呼吸器系：臨床

🧠 呼吸器系respiratory system 呼吸器系（respiratory system）respiratory system（呼吸器系） の臨床相関は「前腸のパターン形成・分離の破綻（食道閉鎖esophageal atresia食道閉鎖（esophageal atresia）esophageal atresia（食道閉鎖）・気管食道瘻tracheoesophageal fistula, TEF気管食道瘻（tracheoesophageal fistula, TEF）tracheoesophageal fistula, TEF（気管食道瘻））」「開通の失敗（喉頭閉鎖laryngeal atresia喉頭閉鎖（laryngeal atresia）laryngeal atresia（喉頭閉鎖））」「肺発育・成熟の不足（肺低形成pulmonary hypoplasia肺低形成（pulmonary hypoplasia）pulmonary hypoplasia（肺低形成）・呼吸窮迫症候群respiratory distress syndrome, RDS呼吸窮迫症候群（respiratory distress syndrome, RDS）respiratory distress syndrome, RDS（呼吸窮迫症候群））」の3系統で整理する。 単一の機械的失敗に還元せず、各段階で組織の運命決定、形態形成morphogenesis形態形成（morphogenesis）morphogenesis（形態形成）、成熟のどこが損なわれたかを考える。

気管食道瘻・食道閉鎖

食道閉鎖esophageal atresia食道閉鎖（esophageal atresia）esophageal atresia（食道閉鎖）（esophageal atresia: EA）・気管食道瘻tracheoesophageal fistula, TEF気管食道瘻（tracheoesophageal fistula, TEF）tracheoesophageal fistula, TEF（気管食道瘻）（tracheoesophageal fistula: TEF）は、共通前腸から気道と食道が形成される際の前後軸anteroposterior axis前後軸（anteroposterior axis）anteroposterior axis（前後軸）・背腹軸dorsoventral 背腹軸（dorsoventral）dorsoventral（背腹軸） のパターン形成と形態学的分離の破綻によって生じる。古典的な「気管食道中隔tracheoesophageal septum 気管食道中隔（tracheoesophageal septum）tracheoesophageal septum（気管食道中隔） （13-1-respiratory-diverticulum）の癒合不全 failure of fusion癒合不全（failure of fusion） failure of fusion（癒合不全）」だけでは機序を十分に説明できず、原因は今も不明で、遺伝的・エピジェネティックepigeneticエピジェネティック（epigenetic）epigenetic（エピジェネティック）・環境要因の組合せによると考えられている。¹ 複数の型があるが、最多の型（全体の約86%）は「近位食道盲端 esophageal blind pouch 食道盲端（esophageal blind pouch） esophageal blind pouch（食道盲端） ＋遠位食道が気管と交通するTEF」の組合せで、瘻を伴わない孤立性食道閉鎖 esophageal atresia 食道閉鎖（esophageal atresia） esophageal atresia（食道閉鎖） が7%、閉鎖を伴わない気管食道瘻 tracheoesophageal fistula, TEF 気管食道瘻（tracheoesophageal fistula, TEF） tracheoesophageal fistula, TEF（気管食道瘻） （H型）が4%と続く。²

⚠️ このパターンでは、羊水を嚥下できないため羊水過多polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多）を来し（07-3-umbilical-cord-amnionの羊水量 amniotic fluid volume 羊水量（amniotic fluid volume） amniotic fluid volume（羊水量） 調節の原則）、出生後は哺乳時のむせ・チアノーゼ、胃内へ空気が入りすぎる腹部膨満などで気づかれる。カテーテルが食道盲端 esophageal blind pouch 食道盲端（esophageal blind pouch） esophageal blind pouch（食道盲端） で止まることが診断の手掛かりとなる。²

喉頭閉鎖・喉頭ウェブ

喉頭上皮の一時的な閉塞（13-2-larynx-trachea-bronchi-lungs）が正常に再疎通recanalization再疎通（recanalization）recanalization（再疎通）しないと、喉頭の閉鎖や、声帯レベルの膜様狭窄 membranous stenosis 膜様狭窄（membranous stenosis） membranous stenosis（膜様狭窄） （喉頭ウェブlaryngeal web喉頭ウェブ（laryngeal web）laryngeal web（喉頭ウェブ））を来す。完全閉鎖は出生直後の気道確保ができず致死的となりうる。

