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血行動態不安定
Hemodynamic instability
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- Internal Medicine
- トピック
- 内科学 L-55：消化管出血
- 関連疾患
- 異常子宮出血（機能性子宮出血）血液・腫瘍救急（発熱性好中球減少症・腫瘍崩壊症候群・上大静脈症候群）消化管出血（上部・下部）新生児敗血症大動脈瘤腸回転異常・中腸軸捻転
🧠 全体像：血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）とは、心拍出量と末梢血管抵抗peripheral vascular resistance末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance）peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗）の組み合わせで維持されている血圧を、代償機構counteract mechanism代償機構（counteract mechanism）counteract mechanism（代償機構）が支えきれなくなった状態を指す。原因は出血（消化管出血・異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血））、感染性の血管拡張（新生児敗血症neonatal sepsis新生児敗血症（neonatal sepsis）neonatal sepsis（新生児敗血症））、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）に伴う循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）（腸回転異常intestinal malrotation腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常）・中腸軸捻転midgut volvulus中腸軸捻転（midgut volvulus）midgut volvulus（中腸軸捻転））、静脈還流や代謝の破綻（腫瘍学的緊急症oncologic emergency腫瘍学的緊急症（oncologic emergency）oncologic emergency（腫瘍学的緊急症））など疾患ごとにまったく異なるが、評価の骨格はどの原因でも共通する——血圧が下がるより先に脈拍が上がる、という代償の順序を知っていれば、血圧が正常なうちに悪化を捉えられる。
何が破綻しているか
- 血圧は心拍出量×末梢血管抵抗peripheral vascular resistance末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance）peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗）で規定される。循環血液量や心収縮力myocardial contractility心収縮力（myocardial contractility）myocardial contractility（心収縮力）が低下すると、交感神経系sympathetic nervous system交感神経系（sympathetic nervous system）sympathetic nervous system（交感神経系）が心拍数と血管抵抗を上げて血圧をまず代償的compensatory代償的（compensatory）compensatory（代償的）に維持する（代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期））。
- 代償が尽きると血圧そのものが下がる（非代償期decompensated stage非代償期（decompensated stage）decompensated stage（非代償期））。低血圧は早期の徴候ではなく、代償が破綻した後に現れる遅い・危険な徴候である。
- 小児・新生児は成人より強力に血管収縮で血圧を維持できるため、正常血圧のまま急激に破綻することがある。新生児敗血症neonatal sepsis新生児敗血症（neonatal sepsis）neonatal sepsis（新生児敗血症）や腸回転異常intestinal malrotation腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常）・中腸軸捻転midgut volvulus中腸軸捻転（midgut volvulus）midgut volvulus（中腸軸捻転）のように小児が関わる病態では、この落とし穴が特に重要になる。
代償から非代償への進行
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量減少</span>・血管拡張・心拍出量低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic nervous system'>交感神経系</span>の代償<br>頻脈・末梢血管収縮"]
B --> C{"代償が保たれているか"}
C -->|"はい"| D["血圧は正常範囲<br>頻脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed capillary refill'>毛細血管再充満遅延</span>・軽度乳酸上昇のみ"]
C -->|"いいえ"| E["代償が破綻<br>血圧低下（遅い徴候）"]
D --> F["原因を放置すると<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompensated stage'>非代償期</span>へ進行する"]
E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue perfusion'>組織灌流</span>不全が進行し、臓器障害・乳酸上昇が悪化する"]⚠️ 血圧が正常だからといって循環が保たれているとは限らない。 頻脈、毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）の延長（目安2秒以上）、乳酸値の上昇、意識状態の変化、尿量減少oliguria尿量減少（oliguria）oliguria（尿量減少）は、血圧低下より先に現れる代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）であり、これらを追うことで血圧が下がるのを待たずに介入できる。
原因が異なっても評価は共通する
| 原因疾患 | 主な機序 | 特徴的な経過 |
|---|---|---|
| 消化管出血、異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血） | 循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）（出血） | 初期のヘモグロビン値が正常でも急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）を否定できない |
| 新生児敗血症neonatal sepsis新生児敗血症（neonatal sepsis）neonatal sepsis（新生児敗血症） | 血液分布異常（末梢血管拡張peripheral vasodilation末梢血管拡張（peripheral vasodilation）peripheral vasodilation（末梢血管拡張）） | 発熱がなくても、体温不安定・活気低下だけで進行しうる |
| 腸回転異常intestinal malrotation腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常）・中腸軸捻転midgut volvulus中腸軸捻転（midgut volvulus）midgut volvulus（中腸軸捻転） | 腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）に伴う循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）と敗血症様の進行 | 全身状態の急速な悪化は広範な腸管壊死を示唆する |
| 血液・腫瘍救急oncological emergency腫瘍救急（oncological emergency）oncological emergency（腫瘍救急） | 感染性（発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症））、静脈還流障害impaired venous return静脈還流障害（impaired venous return）impaired venous return（静脈還流障害）（上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群））など複数の機序が併存しうる | MASCCスコアMASCC scoreMASCCスコア（MASCC score）MASCC score（MASCCスコア）などの重症度評価も血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）があれば覆される |
⭐ 出血源や感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）の特定を急ぐより先に、気道・呼吸・循環の安定化（静脈路確保IV access静脈路確保（IV access）IV access（静脈路確保）、輸液、必要なら血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）・血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬））を優先するという原則は、原因を問わず共通する。
見逃してはいけないサイン
⚠️ 乳酸値の上昇は組織低灌流tissue hypoperfusion組織低灌流（tissue hypoperfusion）tissue hypoperfusion（組織低灌流）を反映する。血圧が保たれていても持続する上昇や高値は重症度を示すため、単回値より推移を追う。
⚠️ 頻脈のみで「代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）だから安全」と判断しない。頻脈は発熱・疼痛・不安でも生じる非特異的所見だが、毛細血管再充満遅延delayed capillary refill毛細血管再充満遅延（delayed capillary refill）delayed capillary refill（毛細血管再充満遅延）・意識変容・尿量減少oliguria尿量減少（oliguria）oliguria（尿量減少）を伴う頻脈は軽視できない。
まとめ
- 血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）は、代償機構counteract mechanism代償機構（counteract mechanism）counteract mechanism（代償機構）（頻脈・末梢血管収縮）が血圧を維持できなくなった状態であり、低血圧は代償が破綻した後に現れる遅い徴候である。
- 原因（出血、感染性血管拡張、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）、静脈還流障害impaired venous return静脈還流障害（impaired venous return）impaired venous return（静脈還流障害））は疾患ごとに異なるが、頻脈・毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）・乳酸値・意識状態・尿量という共通の評価軸で捉えられる。
- 小児・新生児は血管収縮で血圧を維持する能力が高く、正常血圧のまま急激に破綻しうるため、血圧だけに頼った評価は危険である。
- 原因の特定より先に気道・呼吸・循環の安定化を優先するという順序は、すべての原因疾患に共通する。