内科学 · S-22

慢性尿細管間質性疾患

Chronic Tubulointerstitial Diseases

前提：病態: 急性・慢性腎盂腎炎
前提：正常: 尿細管輸送過程
疾患: Fanconi症候群 IgG4関連疾患カドミウム中毒急性・慢性尿細管間質性腎炎鎮痛薬腎症
症状: 多尿夜間頻尿
画像所見: 水腎症超音波エコー輝度

🧠 全体像：慢性尿細管間質性腎炎 chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN 慢性尿細管間質性腎炎（chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN） chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN（慢性尿細管間質性腎炎）は、尿細管萎縮tubular atrophy 尿細管萎縮（tubular atrophy）tubular atrophy（尿細管萎縮）と間質線維化 interstitial fibrosis 間質線維化（interstitial fibrosis） interstitial fibrosis（間質線維化）が徐々に進みCKDへ至る病態群である。糸球体疾患より蛋白尿が軽く、GFR低下より早く尿濃縮障害 impaired urinary concentration尿濃縮障害（impaired urinary concentration） impaired urinary concentration（尿濃縮障害）、多尿・夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）、酸塩基・電解質異常が現れやすい。詳細は尿細管間質性疾患・嚢胞性腎疾患に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
原因	薬剤・毒物（リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）、シスプラチン、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）の長期使用、鉛lead鉛（lead）lead（鉛）、カドミウムcadmiumカドミウム（cadmium）cadmium（カドミウム））、代謝（高Ca血症、慢性低K血症、高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）・結晶沈着crystal deposition結晶沈着（crystal deposition）crystal deposition（結晶沈着））、免疫・全身（Sjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群）、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、SLE、IgG4関連疾患IgG4-related disease, IgG4-RDIgG4関連疾患（IgG4-related disease, IgG4-RD）IgG4-related disease, IgG4-RD（IgG4関連疾患）、単クローン性ガンマグロブリン血症monoclonal gammopathy単クローン性ガンマグロブリン血症（monoclonal gammopathy）monoclonal gammopathy（単クローン性ガンマグロブリン血症））、尿路（慢性閉塞、逆流性腎症reflux nephropathy逆流性腎症（reflux nephropathy）reflux nephropathy（逆流性腎症）、反復性腎盂腎炎recurrent pyelonephritis反復性腎盂腎炎（recurrent pyelonephritis）recurrent pyelonephritis（反復性腎盂腎炎））、遺伝・嚢胞性（常染色体優性尿細管間質性腎疾患autosomal dominant tubulointerstitial kidney disease (ADTKD) 常染色体優性尿細管間質性腎疾患（autosomal dominant tubulointerstitial kidney disease (ADTKD)）autosomal dominant tubulointerstitial kidney disease (ADTKD)（常染色体優性尿細管間質性腎疾患）など）、放射線、腎髄質・乳頭障害に加え、環境・地域集積（アリストロキア酸、CINAC／メソアメリカ腎症Mesoamerican nephropathyメソアメリカ腎症（Mesoamerican nephropathy）Mesoamerican nephropathy（メソアメリカ腎症）、スリランカ・インドの原因不明CKD）がある	慢性尿細管間質性腎炎chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN慢性尿細管間質性腎炎（chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN）chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN（慢性尿細管間質性腎炎）
バルカン腎症Balkan endemic nephropathy, BEN バルカン腎症（Balkan endemic nephropathy, BEN）Balkan endemic nephropathy, BEN（バルカン腎症）とアリストロキア酸	ボスニア、ブルガリア、クロアチア、ルーマニア、セルビアの農村に集積し、必ず慢性腎不全 chronic renal failure 慢性腎不全（chronic renal failure） chronic renal failure（慢性腎不全）へ進み、上部尿路の尿路上皮癌 urothelial carcinoma 尿路上皮癌（urothelial carcinoma） urothelial carcinoma（尿路上皮癌）を高頻度に伴う。