内科学 · S-23

単純・複雑性腎嚢胞と常染色体優性多発性嚢胞腎

Simple and Complex Renal Cysts and ADPKD

前提：正常: 常染色体優性遺伝（AD I）泌尿器：腎臓
疾患: 常染色体優性多発性嚢胞腎常染色体劣性多発性嚢胞腎
画像所見: 後方エコー増強壁在結節
スコア: Bosniak分類 Mayo画像分類 PROPKDスコア

🧠 全体像：腎嚢胞 renal cyst 腎嚢胞（renal cyst） renal cyst（腎嚢胞）は、画像上典型的な単純嚢胞 simple cyst単純嚢胞（simple cyst） simple cyst（単純嚢胞）、悪性リスクを層別化する複雑性嚢胞 complex cyst複雑性嚢胞（complex cyst） complex cyst（複雑性嚢胞）、遺伝性多発性嚢胞腎 polycystic kidney disease 多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease） polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）に分けて考える。常染色体優性多発性嚢胞腎autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD 常染色体優性多発性嚢胞腎（autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD）autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD（常染色体優性多発性嚢胞腎）はPKD1またはPKD2などの病的バリアント pathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント）で両腎嚢胞 renal cyst 腎嚢胞（renal cyst） renal cyst（腎嚢胞）が進行し、高血圧・CKDと全身合併症を来す。診断・進行リスク評価・治療の詳細は尿細管間質性疾患・嚢胞性腎疾患に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
単純嚢胞simple cyst 単純嚢胞（simple cyst）simple cyst（単純嚢胞）とBosniak分類Bosniak classificationBosniak分類（Bosniak classification）Bosniak classification（Bosniak分類）	単純腎嚢胞simple renal cyst 単純腎嚢胞（simple renal cyst）simple renal cyst（単純腎嚢胞）は高齢者に多く、超音波で円形・境界明瞭、無エコーanechoic無エコー（anechoic）anechoic（無エコー）、後方エコー増強posterior acoustic enhancement 後方エコー増強（posterior acoustic enhancement）posterior acoustic enhancement（後方エコー増強）を示し、無症状なら治療不要で、疼痛・感染・出血・閉塞を来した場合のみ介入する。Bosniak分類Bosniak classification Bosniak分類（Bosniak classification）Bosniak classification（Bosniak分類）は、Iが薄い平滑壁で隔壁・結節なし（良性、追跡不要）、IIが少数の薄い隔壁など軽微な複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性）（良性、通常追跡不要）、IIFが多数または軽度肥厚した平滑な造影隔壁 enhancing septa造影隔壁（enhancing septa） enhancing septa（造影隔壁）・壁（画像追跡）、IIIが造影される厚い・不整な壁や隔壁（泌尿器科で監視または治療）、IVが造影される壁在結節 mural nodule 壁在結節（mural nodule） mural nodule（壁在結節）（悪性リスクが高く治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応）を評価）である。造影所見を含むため、単純超音波だけで複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性）を最終分類せず、III・IVでも年齢、併存症、腫瘤径により積極的監視 active surveillance 積極的監視（active surveillance） active surveillance（積極的監視）を選ぶ場合がある	孤立性腎嚢胞 renal cyst 腎嚢胞（renal cyst） renal cyst（腎嚢胞）とボスニアク分類 Bosniak classificationボスニアク分類（Bosniak classification） Bosniak classification（ボスニアク分類）
Bosniak分類Bosniak classification Bosniak分類（Bosniak classification）Bosniak classification（Bosniak分類）の2019年改訂	30年以上使われた旧版は読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影）者間のばらつき、報告ごとの悪性率の違い、良性腫瘤の切除の多さが問題だった。2019年版はMRIを正式に取り込み、「厚い」「不整」など曖昧だった画像用語を定義し、より多くの嚢胞性腫瘤 cystic mass 嚢胞性腫瘤（cystic mass） cystic mass（嚢胞性腫瘤）を低リスクのクラスへ入れる設計で、嚢胞性腎細胞癌cystic renal cell carcinoma 嚢胞性腎細胞癌（cystic renal cell carcinoma）cystic renal cell carcinoma（嚢胞性腎細胞癌）の過剰診断・過剰治療overtreatment 過剰治療（overtreatment）overtreatment（過剰治療）という認識が背景にある。判定は用いた版を明示して行う¹	孤立性腎嚢胞 renal cyst 腎嚢胞（renal cyst） renal cyst（腎嚢胞）とボスニアク分類 Bosniak classificationボスニアク分類（Bosniak classification） Bosniak classification（ボスニアク分類）
