急性尿細管間質性疾患

🧠 全体像：急性尿細管障害 acute tubular injury, ATI 急性尿細管障害（acute tubular injury, ATI） acute tubular injury, ATI（急性尿細管障害） （acute tubular injury：ATI；組織学的壊死を伴う場合はATN）は虚血、毒性物質toxic substance毒性物質（toxic substance）toxic substance（毒性物質）、ヘム色素などで起こる。急性間質性腎炎acute interstitial nephritis, AIN 急性間質性腎炎（acute interstitial nephritis, AIN）acute interstitial nephritis, AIN（急性間質性腎炎） や骨髄腫円柱腎症 myeloma cast nephropathy 骨髄腫円柱腎症（myeloma cast nephropathy） myeloma cast nephropathy（骨髄腫円柱腎症） とは原因治療が異なるため、尿沈渣、薬剤歴、全身所見を統合する。治療の基本は原因除去と支持療法で、利尿薬は腎回復を促進しない。

腎前性AKIとATI/ATN

これらは補助所見であり、CKDCKD（chronic kidney disease）、利尿薬、敗血症、造影、色素腎症では典型値を示さない。利尿薬使用中はFeUrea <35%が腎前性 prerenal 腎前性（prerenal） prerenal（腎前性） を支持することがあるが、単独で確定しない。

原因別の要点

虚血・薬剤・造影

ショック、敗血症、大手術、アミノグリコシド、シスプラチン、重金属heavy metals 重金属（heavy metals）heavy metals（重金属） などを検索し、腎毒性薬nephrotoxic drug 腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬） を中止・用量調整dose adjustment 用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整） する。造影関連AKI高リスクでは必要性を吟味し、造影量を最小化し、選択例に等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） で補液する。予防目的にループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） を加えると容量枯渇を悪化させ得るため行わない。メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） 自体は造影腎毒性物質ではないが、重度AKI時は乳酸アシドーシス lactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis） lactic acidosis（乳酸アシドーシス） リスクから中断を要する場合がある。欧州泌尿生殖器放射線学会の指針は、eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate） 30 mL/min/1.73 m²未満では造影剤投与の時点からメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） を中止するとしている¹。

エチレングリコール中毒

高アニオンギャップ代謝性アシドーシスhigh anion gap metabolic acidosis高アニオンギャップ代謝性アシドーシス（high anion gap metabolic acidosis）high anion gap metabolic acidosis（高アニオンギャップ代謝性アシドーシス）、浸透圧ギャップosmolal gap浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ）、低Ca血症、尿中シュウ酸カルシウム結晶 calcium oxalate crystals シュウ酸カルシウム結晶（calcium oxalate crystals） calcium oxalate crystals（シュウ酸カルシウム結晶） を手掛かりにする。第一選択のアルコール脱水素酵素 alcohol dehydrogenase (ADH) アルコール脱水素酵素（alcohol dehydrogenase (ADH)） alcohol dehydrogenase (ADH)（アルコール脱水素酵素） 阻害薬はホメピゾール fomepizole ホメピゾール（fomepizole） fomepizole（ホメピゾール） で、重症アシドーシス、腎不全、高濃度、重篤な電解質異常では血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） を行う。体外循環extracorporeal circulation 体外循環（extracorporeal circulation）extracorporeal circulation（体外循環） 治療の適応は、重症症候・AKI・アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）・グリコール酸glycolic acid グリコール酸（glycolic acid）glycolic acid（グリコール酸） およびエチレングリコール ethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol） ethylene glycol（エチレングリコール） 濃度で層別化する²。エタノールはホメピゾール fomepizole ホメピゾール（fomepizole） fomepizole（ホメピゾール） が使えない場合の代替である。

横紋筋融解症

CKCK（creatine kinase）著増、ヘム陽性だがRBCの乏しい尿、高K血症を認める。早期の等張晶質液 isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液）、原因除去、電解質管理electrolyte management 電解質管理（electrolyte management）electrolyte management（電解質管理） を行う。尿アルカリ化urine alkalinization 尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化） やマンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール） をルーチンには用いない。

AIN

抗菌薬、PPIPPI（proton pump inhibitor）、NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）、抗てんかん薬Antiepileptics 抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬） などの薬剤が多く、感染、Sjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群）、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）なども原因となる。AKI、無菌性膿尿sterile pyuria無菌性膿尿（sterile pyuria）sterile pyuria（無菌性膿尿）、WBC cast、軽度蛋白尿を呈し、発熱・発疹・好酸球増多の古典的三徴 Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴） は揃わないことが多い。原因薬を直ちに中止し、診断不明・回復不良例では腎生検を検討する。感染を除外し、活動性炎症が疑われる選択例では早期グルココルチコイドを考慮する。

💡 原因薬の顔ぶれは動いている。抗菌薬だけを疑わない。 生検確定133例の連続例では原因が薬剤70%・自己免疫疾患20%・感染4%で、薬剤性の内訳は抗菌薬49%、PPI 14%、NSAID 11%。単剤の上位 upper 上位（upper） upper（上位） はオメプラゾール omeprazole オメプラゾール（omeprazole） omeprazole（オメプラゾール） 12%、アモキシシリン8%、シプロフロキサシンciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン） 8%だった。PPIによる例は高齢で症状に乏しく、曝露期間も生検・ステロイド開始までの遅れも長い——つまり「疑われにくい」ことがそのまま診断の遅れになる³。

