楔状の造影欠損

🧠 全体像：楔状の造影欠損 wedge-shaped perfusion defect 楔状の造影欠損（wedge-shaped perfusion defect） wedge-shaped perfusion defect（楔状の造影欠損） は、読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） で「良悪性」を決める所見ではなく、動脈の支配領域（区域）がそのまま虚血に陥ったことを示す形の所見である。腎の区域動脈は側副血行 collateral circulation 側副血行（collateral circulation） collateral circulation（側副血行） を持たない終末動脈 end artery 終末動脈（end artery） end artery（終末動脈） のため、1本が詰まるとその支配域 territory of innervation 支配域（territory of innervation） territory of innervation（支配域） 全体が楔形に染まらなくなる——尖端pointed end 尖端（pointed end）pointed end（尖端） が血管側（腎門renal hilum 腎門（renal hilum）renal hilum（腎門） 部）、底が被膜側という向きは、血流が腎門 renal hilum 腎門（renal hilum） renal hilum（腎門） から皮質表面へ向かって扇状に広がる解剖をそのまま反映している。この所見は造影CTの動脈相 arterial phase 動脈相（arterial phase） arterial phase（動脈相） でなければ検出できないため、単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） だけで「尿路結石urolithiasis 尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石） なし」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） して見逃す落とし穴がある。

所見の定義

造影CTで、正常な腎実質の増強効果 enhancement 増強効果（enhancement） enhancement（増強効果） が扇状・三角形（楔形）に途切れる領域として描出される。境界は比較的明瞭で、尖端pointed end 尖端（pointed end）pointed end（尖端） は腎門 renal hilum腎門（renal hilum） renal hilum（腎門）・髄質側を、底辺は被膜側を向く¹。単一区域の閉塞では単発の楔形病変、複数区域や本幹の閉塞ではより広範な欠損域として現れる。

なぜ楔形になるか

腎の区域動脈は互いに吻合を持たない終末動脈end artery終末動脈（end artery）end artery（終末動脈）である。1本の区域動脈が塞栓・血栓で閉塞すると、その支配域 territory of innervation 支配域（territory of innervation） territory of innervation（支配域） 全体が虚血に陥る一方、隣接する区域は別の動脈から灌流されているため無傷のまま保たれる。この「支配領域の境界がそのまま病変の境界になる」という性質が、楔形という形そのものを説明する¹²。

flowchart TD
    A["区域動脈が塞栓・血栓で閉塞"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral circulation'>側副血行</span>のない<span class='jp-term jp-term-diagram' title='end artery'>終末動脈</span>のため<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='territory of innervation'>支配域</span>全体が虚血に陥る"]
    B --> C["隣接区域は別の動脈で灌流され無傷"]
    C --> D["造影CTで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wedge-shaped perfusion defect'>楔状の造影欠損</span>として描出<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pointed end'>尖端</span>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal hilum'>腎門</span>側、底辺＝被膜側）"]
    D --> E["数日後、被膜動脈からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral circulation'>側副血行</span>で<br>皮質辺縁だけが染まる（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cortical rim sign'>皮質辺縁徴候</span>）"]

モダリティと写り方

⚠️ 単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） では見えない。造影CTの動脈相 arterial phase 動脈相（arterial phase） arterial phase（動脈相） が必須である。 単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） は尿路結石 urolithiasis尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石）・腎盂腎炎の除外には有用だが、腎梗塞renal infarct 腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞） では傍腎脂肪組織 perirenal fat 傍腎脂肪組織（perirenal fat） perirenal fat（傍腎脂肪組織） の濃度上昇など乏しい所見しか示さないことが多く、これだけで診断的な検査にはならない¹。「側腹部痛＋血尿で単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） に結石が無い」で終わらせず、臨床的に疑いが残れば造影CT（動脈相arterial phase動脈相（arterial phase）arterial phase（動脈相））を追加する必要がある。

