食道疾患：胃食道逆流症・好酸球性食道炎・食道閉鎖・狭窄

🧠 全体像：食道疾患では、胃内容がこみ上げる逆流、飲み込みにくい嚥下障害、飲み込むと痛い嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）を分ける。乳児の胃食道逆流 gastroesophageal reflux, GER 胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER） gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流） は生理的なことが多いが、生活や成長を妨げる症状・合併症を生じれば胃食道逆流症 gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD） gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） （GERD）である。新生児の泡沫状唾液・哺乳時チアノーゼでは食道閉鎖 esophageal atresia 食道閉鎖（esophageal atresia） esophageal atresia（食道閉鎖） を疑い、経口哺乳を止める。

症状から考える

流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、食物嵌頓food impaction食物嵌頓（food impaction）food impaction（食物嵌頓）、反復誤嚥、吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、胆汁性嘔吐、体重増加不良、発熱、神経症状は警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） であり、単純なGERとして扱わない。

胃食道逆流症

下部食道括約筋lower esophageal sphincter, LES 下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES）lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋） の一過性弛緩 transient relaxation (TLESR)一過性弛緩（transient relaxation (TLESR)） transient relaxation (TLESR)（一過性弛緩）、食道クリアランスesophageal clearance 食道クリアランス（esophageal clearance）esophageal clearance（食道クリアランス） 低下、胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）、食道裂孔ヘルニアhiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） などが逆流曝露を増やす。GERDは「逆流によって困る症状または合併症が生じる状態」であり、逆流回数だけでは定義しない。生理的な溢乳 spitting up 溢乳（spitting up） spitting up（溢乳） （happy spitter）は合併症のない乳児GERであり、GERDとは区別する¹。

診断

• 乳児では病歴・診察と成長評価が中心。上部消化管造影Upper GI series 上部消化管造影（Upper GI series）Upper GI series（上部消化管造影） や超音波をGERDの確認目的でルーチンに行わない。
• 上部内視鏡は吐血 hematemesis吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）、狭窄、バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）、EoEなど粘膜疾患・模倣疾患mimic (differential diagnosis) 模倣疾患（mimic (differential diagnosis)）mimic (differential diagnosis)（模倣疾患） を疑うときに用いる。正常内視鏡でもGERDは否定できない。
• 24時間pH-インピーダンス検査 pH-impedance monitoring pH-インピーダンス検査（pH-impedance monitoring） pH-impedance monitoring（pH-インピーダンス検査） は、症状と酸性・非酸性逆流との関連、治療抵抗例を評価する。
• 年長児の典型的胸やけ heartburn 胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ） には期間を限定したプロトンポンプ阻害薬 proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI） proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） （proton pump inhibitor：PPIPPI（proton pump inhibitor））試験を検討できるが、乳児の不機嫌・溢乳spitting up 溢乳（spitting up）spitting up（溢乳） だけに診断目的で行わない¹²。

⚠️ 乳児の逆流症状にまずPPIを試すという運用は転換された。 かつては乳児の不機嫌・溢乳spitting up 溢乳（spitting up）spitting up（溢乳） にも経験的にPPIが用いられたが、小児のGERDに対するPPIの無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 13件を対象とした系統的レビューでは、乳児を対象とした試験でPPIはプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と症状改善に差がなかった一方、年長児・思春期では症状改善と内視鏡的治癒に有効だった³。生後4〜36か月の児を対象とした前向き多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） では、酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor 酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬） （H2受容体拮抗薬H2 receptor antagonistH2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist）H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬）・PPI）投与群で急性胃腸炎 acute gastroenteritis急性胃腸炎（acute gastroenteritis） acute gastroenteritis（急性胃腸炎）・市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） の発症が対照群より有意に増加した⁴。

治療

flowchart TD
    A["逆流症状"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alarm feature'>警告徴候</span>・成長・基礎疾患を評価"]
    B --> C["合併症のない乳児GER"]
    C --> D["過量哺乳を避ける<br>増粘・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cow&#39;s milk'>牛乳</span>蛋白除去を個別検討"]
    B --> E["年長児の典型症状／食道炎"]
    E --> F["生活調整＋期間限定<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span>"]
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alarm feature'>警告徴候</span>・難治・再発"]
    G --> H["内視鏡、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pH-impedance monitoring'>pH-インピーダンス検査</span><br>解剖・EoEを評価"]
    H --> I["病因に応じ治療<br>選択例で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fundoplication'>噴門形成術</span>"]

乳児は仰向け睡眠を守り、窒息予防のため睡眠時体位療法 positional therapy 体位療法（positional therapy） positional therapy（体位療法） を行わない。年長児では肥満是正、受動喫煙passive/secondhand smoking 受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙） 回避、就寝直前の食事を避ける。PPIは症状緩和だけでなく酸関連食道炎を治癒しうるが、適応と期間を定めて減量・中止を再評価する。重い神経障害、反復誤嚥、薬物治療不応など選択例ではNissen噴門形成術 fundoplication 噴門形成術（fundoplication） fundoplication（噴門形成術） を検討する。

食道閉鎖・気管食道瘻

前腸の分離異常により食道が盲端 blind end 盲端（blind end） blind end（盲端） となり、気管食道瘻tracheoesophageal fistula, TEF 気管食道瘻（tracheoesophageal fistula, TEF）tracheoesophageal fistula, TEF（気管食道瘻） を伴うことが多い⁵。最も多いGross C型は近位食道盲端 esophageal blind pouch 食道盲端（esophageal blind pouch） esophageal blind pouch（食道盲端） ＋遠位TEFであり、食道閉鎖esophageal atresia 食道閉鎖（esophageal atresia）esophageal atresia（食道閉鎖） 全体の約86%は遠位気管食道瘻 tracheoesophageal fistula, TEF 気管食道瘻（tracheoesophageal fistula, TEF） tracheoesophageal fistula, TEF（気管食道瘻） を伴う⁶。