⚠️ 好酸球尿eosinophiluria 好酸球尿（eosinophiluria）eosinophiluria（好酸球尿） は診断の役に立たない。 腎生検を基準にした566例（急性間質性腎炎acute interstitial nephritis, AIN 急性間質性腎炎（acute interstitial nephritis, AIN）acute interstitial nephritis, AIN（急性間質性腎炎） 91例、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） 16%）では、汎用される1%カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） で感度30.8%・特異度68.2%、陽性尤度比positive likelihood ratio 陽性尤度比（positive likelihood ratio）positive likelihood ratio（陽性尤度比） 0.97・陰性尤度比negative likelihood ratio 陰性尤度比（negative likelihood ratio）negative likelihood ratio（陰性尤度比） 1.01——検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） をどちら向きにも動かさない。5%へ上げると特異度は上がるが感度が落ち、急性尿細管壊死acute tubular necrosis, ATN 急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN）acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死） との区別にも役立たなかった⁴。陰性を根拠に急性間質性腎炎 acute interstitial nephritis, AIN 急性間質性腎炎（acute interstitial nephritis, AIN） acute interstitial nephritis, AIN（急性間質性腎炎） を否定しない。

💡 ステロイドを使うなら「早く」が効き目を左右する。 上記の連続例でステロイドを受けた薬剤性急性間質性腎炎 acute interstitial nephritis, AIN 急性間質性腎炎（acute interstitial nephritis, AIN） acute interstitial nephritis, AIN（急性間質性腎炎） の6か月後は完全回復49%・部分回復39%・回復なし12%で、回復不良は原因薬の曝露期間（完全／部分／回復なしで15日・30日・130日、P=0.04）とステロイド開始までの遅れ（8日・11日・35日、P=0.05）に相関した³。ただしこれは無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） ではなく、ステロイドの適否そのものは依然議論がある。感染の除外が先である点は変わらない。

💡 免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） 関連AKIは、大半が尿細管間質性腎炎 tubulointerstitial nephritis, TIN 尿細管間質性腎炎（tubulointerstitial nephritis, TIN） tubulointerstitial nephritis, TIN（尿細管間質性腎炎） である。 138例の多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） では、投与開始からAKIまでの中央値は14週（四分位範囲interquartile range, IQR 四分位範囲（interquartile range, IQR）interquartile range, IQR（四分位範囲） 6〜37週）と遅く、生検した60例の93%で主病変 main lesion 主病変（main lesion） main lesion（主病変） が尿細管間質性腎炎 tubulointerstitial nephritis, TIN 尿細管間質性腎炎（tubulointerstitial nephritis, TIN） tubulointerstitial nephritis, TIN（尿細管間質性腎炎） だった。多くは非ネフローゼ域蛋白尿 nephrotic-range proteinuria ネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria） nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿） で約半数に膿尿 pyuria 膿尿（pyuria） pyuria（膿尿） を伴う。低いベースラインeGFR、PPI併用、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） の併用療法が独立した危険因子で、86%がステロイド治療を受け、腎機能は完全回復40%・部分回復45%・回復なし15%。再投与した22%のうち23%が再発した⁵。PPIなど他の間質性腎炎起因薬を併用していることが多く、被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） を1つに決めつけない。

骨髄腫円柱腎症

flowchart TD
    A["AKI＋貧血／高Ca血症／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone lesions'>骨病変</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum free light chain'>血清遊離軽鎖</span>＋血清・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine immunofixation'>尿免疫固定</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cast nephropathy'>円柱腎症</span>を疑う"]
    C --> D["等張補液・高Ca血症是正・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drug'>NSAID</span>回避"]
    C --> E["迅速なbortezomib-based抗骨髄腫治療"]
    D --> F["必要時透析"]
    E --> F

尿アルカリ化urine alkalinization 尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化） は標準治療でなく、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） による腎予後 renal prognosis 腎予後（renal prognosis） renal prognosis（腎予後） 改善も確立していない。high-cutoff透析も一律には行わず、血液専門医・腎臓専門医と適応を判断する。

腎代替療法

薬剤で制御できない高K血症・アシドーシス・肺水腫、尿毒症性心膜炎uremic pericarditis 尿毒症性心膜炎（uremic pericarditis）uremic pericarditis（尿毒症性心膜炎） や脳症、除去可能毒物などが適応であり、クレアチニン値だけで決めない。

まとめ

• 尿沈渣と臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） で腎前性 prerenal腎前性（prerenal） prerenal（腎前性）、ATI/ATN、AIN、円柱腎症cast nephropathy 円柱腎症（cast nephropathy）cast nephropathy（円柱腎症） を分ける。
• 造影予防にループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） を使わず、エチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール） にはホメピゾール fomepizole ホメピゾール（fomepizole） fomepizole（ホメピゾール） を第一選択とする。
• 円柱腎症cast nephropathy 円柱腎症（cast nephropathy）cast nephropathy（円柱腎症） では軽鎖産生を迅速に抑える抗骨髄腫治療が核心である。