IgA腎症Oxford分類

🧠 全体像：オックスフォード分類Oxford classificationオックスフォード分類（Oxford classification）Oxford classification（オックスフォード分類）（MEST-CスコアMEST-C scoreMEST-Cスコア（MEST-C score）MEST-C score（MEST-Cスコア））は、IgA腎症の腎生検ですでに診断が確定した後に、5つの組織所見（M・E・S・T・C）を数え上げて予後を層別化する採点システムである。診断そのもの（IgA腎症であること）はメサンギウムのIgA優位沈着mesangial IgA-dominant depositionメサンギウムのIgA優位沈着（mesangial IgA-dominant deposition）mesangial IgA-dominant deposition（メサンギウムのIgA優位沈着）を示す免疫染色で決まり、この分類は診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）ではない。 2009年の初版はM・E・S・Tの4項目（MESTスコアMEST scoreMESTスコア（MEST score）MEST score（MESTスコア））で、半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体）（C）は2016年の改訂で追加された。5項目のうちM・S・Tは治療の有無にかかわらず予後との関連が比較的一貫しているが、EとC（特にC1）は、免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）を受けていない集団でのみ独立した予後不良因子として現れる——原コホートの多くが非ランダムに免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）を併用していたための治療バイアスtreatment bias治療バイアス（treatment bias）treatment bias（治療バイアス）が疑われており、この2項目は「病変があるから治療する」ではなく「治療で修飾されうる活動性病変active lesion活動性病変（active lesion）active lesion（活動性病変）」として読む必要がある。

目的と適用場面

2009年の初版は光学顕微鏡light microscopy, LM光学顕微鏡（light microscopy, LM）light microscopy, LM（光学顕微鏡）所見のみからM（メサンギウム細胞増多mesangial hypercellularityメサンギウム細胞増多（mesangial hypercellularity）mesangial hypercellularity（メサンギウム細胞増多））・E（管内細胞増多endocapillary hypercellularity管内細胞増多（endocapillary hypercellularity）endocapillary hypercellularity（管内細胞増多））・S（分節性硬化segmental sclerosis分節性硬化（segmental sclerosis）segmental sclerosis（分節性硬化））・T（尿細管萎縮・間質線維化tubular atrophy and interstitial fibrosis尿細管萎縮・間質線維化（tubular atrophy and interstitial fibrosis）tubular atrophy and interstitial fibrosis（尿細管萎縮・間質線維化））の4項目（MESTスコアMEST scoreMESTスコア（MEST score）MEST score（MESTスコア））を採用した。その後の複数の後ろ向き検証コホートを統合した解析で半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体）（C）が予後との独立した関連を示したことを受け、2016年の改訂でCが追加され、5項目のMEST-CスコアMEST-C scoreMEST-Cスコア（MEST-C score）MEST-C score（MEST-Cスコア）となった¹。

構成要素と配点

⚠️ M・EはVALIGAコホートVALIGA cohortVALIGAコホート（VALIGA cohort）VALIGA cohort（VALIGAコホート）での検証で、局所病理医がM1を中央判定病理医の2倍、E1を3倍の頻度で陽性と判定するなど、判定の不一致が明らかになった項目である¹。多施設のカッパ係数でもEとSは低い（0.19〜0.39程度）と報告されている²。数え方に迷ったら1項目だけで判断せず、他項目・臨床像と合わせて解釈する。

M：メサンギウム細胞増多

血管極vascular pole血管極（vascular pole）vascular pole（血管極）に隣接しない部分で、最も細胞成分の多いメサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム）領域に3個を超える細胞を認める糸球体を「メサンギウム細胞増多mesangial hypercellularityメサンギウム細胞増多（mesangial hypercellularity）mesangial hypercellularity（メサンギウム細胞増多）あり」の糸球体と数える³。

E：管内細胞増多

毛細血管腔capillary lumen毛細血管腔（capillary lumen）capillary lumen（毛細血管腔）内の細胞数が増加し、内腔が狭小化している所見の有無で判定する³。

S：分節性硬化

糸球体係蹄glomerular capillary loop糸球体係蹄（glomerular capillary loop）glomerular capillary loop（糸球体係蹄）の一部分（分節）にみられる硬化性病変、または係蹄がボウマン嚢Bowman's capsuleボウマン嚢（Bowman's capsule）Bowman's capsule（ボウマン嚢）へ癒着した所見。糸球体全体が硬化する全節性硬化global glomerulosclerosis全節性硬化（global glomerulosclerosis）global glomerulosclerosis（全節性硬化）は含めない³。

T：尿細管萎縮・間質線維化

糸球体単位ではなく、生検で採取された皮質全体の面積に対する尿細管萎縮・間質線維化tubular atrophy and interstitial fibrosis尿細管萎縮・間質線維化（tubular atrophy and interstitial fibrosis）tubular atrophy and interstitial fibrosis（尿細管萎縮・間質線維化）の割合で判定する³。

C：半月体

細胞性または線維細胞性の半月体cellular or fibrocellular crescent細胞性または線維細胞性の半月体（cellular or fibrocellular crescent）cellular or fibrocellular crescent（細胞性または線維細胞性の半月体）を有する糸球体の割合で判定する。2009年の原法には含まれず、2016年の改訂で追加された項目¹。

