内科学 · S-21

急性尿細管間質性疾患

Acute Tubulointerstitial Diseases

前提：病態: 急性尿細管壊死（ATN）
前提：正常: 尿細管輸送過程
疾患: 横紋筋融解症急性・慢性尿細管間質性腎炎骨髄腫腎
検査値: 尿中好酸球

🧠 全体像：急性尿細管障害 acute tubular injury, ATI 急性尿細管障害（acute tubular injury, ATI） acute tubular injury, ATI（急性尿細管障害）（acute tubular injury：ATI；組織学的壊死を伴う場合はATN）は虚血、毒性物質toxic substance毒性物質（toxic substance）toxic substance（毒性物質）、ヘム色素などで起こる。急性間質性腎炎acute interstitial nephritis, AIN 急性間質性腎炎（acute interstitial nephritis, AIN）acute interstitial nephritis, AIN（急性間質性腎炎）や骨髄腫円柱腎症 myeloma cast nephropathy 骨髄腫円柱腎症（myeloma cast nephropathy） myeloma cast nephropathy（骨髄腫円柱腎症）とは原因治療が異なるため、尿沈渣、薬剤歴、全身所見を統合する。治療の基本は原因除去と支持療法で、利尿薬は腎回復を促進しない。詳細は尿細管間質性疾患・嚢胞性腎疾患に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
腎前性prerenal 腎前性（prerenal）prerenal（腎前性） AKIとATI/ATNの鑑別	腎前性prerenal 腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）では尿Na <20 mmol/L、尿浸透圧 >500 mOsm/kg、BUN/クレアチニン比 >20、FeNa <1%、硝子円柱hyaline cast 硝子円柱（hyaline cast）hyaline cast（硝子円柱）を示し、ATI/ATNでは尿Na >40〜50 mmol/L、尿浸透圧 <350 mOsm/kg、BUN/クレアチニン比10〜15程度、FeNa >2%、泥茶色muddy brown 泥茶色（muddy brown）muddy brown（泥茶色）の顆粒円柱 granular cast 顆粒円柱（granular cast） granular cast（顆粒円柱）や尿細管上皮細胞 renal tubular epithelial cell 尿細管上皮細胞（renal tubular epithelial cell） renal tubular epithelial cell（尿細管上皮細胞）を示す。いずれも補助所見で、CKD、利尿薬、敗血症、造影、色素腎症pigment nephropathy 色素腎症（pigment nephropathy）pigment nephropathy（色素腎症）では典型値にならない。利尿薬使用中はFeUrea <35%が腎前性 prerenal 腎前性（prerenal） prerenal（腎前性）を支持することがあるが、単独では確定しない	腎前性prerenal 腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）と急性尿細管障害 acute tubular injury, ATI 急性尿細管障害（acute tubular injury, ATI） acute tubular injury, ATI（急性尿細管障害）の鑑別
虚血・薬剤・造影	ショック、敗血症、大手術、アミノグリコシド、シスプラチン、重金属heavy metals 重金属（heavy metals）heavy metals（重金属）などを検索して腎毒性薬 nephrotoxic drug 腎毒性薬（nephrotoxic drug） nephrotoxic drug（腎毒性薬）を中止・調整する。造影関連AKIcontrast-associated acute kidney injury, CA-AKI 造影関連AKI（contrast-associated acute kidney injury, CA-AKI）contrast-associated acute kidney injury, CA-AKI（造影関連AKI）の高リスク例では必要性を吟味し、造影量を最小化して選択例に等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液）で補液し、予防目的のループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬）は容量枯渇を悪化させるので用いない。メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）自体は造影腎毒性物質ではないが、欧州泌尿生殖器放射線学会の指針はeGFR 30 mL/min/1.73 m²未満では造影剤投与の時点から中止するとしている¹	造影剤関連急性腎障害contrast-associated AKI造影剤関連急性腎障害（contrast-associated AKI）contrast-associated AKI（造影剤関連急性腎障害）
エチレングリコール中毒ethylene glycol poisoningエチレングリコール中毒（ethylene glycol poisoning）ethylene glycol poisoning（エチレングリコール中毒）	高アニオンギャップ代謝性アシドーシスhigh anion gap metabolic acidosis高アニオンギャップ代謝性アシドーシス（high anion gap metabolic acidosis）high anion gap metabolic acidosis（高アニオンギャップ代謝性アシドーシス）、浸透圧ギャップosmolal gap浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ）、低Ca血症、尿中シュウ酸カルシウム結晶 calcium oxalate crystals シュウ酸カルシウム結晶（calcium oxalate crystals） calcium oxalate crystals（シュウ酸カルシウム結晶）が手掛かりで、第一選択はホメピゾール fomepizole ホメピゾール（fomepizole） fomepizole（ホメピゾール）である。