肺低形成

肺低形成pulmonary hypoplasia 肺低形成（pulmonary hypoplasia）pulmonary hypoplasia（肺低形成） は、肺の細胞数・気道分岐・ガス交換領域・肺血管床pulmonary vascular bed 肺血管床（pulmonary vascular bed）pulmonary vascular bed（肺血管床） が十分に形成されない病態である。胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） 環境や羊水量 amniotic fluid volume 羊水量（amniotic fluid volume） amniotic fluid volume（羊水量） の異常など、原因に応じて異なる機序で肺発育が制限される。

• 先天性横隔膜ヘルニアcongenital diaphragmatic hernia先天性横隔膜ヘルニア（congenital diaphragmatic hernia）congenital diaphragmatic hernia（先天性横隔膜ヘルニア）（11-4-clinical）では、胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） 臓器による発育空間の制限に加え、低形成肺そのものに成長・成熟・血管化の障害を認める。単なる機械的圧迫だけに還元しない。³
• 腎無形成renal agenesis 腎無形成（renal agenesis）renal agenesis（腎無形成） などによる高度な羊水過少 oligohydramnios 羊水過少（oligohydramnios） oligohydramnios（羊水過少） （07-3-umbilical-cord-amnion）では、胸腔容積thoracic volume胸腔容積（thoracic volume）thoracic volume（胸腔容積）、肺液lung fluid 肺液（lung fluid）lung fluid（肺液） による内側からの伸展、胎児呼吸様運動fetal breathing movement 胎児呼吸様運動（fetal breathing movement）fetal breathing movement（胎児呼吸様運動） が損なわれ、肺低形成pulmonary hypoplasia 肺低形成（pulmonary hypoplasia）pulmonary hypoplasia（肺低形成） を来す（ポッターシークエンスPotter sequence ポッターシークエンス（Potter sequence）Potter sequence（ポッターシークエンス） の構成要素の1つ、15-3-clinical参照）。⁴

💡 CDHの肺低形成 pulmonary hypoplasia 肺低形成（pulmonary hypoplasia） pulmonary hypoplasia（肺低形成） には「二段階dual-hit 二段階（dual-hit）dual-hit（二段階） 仮説」という枠組みがある。 ニトロフェンを用いたラット rat ラット（rat） rat（ラット） 模型の観察から提唱されたもので、肺そのものの一次的な発生異常（first hit）に、脱出臓器による機械的圧迫（second hit）が重なるとする。⁵ 圧迫だけでは説明しきれない根拠として、①この模型では縦隔と横隔膜ができるより前から肺低形成 pulmonary hypoplasia 肺低形成（pulmonary hypoplasia） pulmonary hypoplasia（肺低形成） が認められること、②大きな胎児肺病変のように同じく肺を圧迫する他のヒト病態が、CDHでみられるような肺低形成 pulmonary hypoplasia 肺低形成（pulmonary hypoplasia） pulmonary hypoplasia（肺低形成） を来さないことが挙げられる。⁶

⚠️ ただし一次的な first hit が必須かどうかは決着していない。 横隔膜の発生の破綻が臓器脱出を招き、その後の圧迫こそが下流の肺病変の主たる駆動因子 driver 駆動因子（driver） driver（駆動因子） だとする対立 opposition 対立（opposition） opposition（対立） モデルもあり、first hit の必要性を疑わせる証拠が増えている。⁵ 「圧迫だけには還元できない」ことと「一次的な肺の異常が必ず先行する」ことは別の主張であり、後者はまだ確立していない。