同じ村・家族に出るが遺伝しないという疫学が長く謎だったが、患者の腎皮質からアリストラクタム-DNA付加体 DNA adduct DNA付加体（DNA adduct） DNA adduct（DNA付加体）が検出され（他の慢性腎疾患患者では検出されない）、流行村住民の尿路上皮癌 urothelial carcinoma 尿路上皮癌（urothelial carcinoma） urothelial carcinoma（尿路上皮癌）でもp53変異19塩基置換の89%がA:T対、そのうち78%がA:T→T:A転換というアリストロキア酸に特徴的な変異パターンを示した¹。食事・生薬crude drug (herbal medicine) 生薬（crude drug (herbal medicine)）crude drug (herbal medicine)（生薬）を通じた曝露が原因で、除去できる毒物である	慢性尿細管間質性腎炎chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN慢性尿細管間質性腎炎（chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN）chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN（慢性尿細管間質性腎炎）
CINAC／メソアメリカ腎症Mesoamerican nephropathyメソアメリカ腎症（Mesoamerican nephropathy）Mesoamerican nephropathy（メソアメリカ腎症）	原因不明のCKD（CKDu）の流行が中米、スリランカ、インド、エジプト、チュニジアで報告され、過酷な条件で重労働に従事する若年男性農業労働者に多く、末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全）まで無症状で、尿細管障害tubular injury 尿細管障害（tubular injury）tubular injury（尿細管障害）バイオマーカー biomarker バイオマーカー（biomarker） biomarker（バイオマーカー）が上昇し、生検は尿細管萎縮 tubular atrophy 尿細管萎縮（tubular atrophy） tubular atrophy（尿細管萎縮）を伴う慢性間質性腎炎 chronic interstitial nephritis 慢性間質性腎炎（chronic interstitial nephritis） chronic interstitial nephritis（慢性間質性腎炎）を示す。日本のイタイイタイ病 itai-itai disease イタイイタイ病（itai-itai disease） itai-itai disease（イタイイタイ病）とバルカン腎症 Balkan endemic nephropathy, BEN バルカン腎症（Balkan endemic nephropathy, BEN） Balkan endemic nephropathy, BEN（バルカン腎症）は原因が解明された例で、これらは未解明のままである²。中心は反復する熱ストレスと慢性脱水で、農薬pesticide (agricultural chemical)農薬（pesticide (agricultural chemical)）pesticide (agricultural chemical)（農薬）・重金属heavy metals重金属（heavy metals）heavy metals（重金属）・慢性エンドトキシン endotoxinエンドトキシン（endotoxin） endotoxin（エンドトキシン）・マイコトキシンmycotoxin マイコトキシン（mycotoxin）mycotoxin（マイコトキシン）の相乗的 synergistic 相乗的（synergistic） synergistic（相乗的）腎毒性も関与し、近位尿細管proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管）のミトコンドリア機能障害 mitochondrial dysfunction ミトコンドリア機能障害（mitochondrial dysfunction） mitochondrial dysfunction（ミトコンドリア機能障害）とライソゾーム lysosome ライソゾーム（lysosome） lysosome（ライソゾーム）異常を共通の組織像とする。水分・休憩・日陰の確保は有望だが進行を止める効果は限定的である³	慢性尿細管間質性腎炎chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN慢性尿細管間質性腎炎（chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN）chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN（慢性尿細管間質性腎炎）
鎮痛薬腎症analgesic nephropathy鎮痛薬腎症（analgesic nephropathy）analgesic nephropathy（鎮痛薬腎症）	鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）がCKDの原因と認識されたのは1950年代で、フェナセチンphenacetin フェナセチン（phenacetin）phenacetin（フェナセチン）は1970年代初頭に米国市場から撤退した。現在問題なのはアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン）やイブプロフェン ibuprofen イブプロフェン（ibuprofen） ibuprofen（イブプロフェン）など市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販）鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬）の年単位の常用で、COX-2選択的阻害薬COX-2 selective inhibitor COX-2選択的阻害薬（COX-2 selective inhibitor）COX-2 selective inhibitor（COX-2選択的阻害薬）もCKDリスクは少なくとも同程度とする有力な証拠がある。原因は数日〜数週の使用ではなく長年の乱用で、診断後は原因薬を中止するが、成立した変化は元に戻らないことが多い⁴	慢性尿細管間質性腎炎chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN慢性尿細管間質性腎炎（chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN）chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN（慢性尿細管間質性腎炎）