紛らわしいもの・関連所見

皮質辺縁徴候cortical rim sign皮質辺縁徴候（cortical rim sign）cortical rim sign（皮質辺縁徴候）は、楔状の造影欠損wedge-shaped perfusion defect 楔状の造影欠損（wedge-shaped perfusion defect）wedge-shaped perfusion defect（楔状の造影欠損） に隣接して、被膜直下の薄い皮質層だけが正常に近い増強効果 enhancement 増強効果（enhancement） enhancement（増強効果） を保つ所見である。腎被膜動脈renal capsular artery 腎被膜動脈（renal capsular artery）renal capsular artery（腎被膜動脈） は副腎動脈 suprarenal (adrenal) artery副腎動脈（suprarenal (adrenal) artery） suprarenal (adrenal) artery（副腎動脈）・尿管動脈・腰動脈lumbar arteries 腰動脈（lumbar arteries）lumbar arteries（腰動脈） などから側副血行 collateral circulation 側副血行（collateral circulation） collateral circulation（側副血行） を受けており、この経路で灌流され続けた被膜下皮質だけが染まる。発症直後には目立たず、発症から数日が経過してから明瞭になる——側副血行 collateral circulation 側副血行（collateral circulation） collateral circulation（側副血行） が確立するまでに時間を要するためである。腎梗塞renal infarct 腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞） のおよそ半数で認められる所見であり、見えないからといって梗塞を否定しない¹。

同じ「支配領域がそのまま抜ける」機序は腎に限らず、脾梗塞splenic infarct脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞）・肺梗塞pulmonary infarction 肺梗塞（pulmonary infarction）pulmonary infarction（肺梗塞） など他の実質臓器 solid organ 実質臓器（solid organ） solid organ（実質臓器） の梗塞でも同じ楔形をとる。臓器が変わっても、終末動脈end artery 終末動脈（end artery）end artery（終末動脈） の支配域 territory of innervation 支配域（territory of innervation） territory of innervation（支配域） という考え方は共通している。

まとめ

• 楔状の造影欠損wedge-shaped perfusion defect 楔状の造影欠損（wedge-shaped perfusion defect）wedge-shaped perfusion defect（楔状の造影欠損） は、動脈の支配領域（区域）全体が虚血に陥ったことを示す形の所見で、尖端pointed end 尖端（pointed end）pointed end（尖端） は腎門 renal hilum腎門（renal hilum） renal hilum（腎門）・髄質側、底辺は被膜側を向く。
• 側副血行collateral circulation 側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行） を持たない終末動脈 end artery 終末動脈（end artery） end artery（終末動脈） という腎の血管解剖が、この形そのものの理由になる。
• ⚠️ 単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） では検出できず、造影CTの動脈相 arterial phase 動脈相（arterial phase） arterial phase（動脈相） が必須。単純CTnoncontrast CT 単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT） で結石が無いだけで腎梗塞 renal infarct 腎梗塞（renal infarct） renal infarct（腎梗塞） を除外しない。
• 皮質辺縁徴候cortical rim sign 皮質辺縁徴候（cortical rim sign）cortical rim sign（皮質辺縁徴候） は、被膜動脈からの側副血行 collateral circulation 側副血行（collateral circulation） collateral circulation（側副血行） で皮質辺縁だけが灌流され続ける所見で、発症から数日後に明瞭になり、約半数の症例で見られる。
• 同じ楔形の梗塞パターンは脾・肺など他の実質臓器 solid organ 実質臓器（solid organ） solid organ（実質臓器） でも共通する。
• 腎梗塞renal infarct腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞）の診断では、この所見とLDHLDH（lactate dehydrogenase）著明高値 markedly elevated 著明高値（markedly elevated） markedly elevated（著明高値） （ASTAST（aspartate aminotransferase）/ALTALT（alanine aminotransferase）非上昇）を組み合わせて確認する。