扁桃炎、アンギーナ、伝染性単核球症

🧠 全体像：急性扁桃咽頭炎 acute tonsillopharyngitis 急性扁桃咽頭炎（acute tonsillopharyngitis） acute tonsillopharyngitis（急性扁桃咽頭炎） の多くはウイルス性で、A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） を検査で確認した例に抗菌薬を用いる。エプスタイン・バーウイルス伝染性単核球症 infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis） infectious mononucleosis（伝染性単核球症） はリンパ節腫脹・肝脾腫を伴い、気道狭窄airway obstruction 気道狭窄（airway obstruction）airway obstruction（気道狭窄） と脾破裂 Ruptured Spleen 脾破裂（Ruptured Spleen） Ruptured Spleen（脾破裂） に注意する。

急性扁桃炎・咽頭炎

口蓋扁桃palatine tonsil 口蓋扁桃（palatine tonsil）palatine tonsil（口蓋扁桃） を含む咽頭の急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） である。カタル性では発赤・腫脹、濾胞・陰窩性では黄白色点状滲出物、融合性では白苔 white plaque (white coating) 白苔（white plaque (white coating)） white plaque (white coating)（白苔） が癒合する。

原因

• ウイルス：アデノ、ライノ、インフルエンザ、エプスタイン・バーウイルス、サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス）、エンテロ・コクサッキーCoxsackievirus コクサッキー（Coxsackievirus）Coxsackievirus（コクサッキー） など
• 細菌：A群溶血性レンサ球菌 group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)） group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） が最重要。ほかに年齢・曝露によりジフテリア菌Corynebacterium diphtheriaeジフテリア菌（Corynebacterium diphtheriae）Corynebacterium diphtheriae（ジフテリア菌）、淋菌など
• 真菌：免疫低下などでカンジダ

A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） は学童期に多く、晩冬〜春に増える。ウイルス性は全年齢・通年で起こる。

A群溶血性レンサ球菌を疑う所見

明らかなウイルス症状がなければ、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） だけでA群溶血性レンサ球菌 group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)） group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） とウイルスを確実に区別できないため、迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査）、迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）、培養などで確認する¹。

診断と治療

flowchart TD
    A["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sore throat'>咽頭痛</span>"] --> B{"咳・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhinorrhea'>鼻漏</span>・嗄声・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral ulcer'>口腔潰瘍</span>など<br>明瞭なウイルス所見?"}
    B -->|"はい"| C["通常は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='group A streptococcus (GAS)'>A群溶血性レンサ球菌</span>（GAS）検査を行わず、抗菌薬も不要"]
    B -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid antigen detection test, RADT'>迅速抗原検査</span>、または高感度の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid molecular test'>迅速分子検査</span>"]
    D --> E{"陽性?"}
    E -->|"はい"| F["ペニシリンまたはアモキシシリン"]
    E -->|"小児で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid antigen detection test, RADT'>迅速抗原検査</span>陰性"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='throat culture'>咽頭培養</span>で確認"]
    E -->|"成人で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid antigen detection test, RADT'>迅速抗原検査</span>陰性<br>または分子検査陰性"| H["通常は追加培養不要"]

• 全例で補液、休養、アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） または適切な非ステロイド性抗炎症薬 non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)） non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） による鎮痛を行う。
• A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） 確認例の第一選択はペニシリンまたはアモキシシリンで、アレルギー型と地域耐性に応じ代替薬を選ぶ。
• ウイルス性咽頭炎に抗菌薬を投与しない。

迅速分子検査rapid molecular test 迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査） は迅速抗原検査 rapid antigen detection test, RADT 迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT） rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査） より感度が高く、単独診断に使いうる。一方、小児・思春期で迅速抗原検査 rapid antigen detection test, RADT 迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT） rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査） が陰性なら、咽頭培養throat culture 咽頭培養（throat culture）throat culture（咽頭培養） で確認する¹²。

