扁桃炎、アンギーナ、伝染性単核球症

🧠 全体像：急性扁桃咽頭炎 acute tonsillopharyngitis 急性扁桃咽頭炎（acute tonsillopharyngitis） acute tonsillopharyngitis（急性扁桃咽頭炎） の多くはウイルス性で、A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） を検査で確認した例に抗菌薬を用いる。エプスタイン・バーウイルス伝染性単核球症 infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis） infectious mononucleosis（伝染性単核球症） はリンパ節腫脹・肝脾腫を伴い、気道狭窄airway obstruction 気道狭窄（airway obstruction）airway obstruction（気道狭窄） と脾破裂 Ruptured Spleen 脾破裂（Ruptured Spleen） Ruptured Spleen（脾破裂） に注意する。

急性扁桃炎・咽頭炎

口蓋扁桃palatine tonsil 口蓋扁桃（palatine tonsil）palatine tonsil（口蓋扁桃） を含む咽頭の急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） である。カタル性では発赤・腫脹、濾胞・陰窩性では黄白色点状滲出物、融合性では拭い取れる白苔 white plaque (white coating) 白苔（white plaque (white coating)） white plaque (white coating)（白苔） が癒合する。

原因

• ウイルス：アデノ、ライノ、コロナ、パラインフルエンザ、インフルエンザ、エプスタイン・バーウイルス、サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス）、エンテロ・コクサッキーCoxsackievirus コクサッキー（Coxsackievirus）Coxsackievirus（コクサッキー） など
• 細菌：A群溶血性レンサ球菌 group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)） group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） が最重要。ほかにC群・G群レンサ球菌、ナイセリア属Neisseria (genus) ナイセリア属（Neisseria (genus)）Neisseria (genus)（ナイセリア属） （淋菌など）、マイコプラズマMycoplasmaマイコプラズマ（Mycoplasma）Mycoplasma（マイコプラズマ）、クラミジア、年齢・曝露によりジフテリア菌Corynebacterium diphtheriaeジフテリア菌（Corynebacterium diphtheriae）Corynebacterium diphtheriae（ジフテリア菌）など。授業資料は、細菌性咽頭炎bacterial pharyngitis 細菌性咽頭炎（bacterial pharyngitis）bacterial pharyngitis（細菌性咽頭炎） の多くはウイルス感染に局所の細菌が二次感染 secondary infection 二次感染（secondary infection） secondary infection（二次感染） したもので、原発性の細菌感染はまれとする
• 真菌：免疫低下などでカンジダ

A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） は学童期に多く、晩冬〜春に増える。ウイルス性は全年齢・通年で起こる。

A群溶血性レンサ球菌を疑う所見

明らかなウイルス症状がなければ、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） だけでA群溶血性レンサ球菌 group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)） group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） とウイルスを確実に区別できないため、迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査）、迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）、培養などで確認する¹²。

診断と治療

授業資料は、診断を問診 medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診）・症状、耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） の診察（鼻と咽頭の所見、頸部の触診）、咽頭粘膜の培養、連鎖球菌streptococcal 連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌） の迅速検査、血液検査で進めるとする。

flowchart TD
    A["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sore throat'>咽頭痛</span>"] --> B{"咳・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhinorrhea'>鼻漏</span>・嗄声・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral ulcer'>口腔潰瘍</span>など<br>明瞭なウイルス所見?"}
    B -->|"はい"| C["通常は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='group A streptococcus (GAS)'>A群溶血性レンサ球菌</span>の検査を行わず、抗菌薬も不要"]
    B -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid antigen detection test, RADT'>迅速抗原検査</span>、または高感度の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid molecular test'>迅速分子検査</span>"]
    D --> E{"陽性?"}
    E -->|"はい"| F["ペニシリンまたはアモキシシリン"]
    E -->|"小児で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid antigen detection test, RADT'>迅速抗原検査</span>陰性"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='throat culture'>咽頭培養</span>で確認"]
    E -->|"成人で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid antigen detection test, RADT'>迅速抗原検査</span>陰性<br>または分子検査陰性"| H["通常は追加培養不要"]

