部外傷abdominal trauma腹部外傷（abdominal trauma）abdominal trauma（腹部外傷）、羊水穿刺amniocentesis羊水穿刺（amniocentesis）amniocentesis（羊水穿刺）、胎盤出血など感作の契機となる出来事の後も適応を評価し、大量胎児母体間出血massive fetomaternal hemorrhage 大量胎児母体間出血（massive fetomaternal hemorrhage）massive fetomaternal hemorrhage（大量胎児母体間出血） では必要量を算定する。すでに抗D抗体 anti-D antibody 抗D抗体（anti-D antibody） anti-D antibody（抗D抗体） を持つ感作妊婦には予防投与は無効で、胎児貧血fetal anemia 胎児貧血（fetal anemia）fetal anemia（胎児貧血） を専門的に監視する。

まとめ

• 新生児多血症neonatal polycythemia 新生児多血症（neonatal polycythemia）neonatal polycythemia（新生児多血症） は静脈ヘマトクリット hematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct） hematocrit, Hct（ヘマトクリット） で確認し、成人のJAK2陽性PVと区別する。
• 症候性多血症 erythrocytosis 多血症（erythrocytosis） erythrocytosis（多血症） では低血糖・呼吸神経症状を評価し、選択例で部分交換輸血 exchange transfusion 交換輸血（exchange transfusion） exchange transfusion（交換輸血） を行う。
• HDFNは母体IgGが胎盤を通過する病態で、第1妊娠でも既往感作があれば発症しうる。
• 胎児貧血fetal anemia 胎児貧血（fetal anemia）fetal anemia（胎児貧血） は中大脳動脈最大収縮期血流速度 middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)中大脳動脈最大収縮期血流速度（middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)） middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)（中大脳動脈最大収縮期血流速度）、出生後溶血はDAT・Hb・網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）・ビリルビンで評価する。
• RhD-HDFNは未感作RhD陰性妊婦への適切な抗D免疫グロブリン anti-D immunoglobulin 抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin） anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン） で予防する。