解釈とカットオフ

• M・S・Tは治療の有無にかかわらず予後との関連が比較的一貫している。 特にTは末期腎不全end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全）までの時間と最も強く相関し、生検時点での慢性化の進み具合を反映する。
• ⭐ E1は、免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）を受けていない集団に限って腎機能悪化の独立した予測因子となる。 E1と判定された症例はコルチコステロイドcorticosteroidsコルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド）など免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）を受ける傾向が強く、治療を受けたE1症例は未治療のE1症例より腎予後が良い——つまりE1は「免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）に反応しうる活動性病変active lesion活動性病変（active lesion）active lesion（活動性病変）」として解釈する¹。
• ⭐ C1（半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体）が1個以上あるが25%未満）も同様に、免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）を受けていない集団でのみ予後不良と独立して関連する。 一方、C2（半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体）25%以上）は、治療の有無にかかわらず予後不良との関連が保たれる、より進行した病変とみなされる¹。
• 生検時点の臨床データ（蛋白尿・平均血圧mean arterial pressure平均血圧（mean arterial pressure）mean arterial pressure（平均血圧）など）とMESTスコアMEST scoreMESTスコア（MEST score）MEST score（MESTスコア）を組み合わせると、その後2年間の臨床経過を追跡した場合と同等の予測力が得られると報告されている。本分類は単独で読む採点ではなく、臨床指標と統合して初めて予後予測prognostic予後予測（prognostic）prognostic（予後予測）の精度が上がる設計である¹。

限界と使ってはいけない場面

• ⚠️ 評価者間の一致率concordance rate一致率（concordance rate）concordance rate（一致率）にばらつきがある。 特にM・Eは局所病理医と中央判定病理医の間で判定が大きく割れることが示されており、多施設のカッパ係数でもE・Sが低い（0.19〜0.39程度）と報告されている¹²。1施設内の慣れた判定と他施設の判定を単純に比較しない。
• ⚠️ EとC1の予後との関連は、免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）を受けたかどうかで大きく変わる。 原コホートおよび大半の検証コホートは非ランダムに免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）が併用された集団であり（治療バイアスtreatment bias治療バイアス（treatment bias）treatment bias（治療バイアス））、E1・C1が予後不良として現れないことを「病変が軽い」と読み替えてはならない——治療で修飾された可能性を残す¹。
• 単独で免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）の適応を決める根拠にはならない。 蛋白尿・eGFR・血圧などの臨床指標と併せて判断する（治療の段階的な組み立てはIgA腎症を参照）。
• 二次性IgA血管炎secondary IgA vasculitis二次性IgA血管炎（secondary IgA vasculitis）secondary IgA vasculitis（二次性IgA血管炎）（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病腎炎Henoch-Schönlein purpura nephritisヘノッホ・シェーンライン紫斑病腎炎（Henoch-Schönlein purpura nephritis）Henoch-Schönlein purpura nephritis（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病腎炎））には、まだ適用しない方針が明示されている。 適用を支持するだけのデータがまだ十分でないためである¹。
• 移植腎renal allograft移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎）（再発IgA腎症）は原コホートの対象外であり、そのままあてはめられるかどうかは別途の検討を要する。
• 生検時点の断面であり、経過中の変化を反映しない。 評価に足る糸球体数（8個以上）が得られていない生検には適用できない¹。

まとめ

• オックスフォード分類Oxford classificationオックスフォード分類（Oxford classification）Oxford classification（オックスフォード分類）（MEST-CスコアMEST-C scoreMEST-Cスコア（MEST-C score）MEST-C score（MEST-Cスコア））は、腎生検でIgA腎症の診断が確定した後に組織学的予後を層別化する採点で、診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）そのものではない。
• M（メサンギウム細胞増多mesangial hypercellularityメサンギウム細胞増多（mesangial hypercellularity）mesangial hypercellularity（メサンギウム細胞増多））・E（管内細胞増多endocapillary hypercellularity管内細胞増多（endocapillary hypercellularity）endocapillary hypercellularity（管内細胞増多））・S（分節性硬化segmental sclerosis分節性硬化（segmental sclerosis）segmental sclerosis（分節性硬化））・T（尿細管萎縮・間質線維化tubular atrophy and interstitial fibrosis尿細管萎縮・間質線維化（tubular atrophy and interstitial fibrosis）tubular atrophy and interstitial fibrosis（尿細管萎縮・間質線維化））・Cの5項目からなり、2009年の初版はM・E・S・Tの4項目、Cは2016年の改訂で追加された。
• 判定には糸球体8個以上を要する。Mは50%、Tは25%と50%の二つの区切り、Cは25%の区切りで段階を分ける。
• M・S・Tは治療の有無にかかわらず予後と比較的一貫して関連するが、EとC1（特に前者）は免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）を受けていない集団でのみ予後不良因子として現れ、治療バイアスtreatment bias治療バイアス（treatment bias）treatment bias（治療バイアス）の影響を受けやすい。C2は治療の有無にかかわらず予後不良と関連する。
• M・Eは評価者間の判定の不一致が知られており、単独ではなく臨床データ（蛋白尿・eGFR・血圧）と組み合わせて解釈する。
• ヘノッホ・シェーンライン紫斑病腎炎Henoch-Schönlein purpura nephritisヘノッホ・シェーンライン紫斑病腎炎（Henoch-Schönlein purpura nephritis）Henoch-Schönlein purpura nephritis（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病腎炎）（IgA血管炎）への適用はまだ推奨されておらず、移植腎renal allograft移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎）への適用も原コホートの対象外として別途の検討を要する。