腎肺症候群

🧠 全体像：腎肺症候群 pulmonary-renal syndrome 腎肺症候群（pulmonary-renal syndrome） pulmonary-renal syndrome（腎肺症候群） は単一の疾患名ではなく、びまん性肺胞出血diffuse alveolar hemorrhage びまん性肺胞出血（diffuse alveolar hemorrhage）diffuse alveolar hemorrhage（びまん性肺胞出血） と急速進行性糸球体腎炎 rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN 急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN） rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎） が同時に起こる病態の総称である。原因は多岐にわたるが、幹となるのは「原因疾患の同定を待たずに治療を始めなければならない救急」という一点に尽きる——喀血と血尿・急速なCr上昇の組み合わせをみたら、血清学的検査・腎生検の結果を待たずパルス静注 pulse intravenous administration パルス静注（pulse intravenous administration） pulse intravenous administration（パルス静注） ステロイドから治療を開始し、原因が判明し次第そこへ合わせていく。抗GBM病anti-GBM disease抗GBM病（anti-GBM disease）anti-GBM disease（抗GBM病）・ANCAANCA（antineutrophil cytoplasmic antibody）関連血管炎という2大原因は互いに排他的ではなく、両抗体が陽性の二重陽性 double-positive 二重陽性（double-positive） double-positive（二重陽性） 例が一定数存在する点も見落とせない。

定義

• びまん性肺胞出血diffuse alveolar hemorrhageびまん性肺胞出血（diffuse alveolar hemorrhage）diffuse alveolar hemorrhage（びまん性肺胞出血）（喀血・低酸素血症）と急速進行性糸球体腎炎rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎）（RPGN：血尿・乏尿・急速な腎機能低下）が同時またはやや前後して出現する病態の総称¹。
• 病理学的な共通項は、肺胞毛細血管alveolar capillary 肺胞毛細血管（alveolar capillary）alveolar capillary（肺胞毛細血管） と糸球体毛細血管 glomerular capillary 糸球体毛細血管（glomerular capillary） glomerular capillary（糸球体毛細血管） という2つの毛細血管床 capillary bed 毛細血管床（capillary bed） capillary bed（毛細血管床） が同じ機序で同時に傷害されることにある。両者はいずれも基底膜を持つ毛細血管であり、自己抗体や免疫複合体・好中球性炎症neutrophilic inflammation 好中球性炎症（neutrophilic inflammation）neutrophilic inflammation（好中球性炎症） が両方の毛細血管床 capillary bed 毛細血管床（capillary bed） capillary bed（毛細血管床） を同時に標的にしうる。

原因の内訳

⭐ 抗GBM病anti-GBM disease 抗GBM病（anti-GBM disease）anti-GBM disease（抗GBM病） が腎肺症候群 pulmonary-renal syndrome 腎肺症候群（pulmonary-renal syndrome） pulmonary-renal syndrome（腎肺症候群） の「原型」とされる一方、実地で遭遇する原因は疾患によって幅がある¹。個々の患者で特定の原因を決め打ちせず、血清学的検査で確認する。

診断の進め方

flowchart TD
    A["喀血・低酸素・貧血が進行"] --> B["胸部CT：びまん性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ground-glass opacity'>すりガラス影</span>を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoalveolar lavage (BAL)'>気管支肺胞洗浄</span>"]
    C --> D["血性洗浄液が回収液ごとに濃くなる<br>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemosiderin-laden macrophage'>ヘモジデリン貪食マクロファージ</span>"]
    D --> E["肺胞出血を確定"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antineutrophil cytoplasmic antibody'>ANCA</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-GBM antibody'>抗GBM抗体</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antinuclear antibody, ANA'>抗核抗体</span>を同時に提出"]
    F --> G["尿沈渣・Cr・腎機能を並行評価"]
    G --> H["腎生検"]
    H --> I["原因疾患を確定し治療を合わせる"]

• 気管支肺胞洗浄bronchoalveolar lavage (BAL) 気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄） （BALBAL, bronchoalveolar lavage）： 血性の洗浄液が、採取を重ねるごとに濃くなっていく所見と、ヘモジデリンhemosiderin ヘモジデリン（hemosiderin）hemosiderin（ヘモジデリン） を貪食したマクロファージの存在が、びまん性肺胞出血diffuse alveolar hemorrhage びまん性肺胞出血（diffuse alveolar hemorrhage）diffuse alveolar hemorrhage（びまん性肺胞出血） を確定する所見である¹。
• 血清学的検査： ⭐ ANCA（PR3・MPO）、抗GBM抗体anti-GBM antibody抗GBM抗体（anti-GBM antibody）anti-GBM antibody（抗GBM抗体）、抗核抗体antinuclear antibody, ANA 抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体） （抗dsDNA抗体を含む）を同時に提出する。 原因を一つに決め打ちして検査を絞らない¹。
• 腎生検： 半月体形成crescent formation 半月体形成（crescent formation）crescent formation（半月体形成） の有無・免疫蛍光immunofluorescence, IF 免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光） パターン（線状／顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）／無沈着pauci-immune無沈着（pauci-immune）pauci-immune（無沈着））を確認し、原因疾患を確定する。