重症アシドーシス、腎不全、高濃度、重篤な電解質異常では血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析）を行い、適応は重症症候・AKI・アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）・グリコール酸glycolic acid グリコール酸（glycolic acid）glycolic acid（グリコール酸）およびエチレングリコール ethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol） ethylene glycol（エチレングリコール）濃度で層別化する²。エタノールはホメピゾール fomepizole ホメピゾール（fomepizole） fomepizole（ホメピゾール）が使えない場合の代替である	エチレングリコール中毒ethylene glycol poisoningエチレングリコール中毒（ethylene glycol poisoning）ethylene glycol poisoning（エチレングリコール中毒）
横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）	CK著増、ヘム陽性だが赤血球の乏しい尿、高K血症を認める。早期の等張晶質液 isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液）、原因除去、電解質管理electrolyte management 電解質管理（electrolyte management）electrolyte management（電解質管理）を行い、尿アルカリ化urine alkalinization 尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化）やマンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール）はルーチンには用いない	横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）
AINの臨床像と治療	抗菌薬、PPI、NSAID、抗てんかん薬antiepileptic drugs (antiepileptics) 抗てんかん薬（antiepileptic drugs (antiepileptics)）antiepileptic drugs (antiepileptics)（抗てんかん薬）などの薬剤が多く、感染、Sjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群）、サルコイドーシスsarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）も原因になる。AKI、無菌性膿尿sterile pyuria無菌性膿尿（sterile pyuria）sterile pyuria（無菌性膿尿）、白血球円柱white blood cell cast白血球円柱（white blood cell cast）white blood cell cast（白血球円柱）、軽度蛋白尿を呈し、発熱・発疹・好酸球増多の古典的三徴 Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴）は揃わないことが多い。原因薬を直ちに中止し、診断不明・回復不良例では腎生検を検討する。感染を除外し、活動性炎症が疑われる選択例では早期のグルココルチコイドを考慮する	急性尿細管間質性腎炎acute tubulointerstitial nephritis, ATIN急性尿細管間質性腎炎（acute tubulointerstitial nephritis, ATIN）acute tubulointerstitial nephritis, ATIN（急性尿細管間質性腎炎）
AINの原因薬の内訳	抗菌薬だけを疑わない。生検確定133例の連続例では原因が薬剤70%・自己免疫疾患20%・感染4%で、薬剤性の内訳は抗菌薬49%、PPI 14%、NSAID 11%、単剤の上位 upper 上位（upper） upper（上位）はオメプラゾール omeprazole オメプラゾール（omeprazole） omeprazole（オメプラゾール） 12%、アモキシシリン8%、シプロフロキサシンciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン） 8%だった。PPIによる例は高齢で症状に乏しく、曝露期間も生検・ステロイド開始までの遅れも長く、疑われにくいことが診断の遅れになる³	急性尿細管間質性腎炎acute tubulointerstitial nephritis, ATIN急性尿細管間質性腎炎（acute tubulointerstitial nephritis, ATIN）acute tubulointerstitial nephritis, ATIN（急性尿細管間質性腎炎）
好酸球尿eosinophiluria 好酸球尿（eosinophiluria）eosinophiluria（好酸球尿）の限界	腎生検を基準にした566例（AIN 91例、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） 16%）では、1%カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ）で感度30.8%・特異度68.2%、陽性尤度比positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio）positive likelihood ratio（陽性尤度比） 0.97・陰性尤度比negative likelihood ratio 陰性尤度比（negative likelihood ratio）negative likelihood ratio（陰性尤度比） 1.01と、検査前確率pretest probability 検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率）をどちら向きにも動かさない。5%へ上げると特異度は上がるが感度が落ち、ATNとの区別にも役立たない。陰性をAINの否定に使わない⁴	急性尿細管間質性腎炎acute tubulointerstitial nephritis, ATIN急性尿細管間質性腎炎（acute tubulointerstitial nephritis, ATIN）acute tubulointerstitial nephritis, ATIN（急性尿細管間質性腎炎）