臨床像と診断	多尿、夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）、口渇は尿濃縮障害 impaired urinary concentration 尿濃縮障害（impaired urinary concentration） impaired urinary concentration（尿濃縮障害）を反映し、遠位尿細管distal tubule 遠位尿細管（distal tubule）distal tubule（遠位尿細管）障害では遠位型腎尿細管性アシドーシス distal renal tubular acidosis遠位型腎尿細管性アシドーシス（distal renal tubular acidosis） distal renal tubular acidosis（遠位型腎尿細管性アシドーシス）、近位障害ではFanconi症候群 Fanconi syndrome Fanconi症候群（Fanconi syndrome） Fanconi syndrome（Fanconi症候群）を来し得る。尿所見は軽度蛋白尿、膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）、血尿で、乏尿は進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期）まで典型的でない。超音波では小さく高エコー hyperechoic 高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー）の腎が多いが、閉塞性腎症obstructive nephropathy 閉塞性腎症（obstructive nephropathy）obstructive nephropathy（閉塞性腎症）では水腎症、リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム）や遺伝性疾患では嚢胞など例外がある。原因不明か治療判断に必要なら腎生検を行う	慢性尿細管間質性腎炎chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN慢性尿細管間質性腎炎（chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN）chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN（慢性尿細管間質性腎炎）
治療	原因薬の中止、毒物曝露の除去、尿路閉塞の解除、感染・代謝異常・免疫疾患の治療を行い、血圧、アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）、糖尿病、アシドーシス、貧血、CKDに伴う骨・ミネラル代謝異常 chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD 骨・ミネラル代謝異常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD） chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD（骨・ミネラル代謝異常）を管理して、適応があればRAS阻害薬やSGLT2阻害薬を用いる。慢性線維化にグルココルチコイドを一律に投与せず、活動性の免疫性間質炎が病理・臨床から示される場合に限って専門的に判断する	慢性尿細管間質性腎炎chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN慢性尿細管間質性腎炎（chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN）chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN（慢性尿細管間質性腎炎）、進行抑制
CKDの指針（KDIGO 2024）	現行の拠り所はKDIGO 2024で、eGFRはクレアチニンによる算出を基本とし、人種係数を含まない2021年CKD-EPI式 CKD-EPI equation CKD-EPI式（CKD-EPI equation） CKD-EPI equation（CKD-EPI式）を用いる。2型糖尿病合併CKDではRAS阻害薬とSGLT2阻害薬（eGFR 20以上）を土台に、血清Kが正常で最大耐用量 maximum tolerated dose, MTD 最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD） maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量）のRAS阻害薬でもアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿）（30 mg/g超）が残る例に非ステロイド型MRA nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist 非ステロイド型MRA（nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist） nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist（非ステロイド型MRA）（eGFR 25超。推奨3.8.1、2A＝提案）を加え、メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）とSGLT2阻害薬でも個別の血糖目標に届かない（または使えない）例に長時間作用型GLP-1受容体作動薬を用いる（推奨3.9.1、1B。条件はアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿）ではなく血糖目標の未達）⁵	定義と重症度、進行抑制