出生前は羊水過多 polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios） polyhydramnios（羊水過多）、出生後は泡沫状唾液、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、咳、哺乳時チアノーゼ、胃管が進まないことが手掛かりとなる⁶。カテーテルを近位盲端 blind end 盲端（blind end） blind end（盲端） まで留置した単純X線で位置と腹部ガスを確認し、VACTERL連合VACTERL association VACTERL連合（VACTERL association）VACTERL association（VACTERL連合） を含む心・腎・椎体・肛門・四肢異常limb anomalies 四肢異常（limb anomalies）limb anomalies（四肢異常） を検索する。

疑ったら経口哺乳を中止し、上体挙上、近位盲端 blind end 盲端（blind end） blind end（盲端） の持続吸引、呼吸循環管理を行う。手術時期・一期吻合か段階治療かは全身状態、食道間隙の長さ（long gap）、合併奇形に応じて決める。

好酸球性食道炎

好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE 好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎） は、食道機能障害症状と食道粘膜 oral/esophageal mucosa 食道粘膜（oral/esophageal mucosa） oral/esophageal mucosa（食道粘膜） への好酸球優位 eosinophil predominance 好酸球優位（eosinophil predominance） eosinophil predominance（好酸球優位） 炎症を特徴とする慢性免疫介在性疾患 immune-mediated disease 免疫介在性疾患（immune-mediated disease） immune-mediated disease（免疫介在性疾患） である。

• 乳幼児：哺乳・摂食拒否、嘔吐、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）。
• 学童：腹痛、嘔吐、食事に時間がかかる、水分で流し込む。
• 思春期：固形物嚥下障害、食物嵌頓food impaction食物嵌頓（food impaction）food impaction（食物嵌頓）。
• 診断：他原因を評価したうえで、複数レベルからの食道生検で通常 15好酸球/高倍率視野high-power field 高倍率視野（high-power field）high-power field（高倍率視野） 以上⁷。内視鏡が正常に見えても生検する。
• 治療：PPI、嚥下する局所ステロイド、経験的除去食empiric elimination diet 経験的除去食（empiric elimination diet）empiric elimination diet（経験的除去食） から患者と選択する。症状だけでなく内視鏡・組織反応tissue reaction 組織反応（tissue reaction）tissue reaction（組織反応） を確認し、固定狭窄には炎症治療と慎重な拡張術 dilation 拡張術（dilation） dilation（拡張術） を組み合わせる。

💡 PPIへの反応の有無はもはや診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） に含まれない。 2018年の国際コンセンサス（AGREE会議）は好酸球性食道炎 eosinophilic esophagitis, EoE 好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE） eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎） を「食道機能障害症状＋食道生検で高倍率視野 high-power field 高倍率視野（high-power field） high-power field（高倍率視野） あたり好酸球15個以上（約60個/mm²）＋他疾患の除外」で診断すると改訂し、従来診断要件だった「PPI治療試験への反応」（PPI反応性食道好酸球増多症という除外区分）を診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） から外した⁷。

IgE検査だけで原因食物を確実に同定できない。全身ステロイドの長期投与は避け、難治例では年齢・承認に応じ生物学的製剤を専門管理で検討する。12歳以上を対象とした第3相無作為化試験では、デュピルマブdupilumab デュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ） 週1回投与群の24週時組織学的寛解率が59〜60%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 5〜6%）と有意に高かった⁸。1〜11歳を対象とした第3相EoE KIDS試験でも、16週時の内視鏡的評価スコア（EREFSEREFS, EREFS (EoE Endoscopic Reference Score)）がデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ） 群でプラセボ群より有意に改善した⁹。

食道狭窄

先天性のほか、吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）、GERD、腐食性物質corrosives腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質）誤飲accidental ingestion (of a foreign body)誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)）accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲）、EoE、放射線、全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）などに続発する。固形物から始まる進行性嚥下障害、食物嵌頓food impaction 食物嵌頓（food impaction）food impaction（食物嵌頓） を来す。食道造影esophagram 食道造影（esophagram）esophagram（食道造影） で部位・長さを把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） し、内視鏡と生検で粘膜病変を評価する。原因治療にバルーンまたはブジー bougie ブジー（bougie） bougie（ブジー） 拡張を組み合わせ、難治例では局所治療や外科再建を検討する。腐食性物質corrosives 腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質） を吐かせたり中和させたりしない。

まとめ

• 生理的GERと、症状・合併症を伴うGERDを区別し、乳児の溢乳 spitting up 溢乳（spitting up） spitting up（溢乳） へPPIを一律投与しない。
• 食道閉鎖esophageal atresia 食道閉鎖（esophageal atresia）esophageal atresia（食道閉鎖） を疑ったら経口哺乳を止め、近位盲端 blind end 盲端（blind end） blind end（盲端） を吸引して誤嚥を防ぐ。
• EoEは年齢で症状が変わり、複数部位生検と組織学的追跡 histologic follow-up 組織学的追跡（histologic follow-up） histologic follow-up（組織学的追跡） が重要である。
• 固形物嚥下障害ではEoE・狭窄を考え、食物嵌頓food impaction 食物嵌頓（food impaction）food impaction（食物嵌頓） は緊急内視鏡評価につなげる。