血行動態不安定

🧠 全体像：血行動態不安定 hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability） hemodynamic instability（血行動態不安定） とは、心拍出量と末梢血管抵抗 peripheral vascular resistance 末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance） peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗） の組み合わせで維持されている血圧を、代償機構counteract mechanism 代償機構（counteract mechanism）counteract mechanism（代償機構） が支えきれなくなった状態を指す。原因は出血（消化管出血・異常子宮出血abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)異常子宮出血（abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)）abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)（異常子宮出血））、感染性の血管拡張（新生児敗血症neonatal sepsis新生児敗血症（neonatal sepsis）neonatal sepsis（新生児敗血症））、腸管虚血bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血） に伴う循環血液量減少 hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量減少） （腸回転異常・中腸軸捻転intestinal malrotation and midgut volvulus腸回転異常・中腸軸捻転（intestinal malrotation and midgut volvulus）intestinal malrotation and midgut volvulus（腸回転異常・中腸軸捻転））、静脈還流や代謝の破綻（腫瘍学的緊急症oncologic emergency腫瘍学的緊急症（oncologic emergency）oncologic emergency（腫瘍学的緊急症））など疾患ごとにまったく異なるが、評価の骨格はどの原因でも共通する——血圧が保たれているうちから低灌流は始まっているので、血圧だけでなく心拍数・皮膚・尿量・意識・乳酸を組み合わせて見れば、血圧が下がる前に悪化を捉えられる。

何を指標にするか——「血行動態不安定」と「低灌流」を分ける

「血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）」には全体で統一された定義がなく、ガイドラインごとに使われ方が違う。押さえるべきは、血圧・心拍数の異常（不安定）と、臓器に血液が届いていないこと（低灌流）を別々に評価するという考え方である。

⚠️ 低血圧はショックの定義に必須ではない。 欧州集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） 医学会の合意は、低血圧は多くの場合に存在するがショックの定義に求めないこと、診断にも管理にも単一の指標を使わないことを推奨している¹。

⭐ 心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） のSCAI分類SCAI shock classificationSCAI分類（SCAI shock classification）SCAI shock classification（SCAI分類）は、この2軸の区別をそのまま段階にしている。ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） Bは低灌流を伴わない血行動態不安定 hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability） hemodynamic instability（血行動態不安定）（収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 90 mmHg未満・平均血圧mean arterial pressure 平均血圧（mean arterial pressure）mean arterial pressure（平均血圧） 60 mmHg未満・ベースラインから30 mmHgを超える低下のいずれか、または心拍数100/分以上）で、ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） Cは低血圧の有無を問わない低灌流である。低血圧のない低灌流の患者は、低血圧があって灌流が保たれた患者より死亡リスクが高い³。低血圧の閾値が学会・場面で違う（平均血圧mean arterial pressure 平均血圧（mean arterial pressure）mean arterial pressure（平均血圧） 65 mmHgと60 mmHg、低下幅40 mmHgと30 mmHg）ことにも注意する。

何が破綻しているか

• 血圧は心拍出量×末梢血管抵抗 peripheral vascular resistance 末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance） peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗） で規定される。循環血液量や心収縮力 myocardial contractility 心収縮力（myocardial contractility） myocardial contractility（心収縮力） が低下すると、交感神経系sympathetic nervous system 交感神経系（sympathetic nervous system）sympathetic nervous system（交感神経系） が心拍数と血管抵抗を上げて血圧をまず代償的 compensatory 代償的（compensatory） compensatory（代償的） に維持する（代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期））。
• 代償が尽きると血圧そのものが下がる（非代償期decompensated stage非代償期（decompensated stage）decompensated stage（非代償期））。低血圧は早期の徴候ではなく、代償が破綻した後に現れる遅い・危険な徴候である。
• 小児・新生児は成人より強力に血管収縮で血圧を維持できるため、正常血圧のまま急激に破綻することがある。新生児敗血症neonatal sepsis新生児敗血症（neonatal sepsis）neonatal sepsis（新生児敗血症）や腸回転異常・中腸軸捻転intestinal malrotation and midgut volvulus腸回転異常・中腸軸捻転（intestinal malrotation and midgut volvulus）intestinal malrotation and midgut volvulus（腸回転異常・中腸軸捻転）のように小児が関わる病態では、この落とし穴が特に重要になる。

代償から非代償への進行

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量減少</span>・血管拡張・心拍出量低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic nervous system'>交感神経系</span>の代償<br>頻脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral vasoconstriction'>末梢血管収縮</span>"]
    B --> C{"代償が保たれているか"}
    C -->|"はい"| D["血圧は正常範囲<br>頻脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed capillary refill'>毛細血管再充満遅延</span>・軽度乳酸上昇のみ"]
    C -->|"いいえ"| E["代償が破綻<br>血圧低下（遅い徴候）"]
    D --> F["原因を放置すると<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompensated stage'>非代償期</span>へ進行する"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue perfusion'>組織灌流</span>不全が進行し、臓器障害・乳酸上昇が悪化する"]

