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血行動態不安定
Hemodynamic instability
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- 内科学 L-55：消化管出血
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- 異常子宮出血（機能性子宮出血）血液・腫瘍救急（発熱性好中球減少症・腫瘍崩壊症候群・上大静脈症候群）消化管出血（上部・下部）新生児敗血症大動脈瘤腸回転異常・中腸軸捻転
🧠 全体像：血行動態不安定 hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability） hemodynamic instability（血行動態不安定） とは、心拍出量と末梢血管抵抗 peripheral vascular resistance 末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance） peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗） の組み合わせで維持されている血圧を、代償機構counteract mechanism 代償機構（counteract mechanism）counteract mechanism（代償機構） が支えきれなくなった状態を指す。原因は出血（消化管出血・異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血））、感染性の血管拡張（新生児敗血症neonatal sepsis新生児敗血症（neonatal sepsis）neonatal sepsis（新生児敗血症））、腸管虚血bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血） に伴う循環血液量減少 hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量減少） （腸回転異常intestinal malrotation腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常）・中腸軸捻転midgut volvulus中腸軸捻転（midgut volvulus）midgut volvulus（中腸軸捻転））、静脈還流や代謝の破綻（腫瘍学的緊急症oncologic emergency腫瘍学的緊急症（oncologic emergency）oncologic emergency（腫瘍学的緊急症））など疾患ごとにまったく異なるが、評価の骨格はどの原因でも共通する——血圧が下がるより先に脈拍が上がる、という代償の順序を知っていれば、血圧が正常なうちに悪化を捉えられる。
何が破綻しているか
- 血圧は心拍出量×末梢血管抵抗 peripheral vascular resistance 末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance） peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗） で規定される。循環血液量や心収縮力 myocardial contractility 心収縮力（myocardial contractility） myocardial contractility（心収縮力） が低下すると、交感神経系sympathetic nervous system 交感神経系（sympathetic nervous system）sympathetic nervous system（交感神経系） が心拍数と血管抵抗を上げて血圧をまず代償的 compensatory 代償的（compensatory） compensatory（代償的） に維持する（代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期））。
- 代償が尽きると血圧そのものが下がる（非代償期decompensated stage非代償期（decompensated stage）decompensated stage（非代償期））。低血圧は早期の徴候ではなく、代償が破綻した後に現れる遅い・危険な徴候である。
- 小児・新生児は成人より強力に血管収縮で血圧を維持できるため、正常血圧のまま急激に破綻することがある。新生児敗血症neonatal sepsis新生児敗血症（neonatal sepsis）neonatal sepsis（新生児敗血症）や腸回転異常intestinal malrotation腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常）・中腸軸捻転midgut volvulus中腸軸捻転（midgut volvulus）midgut volvulus（中腸軸捻転）のように小児が関わる病態では、この落とし穴が特に重要になる。
代償から非代償への進行
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量減少</span>・血管拡張・心拍出量低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic nervous system'>交感神経系</span>の代償<br>頻脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral vasoconstriction'>末梢血管収縮</span>"]
B --> C{"代償が保たれているか"}
C -->|"はい"| D["血圧は正常範囲<br>頻脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed capillary refill'>毛細血管再充満遅延</span>・軽度乳酸上昇のみ"]
C -->|"いいえ"| E["代償が破綻<br>血圧低下（遅い徴候）"]
D --> F["原因を放置すると<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompensated stage'>非代償期</span>へ進行する"]
E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue perfusion'>組織灌流</span>不全が進行し、臓器障害・乳酸上昇が悪化する"]⚠️ 血圧が正常だからといって循環が保たれているとは限らない。 頻脈、毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間） の延長（目安2秒以上）、乳酸値の上昇、意識状態の変化、尿量減少oliguria 尿量減少（oliguria）oliguria（尿量減少） は、血圧低下より先に現れる代償期 compensated stage 代償期（compensated stage） compensated stage（代償期） のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） であり、これらを追うことで血圧が下がるのを待たずに介入できる。
