ペニシラミン

🧠 全体像：ペニシラミンD-penicillamineペニシラミン（D-penicillamine）D-penicillamine（ペニシラミン）は銅copper銅（copper）copper（銅）やシスチンCystineシスチン（Cystine）Cystine（シスチン）と安定な水溶性キレートchelationキレート（chelation）chelation（キレート）（錯体coordination complex錯体（coordination complex）coordination complex（錯体））を作り、尿中への排泄を強制的に増やす薬である。ウィルソン病Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病）の除銅療法decoppering therapy除銅療法（decoppering therapy）decoppering therapy（除銅療法）と、シスチン尿症Cystinuriaシスチン尿症（Cystinuria）Cystinuria（シスチン尿症）の結石予防という「不要な物質を体外へ引き抜く」働きが本体になる。かつては関節リウマチのDMARDとしても使われたが、有効性は他剤と同程度である一方、皮疹・血球減少・腎障害などの毒性が高頻度に起こるため関節リウマチには現在使われない。同じ「効くが毒性が強い」性格が、ウィルソン病Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病）ではトリエンチンtrientineトリエンチン（trientine）trientine（トリエンチン）、シスチン尿症Cystinuriaシスチン尿症（Cystinuria）Cystinuria（シスチン尿症）ではチオプロニンtioproninチオプロニン（tiopronin）tiopronin（チオプロニン）という、より忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）の良い薬との使い分けを生んでいる。

薬効群の中での位置づけ

⭐ ペニシラミンD-penicillamineペニシラミン（D-penicillamine）D-penicillamine（ペニシラミン）は「効くが毒性が強い」という一貫した性格を持つ薬。 関節リウマチではこの毒性の重さがそのまま処方されなくなった理由になり、ウィルソン病Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病）・シスチン尿症Cystinuriaシスチン尿症（Cystinuria）Cystinuria（シスチン尿症）では代替薬が限られるために今も使われるが、そこでも忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）の良い薬が使えるならそちらが優先される。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-penicillamine'>ペニシラミン</span><br>（D体、遊離の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulfhydryl group'>SH基</span>を持つアミノ酸誘導体）"] --> B["血中の遊離<span class='jp-term jp-term-diagram' title='copper'>銅</span>・組織中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='copper'>銅</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chelation'>キレート</span>を形成"]
    B --> C["水溶性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='copper'>銅</span>-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-penicillamine'>ペニシラミン</span>複合体"]
    C --> D["尿中への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='copper'>銅</span>排泄が増加"]
    A --> E["尿中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cystine'>シスチン</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disulfide exchange reaction'>ジスルフィド交換反応</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-penicillamine'>ペニシラミン</span>-システイン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed disulfide'>混合ジスルフィド</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomer'>単量体</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cystine'>シスチン</span>より溶解度が高い"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cystine'>シスチン</span>結石の形成が抑制される"]
    A --> I["T細胞機能を抑制する<br>（詳細な機序は未解明）"]
    I --> J["⚠️ 関節リウマチでの抗炎症作用<br>（現在はルーチンに使われない）"]

💡 銅copper銅（copper）copper（銅）キレートchelationキレート（chelation）chelation（キレート）もシスチンCystineシスチン（Cystine）Cystine（シスチン）溶解も、同じ「遊離SH基sulfhydryl groupSH基（sulfhydryl group）sulfhydryl group（SH基）が金属・ジスルフィド結合disulfide bondジスルフィド結合（disulfide bond）disulfide bond（ジスルフィド結合）と結びつく」化学的性質から説明できる。 銅copper銅（copper）copper（銅）とは配位結合coordinate bond配位結合（coordinate bond）coordinate bond（配位結合）、システインとはジスルフィド交換という違いはあるが、どちらも「難溶性の物質を水溶性の複合体に変えて尿中へ捨てる」という発想は共通している。

薬物動態

適応

用法・用量

いずれの適応でも低用量から開始し、忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）を確認しながら緩徐に増量するのが原則である。ウィルソン病Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病）では24時間尿中銅copper銅（copper）copper（銅）排泄量を指標に維持量maintenance dose維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量）を調整し、神経症状のある例ではとくにゆっくり増量する。シスチン尿症Cystinuriaシスチン尿症（Cystinuria）Cystinuria（シスチン尿症）では尿中シスチンCystineシスチン（Cystine）Cystine（シスチン）排泄量・結石再発の有無で用量を調整する。具体的な用量は施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：ペニシラミンD-penicillamineペニシラミン（D-penicillamine）D-penicillamine（ペニシラミン）による再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）・重篤な血液障害の既往、ペニシリンに対する重度アレルギーの既往
• ⚠️ ウィルソン病Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病）では治療初期に神経症状が一過性に悪化することがある。 増量を急がず低用量から緩徐に行い、悪化時は減量・トリエンチンtrientineトリエンチン（trientine）trientine（トリエンチン）への変更・亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）への切り替えを検討する
• ⚠️ ピリドキシンpyridoxine (vitamin B6)ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン）拮抗作用antagonism拮抗作用（antagonism）antagonism（拮抗作用）があるため、ビタミンB6欠乏を来しうる。 通常は補充を併用する
• ⚠️ 鉄・カルシウム・マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）・アルミニウムを含む製剤は吸収を妨げる。 鉄剤などとは服用時刻を数時間あける
• 妊娠中は関節リウマチ・シスチン尿症Cystinuriaシスチン尿症（Cystinuria）Cystinuria（シスチン尿症）では避け、ウィルソン病Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病）でも減量など個別のリスク・ベネフィットbenefitsベネフィット（benefits）benefits（ベネフィット）評価を要する
• 治療中は血算・血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・尿検査（蛋白尿の有無）による定期モニタリングが必須で、投与初期ほど頻回に行う

副作用

まとめ

• 銅copper銅（copper）copper（銅）・シスチンCystineシスチン（Cystine）Cystine（シスチン）と安定な水溶性キレートchelationキレート（chelation）chelation（キレート）を作り、尿中排泄urinary excretion尿中排泄（urinary excretion）urinary excretion（尿中排泄）を促す薬。ウィルソン病Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病）の除銅療法decoppering therapy除銅療法（decoppering therapy）decoppering therapy（除銅療法）とシスチン尿症Cystinuriaシスチン尿症（Cystinuria）Cystinuria（シスチン尿症）の結石予防が現行の中心的な適応である。
• かつて関節リウマチのDMARDとして使われたが、有効性は他剤と同程度で毒性がまさるため現在は用いられない。
• ウィルソン病Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病）では治療初期に神経症状が一過性に悪化しうるため低用量から緩徐に増量し、忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）はトリエンチンtrientineトリエンチン（trientine）trientine（トリエンチン）よりやや劣るとされる。
• シスチン尿症Cystinuriaシスチン尿症（Cystinuria）Cystinuria（シスチン尿症）では保存療法が不十分な場合の二次治療second-line therapy二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療）で、より毒性の低いチオプロニンtioproninチオプロニン（tiopronin）tiopronin（チオプロニン）が優先されることが多い。
• ピリドキシンpyridoxine (vitamin B6)ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン）拮抗作用antagonism拮抗作用（antagonism）antagonism（拮抗作用）、蛋白尿・膜性腎症membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症）、血球減少などの毒性があり、定期的な血算・尿検査によるモニタリングが必須。
• 鉄などの金属含有製剤とは吸収阻害を避けるため服用時刻を数時間ずらす。