⚠️ 血圧が正常だからといって循環が保たれているとは限らない。 頻脈、毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間） の延長（小児の指先で測って2秒を超える。正常上限upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限） は測定部位で変わる）、乳酸値の上昇、意識状態の変化、尿量減少oliguria 尿量減少（oliguria）oliguria（尿量減少） は、血圧低下より先に現れる代償期 compensated stage 代償期（compensated stage） compensated stage（代償期） のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） であり、これらを追うことで血圧が下がるのを待たずに介入できる。

原因が異なっても評価は共通する

⭐ 出血源や感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） の特定を急ぐより先に、気道・呼吸・循環の安定化（静脈路確保IV access静脈路確保（IV access）IV access（静脈路確保）、輸液、必要なら血液製剤 blood components血液製剤（blood components） blood components（血液製剤）・血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬））を優先するという原則は、原因を問わず共通する。

見逃してはいけないサイン

⚠️ 乳酸値の上昇は組織低灌流 tissue hypoperfusion 組織低灌流（tissue hypoperfusion） tissue hypoperfusion（組織低灌流） を反映する。欧州外傷出血ガイドラインは、乳酸を出血と組織低灌流 tissue hypoperfusion 組織低灌流（tissue hypoperfusion） tissue hypoperfusion（組織低灌流） の程度を推定・監視する感度の高い検査として推奨し、測れなければ塩基欠乏 base deficit 塩基欠乏（base deficit） base deficit（塩基欠乏） で代えてよいとする²。血圧が保たれていても持続する上昇や高値は重症度を示すため、単回値より推移を追う。ただし乳酸が正常でも他の徴候で臓器低灌流が明らかな患者はいるし、腸間膜虚血mesenteric ischemia 腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血） やコンパートメント症候群 compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（コンパートメント症候群） のように局所の虚血で乳酸が上がることもある³。

⚠️ 頻脈のみで「代償期compensated stage 代償期（compensated stage）compensated stage（代償期） だから安全」と判断しない。頻脈は発熱・疼痛・不安でも生じる非特異的所見だが、毛細血管再充満遅延delayed capillary refill毛細血管再充満遅延（delayed capillary refill）delayed capillary refill（毛細血管再充満遅延）・意識変容・尿量減少oliguria 尿量減少（oliguria）oliguria（尿量減少） を伴う頻脈は軽視できない。

⚠️ 逆に、頻脈が無いことも安心材料にならない。 β遮断薬の内服やペースメーカー pacemakerペースメーカー（pacemaker） pacemaker（ペースメーカー）、高齢では心拍数が上がりにくく、ショック指数shock index, SI ショック指数（shock index, SI）shock index, SI（ショック指数） も低く出る。外傷の登録研究 registry study 登録研究（registry study） registry study（登録研究） でも、心拍数・血圧・意識が出血量の分類どおりにそろって悪化する患者は少数だった（出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック））。

まとめ

• 血行動態不安定hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定） （低血圧・頻脈）と低灌流（皮膚・尿量・意識・乳酸）は別の軸で評価する。低血圧はショックの定義に必須ではなく、低血圧のない低灌流のほうが予後が悪い。
• 代償機構counteract mechanism 代償機構（counteract mechanism）counteract mechanism（代償機構） （頻脈・末梢血管収縮peripheral vasoconstriction末梢血管収縮（peripheral vasoconstriction）peripheral vasoconstriction（末梢血管収縮））が血圧を支えている間は血圧が保たれ、低血圧は代償が破綻した後に現れる遅い徴候である。ショック指数shock index, SI ショック指数（shock index, SI）shock index, SI（ショック指数） は健常成人で0.5〜0.7で、0.9〜1.0以上は出血外傷で大量輸血の必要と関連する。
• 原因（出血、感染性血管拡張、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）、静脈還流障害impaired venous return静脈還流障害（impaired venous return）impaired venous return（静脈還流障害））は疾患ごとに異なるが、頻脈・毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）・乳酸値lactate level乳酸値（lactate level）lactate level（乳酸値）・意識状態・尿量という共通の評価軸で捉えられる。
• 小児・新生児は血管収縮で血圧を維持する能力が高く、正常血圧のまま急激に破綻しうるため、血圧だけに頼った評価は危険である。
• 原因の特定より先に気道・呼吸・循環の安定化を優先するという順序は、すべての原因疾患に共通する。