flowchart TD
    A["緩徐なeGFR低下"] --> B["薬剤・毒物・代謝・閉塞・家族歴"]
    A --> C["尿：軽度蛋白尿、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sterile pyuria'>無菌性膿尿</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='concentrating defect'>濃縮障害</span>"]
    C --> D["電解質・酸塩基：RTA、K異常、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Fanconi syndrome'>Fanconi症候群</span>"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal ultrasound'>腎超音波</span>でsize・echogenicity・閉塞・嚢胞"]
    D --> F["原因不明／治療判断に必要なら腎生検"]
    E --> F

まとめ

CTINは軽度蛋白尿と尿濃縮障害 impaired urinary concentration尿濃縮障害（impaired urinary concentration） impaired urinary concentration（尿濃縮障害）・電解質異常を特徴とする進行性CKDである。
薬剤、代謝異常、閉塞、免疫疾患、遺伝性疾患を系統的に検索する。
原因除去とCKD腎保護が基本で、ステロイドは活動性炎症の選択例に限る。
詳細は尿細管間質性疾患・嚢胞性腎疾患を参照する。

出典

1.Aristolochic acid and the etiology of endemic (Balkan) nephropathy（Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America・2007）風土病性（バルカン）腎症の腎皮質からdA-アリストラクタム・dG-アリストラクタムDNA付加体が検出され、他の慢性腎疾患の患者からは検出されなかった。同じ付加体は流行村の住民の上部尿路上皮癌組織にも認められ、その腫瘍のp53変異19塩基置換のうち89%がA:T対で、その78%がA:T→T:A転換だった。食事によるアリストロキア酸曝露がバルカン腎症とそれに伴う尿路上皮癌の重要な危険因子である。閲覧 2026-08-25
2.Endemic Nephropathy Around the World（Kidney International Reports・2017）原因不明の慢性腎臓病（CKDu）の流行は世界各地で繰り返し起きており、日本のイタイイタイ病とバルカン風土病性腎症は原因が解明された一方、スリランカ、エルサルバドル、ニカラグア、インドでは原因が不明のまま重大な公衆衛生問題になっている。地理的に離れていても像は共通し、過酷な条件で重労働に従事する若年男性農業労働者が最も強く侵され、末期腎不全に至るまで無症状で、尿細管障害バイオマーカーが上昇し、腎生検は尿細管萎縮を伴う慢性間質性腎炎を示す。閲覧 2026-08-25
3.Mesoamerican nephropathy: A silent epidemic at the nexus of climate, labor, and health（AIMS Public Health・2026）メソアメリカ腎症は中米の若年農業労働者を侵し、糖尿病・高血圧という従来の原因なしに急速に腎不全へ進む。中心的な要因は反復する熱ストレスと慢性脱水だが、農薬・重金属・慢性エンドトキシン曝露・マイコトキシン（オクラトキシンAなど）の相乗的腎毒性も関与し、組織学的にはミトコンドリア機能障害とライソゾーム異常を特徴とする尿細管障害を共有する。水分補給・休憩・日陰の確保といった介入は有望だが、進行を止める効果は限定的である。閲覧 2026-08-25
4.Analgesic Nephropathy（StatPearls・2023）鎮痛薬が慢性腎臓病の重要な原因として認識されたのは1950年代で、フェナセチンはこれを理由に1970年代初頭に米国市場から撤退した。現在問題になるのはアセトアミノフェンやイブプロフェンなど市販鎮痛薬の年単位にわたる常用であり、この合併症を減らす目的で開発されたCOX-2選択的阻害薬についても慢性腎臓病リスクは少なくとも同程度とする有力な証拠がある。数日〜数週の使用ではなく長年の乱用が原因で、診断後の対応は原因薬の中止だが、すでに成立した変化は元に戻らないことが多い。閲覧 2026-08-25
5.KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease（KDIGO・2024）eGFRはクレアチニンによる算出を基本とし、人種係数を含まない2021年CKD-EPI式を用いる。2型糖尿病合併CKDではRAS阻害薬・SGLT2阻害薬（eGFR 20以上）を土台とし、血清Kが正常で最大耐用量のRAS阻害薬でもアルブミン尿（30 mg/g超）が残る例に非ステロイド型MRA（eGFR 25超。推奨3.8.1、2A＝提案）を加え、メトホルミンとSGLT2阻害薬でも個別の血糖目標に届かない（またはそれらを使えない）例に長時間作用型GLP-1受容体作動薬を用いる（推奨3.9.1、1B。条件はアルブミン尿ではなく血糖目標の未達）という治療戦略を示す。閲覧 2026-09-24