• 全例で補液、休養、アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） または適切な非ステロイド性抗炎症薬 non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)） non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） による鎮痛を行う（授業資料は、併存症と禁忌への注意、局所の鎮痛・消毒トローチ、茶や蜂蜜などでの水分補給 hydration水分補給（hydration） hydration（水分補給）、安静も挙げる）。
• 抗菌薬は、検査でA群溶血性レンサ球菌 group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)） group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） を確認した例にだけ用い、ウイルス性咽頭炎には投与しない。第一選択、投与期間、日本の手引き、センター基準の扱いは内科学の上気道感染症upper respiratory tract infection 上気道感染症（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染症） （内科学）を正本とする。
• 授業資料は、成人の咽頭痛 sore throat 咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛） でA群溶血性レンサ球菌 group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)） group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） が原因となるのは5〜10％にすぎないとし、発熱、扁桃の滲出物、有痛性の頸部リンパ節腫脹 cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy） cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）、咳がないことのうち2つ以上（センター基準）で迅速抗原検査 rapid antigen detection test, RADT 迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT） rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査） を行うとする。成人では咽頭培養 throat culture 咽頭培養（throat culture） throat culture（咽頭培養） をルーチンに行わず、迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT 迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査） が陰性なら抗菌薬は勧めないとする。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は抗菌薬を「十分な量を十分な期間」とし、ペニシリンGbenzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG） の筋注、アミノペニシリンaminopenicillin アミノペニシリン（aminopenicillin）aminopenicillin（アミノペニシリン） （β-ラクタマーゼbeta-lactamase β-ラクタマーゼ（beta-lactamase）beta-lactamase（β-ラクタマーゼ） 阻害薬の配合を含む）、セフェム系cephemセフェム系（cephem）cephem（セフェム系）、マクロライド（妊婦にはスピラマイシン spiramycinスピラマイシン（spiramycin） spiramycin（スピラマイシン））、クリンダマイシンを並べる。現行の第一選択はペニシリンまたはアモキシシリンで、他の薬剤はアレルギーや耐性があるときの代替である。授業資料の診断の頁（UpToDate引用）自身も、アモキシシリンとペニシリンV phenoxymethylpenicillin ペニシリンV（phenoxymethylpenicillin） phenoxymethylpenicillin（ペニシリンV） を第一選択、ペニシリンアレルギーではセファレキシン cefalexinセファレキシン（cefalexin） cefalexin（セファレキシン）・セファドロキシル・クリンダマイシン・マクロライド、経口β-ラクタム薬は10日間とし、並列した薬剤の頁（7〜10日）と食い違っている。マクロライドとクリンダマイシンは耐性が増えている。薬剤、用量、期間は上気道感染症upper respiratory tract infection 上気道感染症（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染症） （内科学）を参照する。

⚠️ 日本の記載（授業資料との差）：厚生労働省の「抗微生物薬適正使用の手引き」（第四版）は、A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） が検出されない急性咽頭炎 Acute Pharyngitis 急性咽頭炎（Acute Pharyngitis） Acute Pharyngitis（急性咽頭炎） に抗菌薬を投与しないことを推奨し、検出された例の基本をアモキシシリンの経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） とする。授業資料の筋注1回、アンピシリンやβ-ラクタマーゼ beta-lactamase β-ラクタマーゼ（beta-lactamase） beta-lactamase（β-ラクタマーゼ） 阻害薬の配合、セフェム系cephemセフェム系（cephem）cephem（セフェム系）、マクロライドの並列は、この基本方針とは異なる。用量、乳幼児の検査の適応、赤旗は上気道感染症upper respiratory tract infection 上気道感染症（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染症） （内科学）に置く。強い痛み、唾も飲み込めない、開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）、嗄声、呼吸困難があるときは、扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）・急性喉頭蓋炎acute epiglottitis/supraglottitis急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis）acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎）・咽後膿瘍retropharyngeal abscess 咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍） を考える（扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）、喉頭蓋炎epiglottitis喉頭蓋炎（epiglottitis）epiglottitis（喉頭蓋炎））³。

迅速分子検査rapid molecular test 迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査） は迅速抗原検査 rapid antigen detection test, RADT 迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT） rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査） より感度が高く、単独診断に使いうる。一方、小児・思春期で迅速抗原検査 rapid antigen detection test, RADT 迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT） rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査） が陰性なら、咽頭培養throat culture 咽頭培養（throat culture）throat culture（咽頭培養） で確認する¹²。

「アンギーナanginaアンギーナ（angina）angina（アンギーナ）」は咽頭粘膜とワルダイエル咽頭輪 Waldeyer ring ワルダイエル咽頭輪（Waldeyer ring） Waldeyer ring（ワルダイエル咽頭輪） の急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） を指す欧州的用語で、プラウト・ヴァンサン病変、ヘルパンギーナherpanginaヘルパンギーナ（herpangina）herpangina（ヘルパンギーナ）、猩紅熱scarlet fever猩紅熱（scarlet fever）scarlet fever（猩紅熱）、ジフテリアなど異なる病因を含みうる。片側壊死性潰瘍 necrotizing ulcer 壊死性潰瘍（necrotizing ulcer） necrotizing ulcer（壊死性潰瘍） はフソバクテリウム・スピロヘータ関連、軟口蓋soft palate 軟口蓋（soft palate）soft palate（軟口蓋） の小水疱はコクサッキー Coxsackievirus コクサッキー（Coxsackievirus） Coxsackievirus（コクサッキー） A群によるヘルパンギーナ herpangina ヘルパンギーナ（herpangina） herpangina（ヘルパンギーナ） を考える。