⚠️ ANCAと抗GBM抗体 anti-GBM antibody 抗GBM抗体（anti-GBM antibody） anti-GBM antibody（抗GBM抗体） が両方陽性の二重陽性 double-positive 二重陽性（double-positive） double-positive（二重陽性） 例がある。 欧州4施設のコホートでは、抗GBM病anti-GBM disease 抗GBM病（anti-GBM disease）anti-GBM disease（抗GBM病） 患者の47%がANCAにも陽性で、ANCA関連血管炎患者のうち抗GBM抗体 anti-GBM antibody 抗GBM抗体（anti-GBM antibody） anti-GBM antibody（抗GBM抗体） も陽性だった割合は6.1%（施設により3〜10.5%）に達した²。一方の抗体が陽性だったからといって他方の検査を省略しない。

治療

⚠️ 抗GBM病anti-GBM disease 抗GBM病（anti-GBM disease）anti-GBM disease（抗GBM病） は治療開始の遅れが不可逆的な腎不全に直結する。 進行が極めて速いため、血清抗体・腎生検の結果を待たずに、パルス静注pulse intravenous administrationパルス静注（pulse intravenous administration）pulse intravenous administration（パルス静注）メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）を中心とした免疫抑制療法を開始する判断が要る¹。抗GBM病anti-GBM disease 抗GBM病（anti-GBM disease）anti-GBM disease（抗GBM病） が強く疑われる状況では血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を併用することが多く、これは病因が確定してからでは間に合わない可能性を踏まえた判断である。

原因が確定した後は、それぞれの疾患に応じた治療（ANCA関連血管炎ならリツキシマブまたはシクロホスファミド cyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド）、抗GBM病anti-GBM disease抗GBM病（anti-GBM disease）anti-GBM disease（抗GBM病）なら血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） ＋シクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） など）へ合わせていくが、初期対応の骨格は「診断確定を待たない」という一点にある。

まとめ

• 腎肺症候群pulmonary-renal syndrome 腎肺症候群（pulmonary-renal syndrome）pulmonary-renal syndrome（腎肺症候群） はびまん性肺胞出血 diffuse alveolar hemorrhage びまん性肺胞出血（diffuse alveolar hemorrhage） diffuse alveolar hemorrhage（びまん性肺胞出血） と急速進行性糸球体腎炎 rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN 急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN） rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎） が同時に起こる病態の総称で、原因疾患の同定を待たずに治療を始めなければならない救急である。
• 原因はANCA関連血管炎、抗GBM病anti-GBM disease 抗GBM病（anti-GBM disease）anti-GBM disease（抗GBM病） （Goodpasture症候群Goodpasture syndromeGoodpasture症候群（Goodpasture syndrome）Goodpasture syndrome（Goodpasture症候群）、原型とされる）、SLE、その他（薬剤性・感染・抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群））に整理できる。
• 診断は気管支肺胞洗浄 bronchoalveolar lavage (BAL) 気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage (BAL)） bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄） （血性洗浄液が採取ごとに濃くなる所見＋ヘモジデリン貪食マクロファージ hemosiderin-laden macrophageヘモジデリン貪食マクロファージ（hemosiderin-laden macrophage） hemosiderin-laden macrophage（ヘモジデリン貪食マクロファージ））とANCA・抗GBM抗体anti-GBM antibody抗GBM抗体（anti-GBM antibody）anti-GBM antibody（抗GBM抗体）・抗核抗体antinuclear antibody, ANA 抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体） の同時提出、腎生検で進める。
• ANCAと抗GBM抗体 anti-GBM antibody 抗GBM抗体（anti-GBM antibody） anti-GBM antibody（抗GBM抗体） の二重陽性 double-positive 二重陽性（double-positive） double-positive（二重陽性） 例が一定数存在し、一方が陽性でも他方の検査を省略しない。
• 抗GBM病anti-GBM disease 抗GBM病（anti-GBM disease）anti-GBM disease（抗GBM病） は治療開始の遅れが不可逆的腎不全 irreversible renal failure 不可逆的腎不全（irreversible renal failure） irreversible renal failure（不可逆的腎不全） に直結するため、抗体結果を待たずパルスステロイド pulse corticosteroid therapyパルスステロイド（pulse corticosteroid therapy） pulse corticosteroid therapy（パルスステロイド）・血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を含む治療を開始する判断が要る。