原因が異なっても評価は共通する
| 原因疾患 | 主な機序 | 特徴的な経過 |
|---|---|---|
| 消化管出血、異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血） | 循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） （出血） | 初期のヘモグロビン値が正常でも急性出血 acute blood loss 急性出血（acute blood loss） acute blood loss（急性出血） を否定できない |
| 新生児敗血症neonatal sepsis新生児敗血症（neonatal sepsis）neonatal sepsis（新生児敗血症） | 血液分布異常（末梢血管拡張peripheral vasodilation末梢血管拡張（peripheral vasodilation）peripheral vasodilation（末梢血管拡張）） | 発熱がなくても、体温不安定・活気低下だけで進行しうる |
| 腸回転異常intestinal malrotation腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常）・中腸軸捻転midgut volvulus中腸軸捻転（midgut volvulus）midgut volvulus（中腸軸捻転） | 腸管虚血bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血） に伴う循環血液量減少 hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量減少） と敗血症様の進行 | 全身状態の急速な悪化は広範な腸管壊死 intestinal necrosis 腸管壊死（intestinal necrosis） intestinal necrosis（腸管壊死） を示唆する |
| 血液・腫瘍救急oncological emergency腫瘍救急（oncological emergency）oncological emergency（腫瘍救急） | 感染性（発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症））、静脈還流障害impaired venous return 静脈還流障害（impaired venous return）impaired venous return（静脈還流障害） （上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群））など複数の機序が併存しうる | MASCCスコアMASCC score MASCCスコア（MASCC score）MASCC score（MASCCスコア） などの重症度評価も血行動態不安定 hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability） hemodynamic instability（血行動態不安定） があれば覆される |
⭐ 出血源や感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） の特定を急ぐより先に、気道・呼吸・循環の安定化（静脈路確保IV access静脈路確保（IV access）IV access（静脈路確保）、輸液、必要なら血液製剤 blood components血液製剤（blood components） blood components（血液製剤）・血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬））を優先するという原則は、原因を問わず共通する。
見逃してはいけないサイン
⚠️ 乳酸値の上昇は組織低灌流 tissue hypoperfusion 組織低灌流（tissue hypoperfusion） tissue hypoperfusion（組織低灌流） を反映する。血圧が保たれていても持続する上昇や高値は重症度を示すため、単回値より推移を追う。
⚠️ 頻脈のみで「代償期compensated stage 代償期（compensated stage）compensated stage（代償期） だから安全」と判断しない。頻脈は発熱・疼痛・不安でも生じる非特異的所見だが、毛細血管再充満遅延delayed capillary refill毛細血管再充満遅延（delayed capillary refill）delayed capillary refill（毛細血管再充満遅延）・意識変容・尿量減少oliguria 尿量減少（oliguria）oliguria（尿量減少） を伴う頻脈は軽視できない。
まとめ
- 血行動態不安定hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定） は、代償機構counteract mechanism 代償機構（counteract mechanism）counteract mechanism（代償機構） （頻脈・末梢血管収縮peripheral vasoconstriction末梢血管収縮（peripheral vasoconstriction）peripheral vasoconstriction（末梢血管収縮））が血圧を維持できなくなった状態であり、低血圧は代償が破綻した後に現れる遅い徴候である。
- 原因（出血、感染性血管拡張、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）、静脈還流障害impaired venous return静脈還流障害（impaired venous return）impaired venous return（静脈還流障害））は疾患ごとに異なるが、頻脈・毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）・乳酸値lactate level乳酸値（lactate level）lactate level（乳酸値）・意識状態・尿量という共通の評価軸で捉えられる。
- 小児・新生児は血管収縮で血圧を維持する能力が高く、正常血圧のまま急激に破綻しうるため、血圧だけに頼った評価は危険である。
- 原因の特定より先に気道・呼吸・循環の安定化を優先するという順序は、すべての原因疾患に共通する。