新生児呼吸窮迫症候群

新生児呼吸窮迫症候群respiratory distress syndrome, RDS 新生児呼吸窮迫症候群（respiratory distress syndrome, RDS）respiratory distress syndrome, RDS（新生児呼吸窮迫症候群） は、早産に伴うサーファクタント不足と肺の構造的未熟性によって、呼気終末の肺胞虚脱 alveolar collapse肺胞虚脱（alveolar collapse） alveolar collapse（肺胞虚脱）、肺コンプライアンスlung compliance 肺コンプライアンス（lung compliance）lung compliance（肺コンプライアンス） 低下、換気血流不均衡V/Q mismatch 換気血流不均衡（V/Q mismatch）V/Q mismatch（換気血流不均衡） を来す病態である。早産児、特に終末嚢期terminal sac / saccular period 終末嚢期（terminal sac / saccular period）terminal sac / saccular period（終末嚢期） （13-2-larynx-trachea-bronchi-lungs）の成熟が不十分な児で頻度が高い。

⭐ RDSでは、出生前ステロイドantenatal corticosteroid 出生前ステロイド（antenatal corticosteroid）antenatal corticosteroid（出生前ステロイド） 投与（08-4-fetal-therapy）による肺成熟促進、出生直後からの持続陽圧呼吸（CPAP）などの非侵襲的呼吸管理、必要時の早期サーファクタント投与を組み合わせる。サーファクタント欠乏surfactant deficiency サーファクタント欠乏（surfactant deficiency）surfactant deficiency（サーファクタント欠乏） だけでなく肺構造全体の未熟性を治療判断に含める。⁷

副葉・過剰肺葉などの構造異常

まれに気管支分岐のパターン異常により、副気管支や過剰な肺葉 lobe 肺葉（lobe） lobe（肺葉） （奇静脈azygos vein 奇静脈（azygos vein）azygos vein（奇静脈） 葉など）が生じることがあるが、臨床的意義は比較的軽微であることが多い。

まとめ

• 食道閉鎖esophageal atresia食道閉鎖（esophageal atresia）esophageal atresia（食道閉鎖）・気管食道瘻tracheoesophageal fistula, TEF 気管食道瘻（tracheoesophageal fistula, TEF）tracheoesophageal fistula, TEF（気管食道瘻） は、共通前腸のパターン形成と気道・食道分離の破綻で生じ、近位盲端 blind end 盲端（blind end） blind end（盲端） ＋遠位TEFの型が最多。羊水過多polyhydramnios 羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多） を伴いうる。
• 喉頭閉鎖laryngeal atresia喉頭閉鎖（laryngeal atresia）laryngeal atresia（喉頭閉鎖）・喉頭ウェブlaryngeal web喉頭ウェブ（laryngeal web）laryngeal web（喉頭ウェブ）は喉頭上皮の再疎通 recanalization 再疎通（recanalization） recanalization（再疎通） 不全による。
• 肺低形成pulmonary hypoplasia 肺低形成（pulmonary hypoplasia）pulmonary hypoplasia（肺低形成） は横隔膜ヘルニア diaphragmatic hernia 横隔膜ヘルニア（diaphragmatic hernia） diaphragmatic hernia（横隔膜ヘルニア） や羊水過少 oligohydramnios 羊水過少（oligohydramnios） oligohydramnios（羊水過少） などにより、肺実質・肺血管床pulmonary vascular bed 肺血管床（pulmonary vascular bed）pulmonary vascular bed（肺血管床） が十分に発育しない病態。CDHでは機械的圧迫だけには還元できず、二段階dual-hit 二段階（dual-hit）dual-hit（二段階） 仮説が枠組みとして用いられるが、一次的な肺の異常が必ず先行するかは決着していない。
• 新生児呼吸窮迫症候群neonatal respiratory distress syndrome (IRDS)新生児呼吸窮迫症候群（neonatal respiratory distress syndrome (IRDS)）neonatal respiratory distress syndrome (IRDS)（新生児呼吸窮迫症候群）はサーファクタント不足と構造的未熟性による。出生前ステロイドantenatal corticosteroid出生前ステロイド（antenatal corticosteroid）antenatal corticosteroid（出生前ステロイド）、早期の非侵襲的呼吸管理、適応に応じたサーファクタント投与が重要。