伝染性単核球症

主にエプスタイン・バーウイルスが唾液を介して感染し、青年期で典型症状を呈しやすい。幼児では無症候・軽症のことが多い。

所見

• 前駆期Prodromal stage 前駆期（Prodromal stage）Prodromal stage（前駆期） の倦怠感、筋痛、食欲低下、頭痛
• 発熱、咽頭炎・扁桃炎、頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy 頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹） の三徴
• 灰白色の扁桃白苔 white plaque (white coating)白苔（white plaque (white coating)） white plaque (white coating)（白苔）、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）
• 肝脾腫、眼瞼浮腫eyelid edema (periorbital edema)眼瞼浮腫（eyelid edema (periorbital edema)）eyelid edema (periorbital edema)（眼瞼浮腫）、発疹、腹痛

診断

血算のリンパ球増多 lymphocytosisリンパ球増多（lymphocytosis） lymphocytosis（リンパ球増多）・異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）、肝酵素liver enzymes 肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素） を確認し、異好抗体heterophile antibody 異好抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好抗体） またはエプスタイン・バーウイルス特異抗体を発症時期に応じて解釈する。授業資料は、ポール・バンネル反応（異好抗体heterophile antibody 異好抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好抗体） の検査）陽性、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、異型リンパ球atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球） と単核球の増加（授業資料は80〜90％）、肝酵素liver enzymes 肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素） 高値を検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） に挙げ、肝脾腫は超音波で確認するとする。異好抗体heterophile antibody 異好抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好抗体） は発症初週に偽陰性となりうるため、疑いが強ければエプスタイン・バーウイルス特異抗体で補う⁴。脾腫評価は診察を基本とし、競技復帰return to sport 競技復帰（return to sport）return to sport（競技復帰） の判断など限られた状況で超音波を用いる。

治療と注意

• 休養、補液、鎮痛が基本（授業資料は肝庇護食も挙げる）。抗菌薬は細菌性重感染 superinfection 重感染（superinfection） superinfection（重感染） が確認された場合のみ。
• アモキシシリン・アンピシリン投与で高率に発疹が出るため、エプスタイン・バーウイルス疑いで安易に用いない（授業資料は「アンピシリンは不可」とし、前腕の発疹の写真を示す）。アモキシシリンでは斑状丘疹状 maculopapular 斑状丘疹状（maculopapular） maculopapular（斑状丘疹状） の発疹が90〜100％に出るとされる⁴。
• ステロイドは通常の症状緩和目的にはルーチンに使わず、切迫気道閉塞impending airway obstruction 切迫気道閉塞（impending airway obstruction）impending airway obstruction（切迫気道閉塞） など重い合併症に限って検討する⁴。
• 脾破裂Ruptured Spleen 脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂） を避けるため少なくとも発症後3週間は運動を避け、以後は無症状・解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）、脾腫の程度、競技特性を踏まえて接触競技 contact sport 接触競技（contact sport） contact sport（接触競技） や重量運動への復帰を個別判断する⁴。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は、脾臓・肝臓の破裂を避けるため運動を1〜2か月控えるとする。本ノートは、少なくとも3週間は運動を避け、その後は症状・解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）・脾腫の程度・競技特性から個別に復帰を判断する立場である。期間を固定せず、脾腫が残る間は接触競技 contact sport 接触競技（contact sport） contact sport（接触競技） を避ける。脾損傷splenic injury 脾損傷（splenic injury）splenic injury（脾損傷） は伝染性単核球症 infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis） infectious mononucleosis（伝染性単核球症） の0.1〜0.2％にみられ、脾破裂Ruptured Spleen 脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂） の73.8％は21日以内、90％は31日までに起きる。3週間を過ぎても脾破裂 Ruptured Spleen 脾破裂（Ruptured Spleen） Ruptured Spleen（脾破裂） は起こりうるので、授業資料の「1〜2か月」は安全側の助言であって誤りとは言えない。⁴

合併症

• 局所：扁桃周囲膿瘍 peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess） peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）、咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）、中耳炎、副鼻腔炎、乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）
• A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） 後：急性リウマチ熱acute rheumatic fever, RF急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF）acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱）、溶連菌感染後糸球体腎炎poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN）poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎）
• エプスタイン・バーウイルス：気道閉塞、脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）、肝炎、血液・神経合併症neurologic complication神経合併症（neurologic complication）neurologic complication（神経合併症）

まとめ

• 急性扁桃咽頭炎acute tonsillopharyngitis 急性扁桃咽頭炎（acute tonsillopharyngitis）acute tonsillopharyngitis（急性扁桃咽頭炎） の多数はウイルス性である。
• A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） は適切に検査し、確認例を抗菌薬で治療する。
• エプスタイン・バーウイルスではアミノペニシリン発疹 aminopenicillin rashアミノペニシリン発疹（aminopenicillin rash） aminopenicillin rash（アミノペニシリン発疹）、気道閉塞、脾破裂Ruptured Spleen 脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂） に注意する。