急性・急速進行性・慢性糸球体腎炎

🧠 全体像：腎炎症候群 nephritic syndrome 腎炎症候群（nephritic syndrome） nephritic syndrome（腎炎症候群） は糸球体炎症による血尿、赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）、蛋白尿、GFRGFR（glomerular filtration rate）低下、Na・水貯留water retention 水貯留（water retention）water retention（水貯留） を組み合わせた病態である。数日〜週で腎機能が悪化する急速進行性糸球体腎炎 rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN 急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN） rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎） （rapidly progressive glomerulonephritis：RPGNRPGN（rapidly progressive glomerulonephritis））は腎生検で半月体 crescent 半月体（crescent） crescent（半月体） を呈し得る緊急病態で、血清学的検査と生検を急ぎながら治療を遅らせない。

腎炎性所見

「慢性腎炎」は単一疾患ではなく、持続する糸球体性血尿 glomerular hematuria糸球体性血尿（glomerular hematuria） glomerular hematuria（糸球体性血尿）・蛋白尿、高血圧、進行性GFR低下を示す慢性糸球体疾患 chronic glomerular disease 慢性糸球体疾患（chronic glomerular disease） chronic glomerular disease（慢性糸球体疾患） の臨床像である。血尿がない、急に自然軽快する、必ずネフローゼ域蛋白尿 nephrotic-range proteinuria ネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria） nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿） になる、という特徴ではない。

💡 IgA腎症の生検所見は、Oxford分類（MEST-C）という共通の書式で記述する。 メサンギウム細胞増多mesangial hypercellularity メサンギウム細胞増多（mesangial hypercellularity）mesangial hypercellularity（メサンギウム細胞増多） M0/M1、管内細胞増多endocapillary hypercellularity 管内細胞増多（endocapillary hypercellularity）endocapillary hypercellularity（管内細胞増多） E0/E1、分節性硬化segmental sclerosis 分節性硬化（segmental sclerosis）segmental sclerosis（分節性硬化） S0/S1、尿細管萎縮・間質線維化tubular atrophy and interstitial fibrosis 尿細管萎縮・間質線維化（tubular atrophy and interstitial fibrosis）tubular atrophy and interstitial fibrosis（尿細管萎縮・間質線維化） T0/T1/T2、半月体crescent 半月体（crescent）crescent（半月体） C0/C1/C2の5項目で、2009年のMEST（4項目）に2016年改訂で半月体 crescent 半月体（crescent） crescent（半月体） Cが加わった。判定には糸球体8個以上を含む生検が要る。E1・C1の予後予測 prognostic 予後予測（prognostic） prognostic（予後予測） 能は免疫抑制療法を行ったかどうかで変わり（未治療集団でのみ独立した予測因子）、C2は治療の有無によらず予後不良と関連する¹。

💡 組織像だけ、臨床像だけより、両方を足したほうが予後を当てられる。 国際IgA腎症予後予測 prognostic 予後予測（prognostic） prognostic（予後予測） ツールは生検時のeGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）・血圧・蛋白尿にMESTスコア MEST scoreMESTスコア（MEST score） MEST score（MESTスコア）・年齢・服薬を加えたもので、3927例（導出2781例、外部検証1146例）で「eGFR 50%低下または末期腎不全 end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全）」を予測するC統計量が臨床項目のみの0.78から0.81〜0.82へ上がった²。人種項目を含まない版も用意されており、導出コホートに含まれない集団へも当てはめられる。

原因検索

RPGNの免疫病型

flowchart TD
    A["急速なクレアチニン上昇＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active urine sediment'>活動性尿沈渣</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antineutrophil cytoplasmic antibody'>ANCA</span>・anti-GBM・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antinuclear antibody'>ANA</span>/dsDNA・補体＋感染検索"]
    A --> C["緊急腎生検：LM・IF・EM"]
    B --> D{"免疫病型"}
    D -->|"linear IgG"| E["anti-GBM病"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granular deposit'>顆粒状沈着</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune complex-mediated (type III)'>免疫複合体型</span>"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pauci-immune'>微量免疫沈着型</span>"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antineutrophil cytoplasmic antibody'>ANCA</span>関連血管炎が中心"]

腎生検は診断・活動性・慢性度の判定に重要だが、肺胞出血や急速な腎不全で強く疑う場合、救命的治療を生検結果まで不必要に遅らせない。

💡 微量免疫沈着型pauci-immune 微量免疫沈着型（pauci-immune）pauci-immune（微量免疫沈着型） では、リツキシマブとシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） は寛解導入で並ぶ。 RAVE試験の腎病変例102例（リツキシマブ51例、シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） →アザチオプリン azathioprine アザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン） 51例、いずれもグルココルチコイド併用）の解析で、完全寛解率complete remission rate 完全寛解率（complete remission rate）complete remission rate（完全寛解率） は6か月で61%対63%、18か月で75%対76%、18か月時のeGFR上昇・再発率・有害事象にも差がなかった³。したがって選択は有効性ではなく、妊孕性温存・累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積） 毒性・再発例かどうかで決まる。2022年更新のEULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology）勧告も、臓器・生命を脅かす病態ではグルココルチコイドにリツキシマブまたはシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） を併用し、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） は全例に行わず腎機能高度低下例などに限ると述べる⁴。

