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活動性尿沈渣

Active urine sediment

臓器系: 腎・泌尿器
科目: Internal Medicine
トピック: 内科学 L-37：慢性腎臓病・尿毒症症候群
関連疾患: ANCA関連血管炎ネフリティック症候群急性腎障害顕微鏡的多発血管炎腎肺症候群多発血管炎性肉芽腫症慢性腎臓病溶連菌感染後糸球体腎炎

🧠 全体像：活動性尿沈渣active urine sediment活動性尿沈渣（active urine sediment）active urine sediment（活動性尿沈渣）は単独の測定項目ではなく、変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）・有棘赤血球acanthocyte有棘赤血球（acanthocyte）acanthocyte（有棘赤血球）、赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）、白血球・細胞性円柱などがまとまって、腎実質内で炎症が進んでいる可能性を示す解釈パターンである。親となる尿沈渣の全成分を再掲せず、本ノートでは糸球体炎を疑う組み合わせ、緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）、次の一手に集中する。

定義と位置づけ

「活動性」に普遍的な数値基準はない。臨床では、糸球体性血尿glomerular hematuria糸球体性血尿（glomerular hematuria）glomerular hematuria（糸球体性血尿）を示す赤血球形態と血球円柱、蛋白尿、腎機能変化を組み合わせ、炎症性糸球体疾患の可能性が高い尿所見を指す。

所見	主な意味	特異性・限界
赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）	ネフロンNephronネフロン（Nephron）Nephron（ネフロン）内で出血と円柱形成が起きた所見	糸球体腎炎を強く示唆するが、見つからなくても除外できない
有棘赤血球acanthocyte有棘赤血球（acanthocyte）acanthocyte（有棘赤血球）	糸球体を通過して変形した赤血球	全赤血球の`5%超`は炎症性糸球体疾患を強く示唆
多数の変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）	糸球体性血尿glomerular hematuria糸球体性血尿（glomerular hematuria）glomerular hematuria（糸球体性血尿）	採尿・尿浸透圧・観察法で判定が変わる
白血球・白血球円柱white blood cell cast白血球円柱（white blood cell cast）white blood cell cast（白血球円柱）	腎実質の炎症	糸球体炎、腎盂腎炎、間質性腎炎を臨床像で分ける
蛋白尿の併存	糸球体透過性障害	アルブミン主体か、量と推移を定量する

試験紙潜血dipstick blood test試験紙潜血（dipstick blood test）dipstick blood test（試験紙潜血）陽性だけ、少数の赤血球だけ、硝子円柱hyaline cast硝子円柱（hyaline cast）hyaline cast（硝子円柱）だけを活動性尿沈渣active urine sediment活動性尿沈渣（active urine sediment）active urine sediment（活動性尿沈渣）とは呼ばない。逆に、典型的な円柱がなくても急速な腎機能低下と糸球体性血尿glomerular hematuria糸球体性血尿（glomerular hematuria）glomerular hematuria（糸球体性血尿）がそろえば緊急評価を止めない。

病態をどう読むか

糸球体毛細血管壁capillary wall毛細血管壁（capillary wall）capillary wall（毛細血管壁）が炎症で破綻すると赤血球と蛋白がボウマン腔Bowman spaceボウマン腔（Bowman space）Bowman space（ボウマン腔）へ漏れ、尿細管内でTamm–Horsfall蛋白を骨格に赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）が形成される。変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）は狭い糸球体障壁通過と尿細管内の浸透圧変化で生じる。

flowchart TD
    A["免疫・感染・血管炎などによる糸球体炎"] --> B["糸球体<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary wall'>毛細血管壁</span>が傷害"]
    B --> C["赤血球・アルブミンが尿腔へ漏出"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysmorphic RBCs'>変形赤血球</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acanthocyte'>有棘赤血球</span>"]
    C --> E["尿細管内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='RBC casts'>赤血球円柱</span>を形成"]
    B --> F["GFR低下"]
    F --> G["クレアチニン上昇・乏尿"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active urine sediment'>活動性尿沈渣</span>"]
    E --> H
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapidly progressive'>急速進行性</span>なら腎生検・治療を急ぐ"]
    H --> I

パターンの切り分け

主な組み合わせ	優先する病態	次に進む検査
変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）＋赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）＋蛋白尿	腎炎症候群nephritic syndrome腎炎症候群（nephritic syndrome）nephritic syndrome（腎炎症候群）・糸球体腎炎	Cr/eGFR、UACR/PCR、補体、自己抗体、腎生検
血尿＋肺胞出血・呼吸症状	肺腎症候群pulmonary-renal syndrome肺腎症候群（pulmonary-renal syndrome）pulmonary-renal syndrome（肺腎症候群）	ANCA、抗GBM抗体anti-GBM antibody抗GBM抗体（anti-GBM antibody）anti-GBM antibody（抗GBM抗体）、胸部評価を緊急で
血尿＋低補体hypocomplementemia低補体（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体）	免疫複合体性・感染関連糸球体炎	C3/C4、感染検索、ANA関連検査
白血球円柱white blood cell cast白血球円柱（white blood cell cast）white blood cell cast（白血球円柱）＋発熱・側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛	腎盂腎炎	尿培養、血液培養、閉塞評価
白血球円柱white blood cell cast白血球円柱（white blood cell cast）white blood cell cast（白血球円柱）＋薬剤・発疹	尿細管間質性腎炎tubulointerstitial nephritis, TIN尿細管間質性腎炎（tubulointerstitial nephritis, TIN）tubulointerstitial nephritis, TIN（尿細管間質性腎炎）	薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）、腎機能、必要時生検
泥状褐色顆粒円柱muddy brown granular casts泥状褐色顆粒円柱（muddy brown granular casts）muddy brown granular casts（泥状褐色顆粒円柱）主体	急性尿細管傷害acute tubular injury急性尿細管傷害（acute tubular injury）acute tubular injury（急性尿細管傷害）	循環・虚血・腎毒性薬nephrotoxic drug腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬）を評価

赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）を伴う所見はANCA関連血管炎、抗GBM抗体anti-GBM antibody抗GBM抗体（anti-GBM antibody）anti-GBM antibody（抗GBM抗体）病、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）、溶連菌感染後糸球体腎炎poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN）poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎）などでみられるが、沈渣だけで病因は決められない。

緊急度を上げる所見

⚠️ 次が加われば、急速進行性糸球体腎炎rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎）または肺腎症候群pulmonary-renal syndrome肺腎症候群（pulmonary-renal syndrome）pulmonary-renal syndrome（肺腎症候群）として同日中に腎臓専門医へ連絡し、血清学的検査と腎生検の準備を並行する。

数日〜数週でクレアチニンが上昇、または乏尿が進む。
喀血、低酸素、画像上の肺胞出血を伴う。
高K血症、重いアシドーシス、肺水腫、高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）がある。
紫斑、末梢神経障害、発熱、関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）状など全身性血管炎を示唆する。

腎生検は病型と治療を決めるが、生命を脅かす肺胞出血や急速な腎不全で臨床的疑いが極めて高い場合、結果を待つことが治療遅延にならないよう専門チームで判断する。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active urine sediment'>活動性尿沈渣</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fresh'>新鮮</span>な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clean-catch midstream urine'>中間尿</span>で形態・円柱を確認"]
    B --> C["Cr/eGFR、尿量、K、酸塩基、蛋白定量"]
    C --> D{"急速な腎機能低下・肺胞出血・重い合併症か"}
    D -->|"はい"| E["腎臓専門医へ緊急連絡"]
    E --> F["ANCA、抗GBM、ANA、補体、感染検索"]
    F --> G["腎生検と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cause-specific treatment'>原因別治療</span>を準備"]
    D -->|"いいえ"| H["反復尿検査と病因別血清学"]
    H --> I{"異常が持続・増悪するか"}
    I -->|"はい"| G
    I -->|"いいえ"| J["一過性要因を確認し追跡"]

検体と測定上の注意

落とし穴	対応
放置尿で細胞・円柱が崩れる	新鮮fresh新鮮（fresh）fresh（新鮮）尿を可能なら採取後2時間以内に観察
希釈尿dilute urine希釈尿（dilute urine）dilute urine（希釈尿）・アルカリ尿Alkaline urineアルカリ尿（Alkaline urine）Alkaline urine（アルカリ尿）で赤血球が溶解	試験紙潜血dipstick blood test試験紙潜血（dipstick blood test）dipstick blood test（試験紙潜血）との不一致を確認し再検
月経・外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）由来の混入	清潔な中間尿clean-catch midstream urine中間尿（clean-catch midstream urine）clean-catch midstream urine（中間尿）、必要なら時期をずらして確認
激しい運動・発熱後の一過性血尿	臨床的に安定なら条件を除いて反復
自動分析で病的円柱pathological cast病的円柱（pathological cast）pathological cast（病的円柱）を見逃す	疑いが強ければ熟練者の手作業鏡検を依頼

陰性の1検体で炎症性糸球体疾患を否定しない一方、混入した血液を根拠に免疫抑制治療へ進まない。検体品質、腎機能、蛋白尿、全身所見を同じ時間軸で照合する。

経時変化

治療後はCr/eGFR、尿量、蛋白尿、血尿の量と赤血球形態を追う。血尿が残ることは必ずしも治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）を意味しないが、持続する顕微鏡的血尿microscopic hematuria顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）は一部の糸球体疾患で予後情報を持つため、病型に応じて定期評価する。

まとめ

活動性尿沈渣active urine sediment活動性尿沈渣（active urine sediment）active urine sediment（活動性尿沈渣）は単一値ではなく、糸球体性血尿glomerular hematuria糸球体性血尿（glomerular hematuria）glomerular hematuria（糸球体性血尿）・血球円柱・蛋白尿のパターンである。
赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）または有棘赤血球acanthocyte有棘赤血球（acanthocyte）acanthocyte（有棘赤血球）5%超は炎症性糸球体疾患を強く示唆する。
円柱陰性でも急速なCr上昇、乏尿、肺胞出血があれば緊急評価を止めない。
新鮮fresh新鮮（fresh）fresh（新鮮）尿の手作業鏡検と、腎機能・蛋白定量・血清学を組み合わせる。
本所見は病因を確定しないが、腎生検と原因別治療Cause-specific treatment原因別治療（Cause-specific treatment）Cause-specific treatment（原因別治療）を急ぐべき患者を見分ける。