ステロイドの開始時期	上記の連続例でステロイドを受けた薬剤性AINの6か月後は完全回復49%・部分回復39%・回復なし12%で、回復不良は原因薬の曝露期間（15日・30日・130日、P=0.04）とステロイド開始までの遅れ（8日・11日・35日、P=0.05）に相関した。無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験）ではなく、ステロイドの適否は議論が続き、感染の除外が先である³	急性尿細管間質性腎炎acute tubulointerstitial nephritis, ATIN急性尿細管間質性腎炎（acute tubulointerstitial nephritis, ATIN）acute tubulointerstitial nephritis, ATIN（急性尿細管間質性腎炎）
免疫チェックポイント阻害薬関連AKIimmune checkpoint inhibitor-associated AKI免疫チェックポイント阻害薬関連AKI（immune checkpoint inhibitor-associated AKI）immune checkpoint inhibitor-associated AKI（免疫チェックポイント阻害薬関連AKI）	大半が尿細管間質性腎炎 tubulointerstitial nephritis, TIN 尿細管間質性腎炎（tubulointerstitial nephritis, TIN） tubulointerstitial nephritis, TIN（尿細管間質性腎炎）である。138例の多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究）では投与開始からAKIまでの中央値が14週（四分位範囲interquartile range, IQR 四分位範囲（interquartile range, IQR）interquartile range, IQR（四分位範囲） 6〜37週）と遅く、生検した60例の93%が尿細管間質性腎炎 tubulointerstitial nephritis, TIN 尿細管間質性腎炎（tubulointerstitial nephritis, TIN） tubulointerstitial nephritis, TIN（尿細管間質性腎炎）で、多くは非ネフローゼ域蛋白尿 nephrotic-range proteinuriaネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria） nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿）、約半数に膿尿 pyuria 膿尿（pyuria） pyuria（膿尿）を伴う。低いベースラインeGFR、PPI併用、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）の併用療法が独立した危険因子で、86%がステロイドで治療され完全回復40%・部分回復45%・回復なし15%、再投与した22%のうち23%が再発した。他の起因薬を併用していることが多く、被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）を1つに決めつけない⁵	急性尿細管間質性腎炎acute tubulointerstitial nephritis, ATIN急性尿細管間質性腎炎（acute tubulointerstitial nephritis, ATIN）acute tubulointerstitial nephritis, ATIN（急性尿細管間質性腎炎）
骨髄腫円柱腎症myeloma cast nephropathy骨髄腫円柱腎症（myeloma cast nephropathy）myeloma cast nephropathy（骨髄腫円柱腎症）	AKIに貧血・高Ca血症・骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）を伴うときは血清遊離軽鎖 serum free light chain 血清遊離軽鎖（serum free light chain） serum free light chain（血清遊離軽鎖）と血清・尿免疫固定urine immunofixation 尿免疫固定（urine immunofixation）urine immunofixation（尿免疫固定）で疑い、等張補液、高Ca血症の是正、NSAID回避と、迅速なボルテゾミブ bortezomib ボルテゾミブ（bortezomib） bortezomib（ボルテゾミブ）基盤の抗骨髄腫治療を行い、必要なら透析する。尿アルカリ化urine alkalinization 尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化）は標準治療でなく、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）による腎予後 renal prognosis 腎予後（renal prognosis） renal prognosis（腎予後）改善も確立しておらず、ハイカットオフ透析high-cutoff hemodialysis, HCO-HD ハイカットオフ透析（high-cutoff hemodialysis, HCO-HD）high-cutoff hemodialysis, HCO-HD（ハイカットオフ透析）も一律には行わない	多発性骨髄腫multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）と円柱腎症 cast nephropathy円柱腎症（cast nephropathy） cast nephropathy（円柱腎症）
腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）	薬剤で制御できない高K血症・アシドーシス・肺水腫、尿毒症性心膜炎uremic pericarditis 尿毒症性心膜炎（uremic pericarditis）uremic pericarditis（尿毒症性心膜炎）や脳症、除去可能な毒物が適応であり、クレアチニン値だけで決めない	腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）を急ぐ状況