「アンギーナanginaアンギーナ（angina）angina（アンギーナ）」は咽頭粘膜とワルダイエル咽頭輪 Waldeyer ring ワルダイエル咽頭輪（Waldeyer ring） Waldeyer ring（ワルダイエル咽頭輪） の急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） を指す欧州的用語で、プラウト・ヴァンサン病変（Plaut–Vincent lesion）、ヘルパンギーナherpanginaヘルパンギーナ（herpangina）herpangina（ヘルパンギーナ）、猩紅熱scarlet fever猩紅熱（scarlet fever）scarlet fever（猩紅熱）、ジフテリアなど異なる病因を含みうる。片側壊死性潰瘍 necrotizing ulcer 壊死性潰瘍（necrotizing ulcer） necrotizing ulcer（壊死性潰瘍） はフソバクテリウム・スピロヘータ関連、軟口蓋soft palate 軟口蓋（soft palate）soft palate（軟口蓋） の小水疱はコクサッキー Coxsackievirus コクサッキー（Coxsackievirus） Coxsackievirus（コクサッキー） A群によるヘルパンギーナ herpangina ヘルパンギーナ（herpangina） herpangina（ヘルパンギーナ） を考える。

伝染性単核球症

主にエプスタイン・バーウイルスが唾液を介して感染し、青年期で典型症状を呈しやすい。幼児では無症候・軽症のことが多い。

所見

• 前駆期Prodromal stage 前駆期（Prodromal stage）Prodromal stage（前駆期） の倦怠感、筋痛、食欲低下、頭痛
• 発熱、咽頭炎・扁桃炎、頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy 頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹） の三徴
• 灰白色の扁桃白苔 white plaque (white coating)白苔（white plaque (white coating)） white plaque (white coating)（白苔）、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）
• 肝脾腫、眼瞼浮腫eyelid edema (periorbital edema)眼瞼浮腫（eyelid edema (periorbital edema)）eyelid edema (periorbital edema)（眼瞼浮腫）、発疹、腹痛

診断

血算のリンパ球増多 lymphocytosisリンパ球増多（lymphocytosis） lymphocytosis（リンパ球増多）・異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）、肝酵素liver enzymes 肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素） を確認し、異好抗体heterophile antibody 異好抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好抗体） またはエプスタイン・バーウイルス特異抗体を発症時期に応じて解釈する。異好抗体heterophile antibody 異好抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好抗体） は発症初週に偽陰性となりうるため、疑いが強ければエプスタイン・バーウイルス特異抗体で補う³。脾腫評価は診察を基本とし、競技復帰return to sport 競技復帰（return to sport）return to sport（競技復帰） の判断など限られた状況で超音波を用いる。

治療と注意

• 休養、補液、鎮痛が基本。抗菌薬は細菌性重感染 superinfection 重感染（superinfection） superinfection（重感染） が確認された場合のみ。
• アモキシシリン・アンピシリン投与で高率に発疹が出るため、エプスタイン・バーウイルス疑いで安易に用いない。
• ステロイドは通常の症状緩和目的にはルーチンに使わず、切迫気道閉塞など重い合併症に限って検討する³。
• 脾破裂Ruptured Spleen 脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂） を避けるため少なくとも発症後3週間は運動を避け、以後は無症状・解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）、脾腫の程度、競技特性を踏まえて接触競技 contact sport 接触競技（contact sport） contact sport（接触競技） や重量運動への復帰を個別判断する³。

合併症

• 局所：扁桃周囲膿瘍 peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess） peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）、咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）、中耳炎、副鼻腔炎、乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）
• A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） 後：急性リウマチ熱acute rheumatic fever, RF急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF）acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱）、溶連菌感染後糸球体腎炎poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN）poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎）
• エプスタイン・バーウイルス：気道閉塞、脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）、肝炎、血液・神経合併症neurologic complication神経合併症（neurologic complication）neurologic complication（神経合併症）

まとめ

• 急性扁桃咽頭炎acute tonsillopharyngitis 急性扁桃咽頭炎（acute tonsillopharyngitis）acute tonsillopharyngitis（急性扁桃咽頭炎） の多数はウイルス性である。
• A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） は適切に検査し、確認例を抗菌薬で治療する。
• エプスタイン・バーウイルスではアミノペニシリン aminopenicillin アミノペニシリン（aminopenicillin） aminopenicillin（アミノペニシリン） 発疹、気道閉塞、脾破裂Ruptured Spleen 脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂） に注意する。