⚠️ ステロイド減量を狙うアバコパン avacopan アバコパン（avacopan） avacopan（アバコパン） は、根拠論文が2026年に撤回された。 C5a受容体拮抗薬アバコパン avacopan アバコパン（avacopan） avacopan（アバコパン） の第III相ADVOCATE試験（N Engl J Med 2021;384:599-609）は、主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） の判定 adjudication 判定（adjudication） adjudication（判定） 手続きへの疑義により2026年に撤回されている⁵。アバコパンavacopan アバコパン（avacopan）avacopan（アバコパン） を推奨へ組み込んだ勧告類はいずれも撤回より前のもので、位置づけは今後見直されうる。「C5a受容体を止めてステロイドを減らす」という枠組み自体は覚えておいてよいが、その根拠が動いていることも併せて知っておく。

支持療法

塩分制限、ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）、酸素化と体液量 body fluid volume 体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量） の適正化、血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）、腎毒性薬剤nephrotoxic drugs 腎毒性薬剤（nephrotoxic drugs）nephrotoxic drugs（腎毒性薬剤） の回避を行う。脱水時以外に生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） を一律投与しない。重症高K血症、代謝性アシドーシス、肺水腫、尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） 症状では腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） を検討する。

💡 糸球体疾患の治療指針は、2012年版を全面更新したKDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes） 2021が現行の正本である。 IgA腎症とIgA血管炎、膜性腎症membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症）、微小変化群、巣状分節性糸球体硬化症focal segmental glomerulosclerosis, FSGS巣状分節性糸球体硬化症（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）focal segmental glomerulosclerosis, FSGS（巣状分節性糸球体硬化症）、感染関連糸球体腎炎、ANCA関連血管炎、ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）、抗GBM抗体anti-GBM antibody 抗GBM抗体（anti-GBM antibody）anti-GBM antibody（抗GBM抗体） 糸球体腎炎を扱い、補体介在性complement-mediated 補体介在性（complement-mediated）complement-mediated（補体介在性） 疾患を初めて独立した章として立てた⁶。

💡 IgA腎症は「支持療法を最適化したうえで疾患修飾を足す」が骨格。 目標を定めた支持療法は進行リスクによらず全患者の土台で、SGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬とスパルセンタン sparsentan スパルセンタン（sparsentan） sparsentan（スパルセンタン） は現代の支持療法に組み込むべきものと位置づけられている。全身性グルココルチコイドは高リスク例に限られ、効果は中止後に減衰し、相当の治療関連毒性の代償を伴う⁷。近年加わった2剤の実測値は次のとおり。

• スパルセンタンsparsentan スパルセンタン（sparsentan）sparsentan（スパルセンタン） （エンドセリンendothelinエンドセリン（endothelin）endothelin（エンドセリン）・アンジオテンシンangiotensin アンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン） 受容体二重拮抗薬）：PROTECT試験406例（RAS阻害を12週以上最大量にしても蛋白尿1.0 g/日以上）で、6〜110週のeGFR低下速度が年−2.7対イルベサルタン irbesartan イルベサルタン（irbesartan） irbesartan（イルベサルタン） −3.8 mL/min/1.73 m²（差1.1、95%CI 0.1〜2.1、p=0.037）、110週の尿蛋白/クレアチニン比 urine protein-to-creatinine ratio 尿蛋白/クレアチニン比（urine protein-to-creatinine ratio） urine protein-to-creatinine ratio（尿蛋白/クレアチニン比） はベースラインから−42.8%対−4.4%⁸。
• 標的放出型ブデソニドtargeted-release budesonide 標的放出型ブデソニド（targeted-release budesonide）targeted-release budesonide（標的放出型ブデソニド） ：NefIgArd試験364例（eGFR 35〜90 mL/min/1.73 m²）で16 mg/日を9か月投与し、2年間のeGFR時間加重平均 weighted average 加重平均（weighted average） weighted average（加重平均） がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より5.05 mL/min/1.73 m²高かった（95%CI 3.24〜7.38、p<0.0001）。末梢浮腫peripheral edema 末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫） 17%対4%、高血圧12%対3%など副腎皮質ステロイド様の有害事象がみられる⁹。

まとめ

• 形態異常赤血球・赤血球円柱RBC casts 赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱） を伴う血尿は糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性） を示す。
• RPGNでは血清学的検査と腎生検を急ぎ、免疫病型別に治療する。
• anti-GBM病、免疫複合体型immune complex-mediated (type III)免疫複合体型（immune complex-mediated (type III)）immune complex-mediated (type III)（免疫複合体型）、微量免疫沈着型pauci-immune 微量免疫沈着型（pauci-immune）pauci-immune（微量免疫沈着型） を区別し、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を一律に用いない。