flowchart TD
    A["AKI＋貧血／高Ca血症／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone lesions'>骨病変</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum free light chain'>血清遊離軽鎖</span>＋血清・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine immunofixation'>尿免疫固定</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cast nephropathy'>円柱腎症</span>を疑う"]
    C --> D["等張補液・高Ca血症是正・NSAID回避"]
    C --> E["迅速なbortezomib-based抗骨髄腫治療"]
    D --> F["必要時透析"]
    E --> F

まとめ

尿沈渣と臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況）で腎前性 prerenal腎前性（prerenal） prerenal（腎前性）、ATI/ATN、AIN、円柱腎症cast nephropathy 円柱腎症（cast nephropathy）cast nephropathy（円柱腎症）を分ける。
造影予防にループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬）を使わず、エチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール）にはホメピゾール fomepizole ホメピゾール（fomepizole） fomepizole（ホメピゾール）を第一選択とする。
円柱腎症cast nephropathy 円柱腎症（cast nephropathy）cast nephropathy（円柱腎症）では軽鎖産生を迅速に抑える抗骨髄腫治療が核心である。
詳細は尿細管間質性疾患・嚢胞性腎疾患を参照する。

出典

1.Post-contrast acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients（European Society of Urogenital Radiology・2018）eGFR 30 mL/min/1.73 m²未満では、造影剤投与時からメトホルミンを中止する指針を示した。閲覧 2026-08-25
2.Extracorporeal treatment for ethylene glycol poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup（EXTRIP Workgroup・2023）エチレングリコール中毒の体外循環治療適応を、重症症候、AKI、アニオンギャップ、グリコール酸・エチレングリコール濃度などで層別化した。閲覧 2026-08-25
3.Biopsy-proven acute interstitial nephritis, 1993-2011: a case series（American Journal of Kidney Diseases・2014）生検確定の急性間質性腎炎133例で、原因は薬剤70%、自己免疫疾患20%、感染4%。薬剤性の内訳は抗菌薬49%、プロトンポンプ阻害薬14%、NSAID 11%で、単剤ではオメプラゾール12%、アモキシシリン8%、シプロフロキサシン8%が上位だった。プロトンポンプ阻害薬による例は高齢で症状に乏しく、曝露期間と生検・ステロイド開始までの遅れが長かった。ステロイドを受けた薬剤性の6か月後の腎機能は完全回復49%・部分回復39%・回復なし12%で、回復不良は薬剤曝露期間の長さ（15日対30日対130日、P=0.04）とステロイド開始の遅れ（8日対11日対35日、P=0.05）と相関した。閲覧 2026-08-25
4.Utility of urine eosinophils in the diagnosis of acute interstitial nephritis（Clinical Journal of the American Society of Nephrology・2013）腎生検を基準として尿好酸球検査566例（急性間質性腎炎91例、有病率16%）を解析すると、汎用される1%カットオフで感度30.8%・特異度68.2%、陽性尤度比0.97・陰性尤度比1.01で、検査前確率をどちら向きにも動かさない。5%カットオフでは感度がさらに下がる。尿好酸球は急性間質性腎炎以外の多様な腎疾患でも出現し、急性尿細管壊死との区別にも役立たなかった。閲覧 2026-08-25
5.Clinical Features and Outcomes of Immune Checkpoint Inhibitor-Associated AKI: A Multicenter Study（Journal of the American Society of Nephrology・2020）免疫チェックポイント阻害薬関連AKI 138例と対照276例の多施設研究。低いベースラインeGFR、プロトンポンプ阻害薬使用、併用療法が独立した危険因子で、投与開始からAKIまでの中央値は14週（四分位範囲6〜37週）。多くは非ネフローゼ域蛋白尿で約半数に膿尿を認め、生検した60例の93%で主病変は尿細管間質性腎炎だった。86%がステロイドで治療され、腎機能の完全回復40%・部分回復45%・回復なし15%。ステロイド治療は腎予後の改善と関連した。再投与した22%のうち23%が再発した。閲覧 2026-08-25