ADPKDの臨床像	側腹部痛、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）、嚢胞感染cyst infection嚢胞感染（cyst infection）cyst infection（嚢胞感染）、尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）、尿濃縮障害impaired urinary concentration尿濃縮障害（impaired urinary concentration）impaired urinary concentration（尿濃縮障害）、早期の高血圧、進行性CKDを来す。肝嚢胞hepatic cyst 肝嚢胞（hepatic cyst）hepatic cyst（肝嚢胞）が最も多い腎外病変 extrarenal manifestation 腎外病変（extrarenal manifestation） extrarenal manifestation（腎外病変）で、膵嚢胞pancreatic cyst膵嚢胞（pancreatic cyst）pancreatic cyst（膵嚢胞）、心弁膜症valvular heart disease心弁膜症（valvular heart disease）valvular heart disease（心弁膜症）、腹壁ヘルニアabdominal wall hernia腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア）、頭蓋内動脈瘤intracranial aneurysm 頭蓋内動脈瘤（intracranial aneurysm）intracranial aneurysm（頭蓋内動脈瘤）も関連する	多発性嚢胞腎polycystic kidney disease多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）
超音波の診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）	従来の基準は`PKD1`家系から導かれ、より軽症の`PKD2`変異例では感度が足りなかった。PKD1 58家系577例・PKD2 39家系371例を超音波と遺伝子型で照合した統一基準（Pei-Ravine基準）では、遺伝子型不明の家系について15〜39歳は片腎 solitary kidney片腎（solitary kidney） solitary kidney（片腎）・両腎を問わず嚢胞3個以上、40〜59歳は各腎2個以上、60歳以上は各腎4個以上で診断し、40歳以上のリスク保有者で嚢胞が2個未満なら除外できる²	多発性嚢胞腎polycystic kidney disease多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）
トルバプタンtolvaptan トルバプタン（tolvaptan）tolvaptan（トルバプタン）の適応とリスク層別化 risk stratificationリスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化）	急速進行リスクrapid progression risk 急速進行リスク（rapid progression risk）rapid progression risk（急速進行リスク）のある成人に、適応範囲のeGFRで検討する。強い口渇・多尿と肝障害のリスクがあり、肝機能の監視が必要で、急速進行リスクrapid progression risk 急速進行リスク（rapid progression risk）rapid progression risk（急速進行リスク）は年齢・腎機能推移・腎容積・Mayo画像分類Mayo imaging classification Mayo画像分類（Mayo imaging classification）Mayo imaging classification（Mayo画像分類）などを統合して判定する³。Mayo画像分類Mayo imaging classification Mayo画像分類（Mayo imaging classification）Mayo imaging classification（Mayo画像分類）は典型的なびまん性両側性嚢胞（クラス1）だけを推定年増加率で1A（1.5%未満）から1E（6%超）へ細分し、1A・1Bが低リスク、1C〜1Eが高リスクである⁴。画像が使えないときはPROPKDスコア PROPKD score PROPKDスコア（PROPKD score） PROPKD score（PROPKDスコア）（男性1点、35歳未満の高血圧発症2点、35歳未満の泌尿器学的イベント2点、PKD2変異0点・PKD1非短縮型2点・PKD1短縮型4点の計0〜9点。低0〜3点・中間4〜6点・高7〜9点で、末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全）到達年齢の中央値は70.6歳・56.9歳・49歳）を代替に使うが、外部検証external validation 外部検証（external validation）external validation（外部検証）コホートを持たない⁵	多発性嚢胞腎polycystic kidney disease多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）
トルバプタンtolvaptan トルバプタン（tolvaptan）tolvaptan（トルバプタン）の根拠	根拠は対象の腎機能の帯が違う2本で、腎容積で効果を測ったのがTEMPO 3:4、eGFRで測ったのがREPRISEである。TEMPO 3:4（1445例、18〜50歳、総腎容積total kidney volume 総腎容積（total kidney volume）total kidney volume（総腎容積） 750 mL以上、推定クレアチニンクリアランス creatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)） creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 60 mL/min以上）は3年間で総腎容積 total kidney volume 総腎容積（total kidney volume） total kidney volume（総腎容積）の年増加率を2.8%対5.5%に抑え、臨床的進行の複合評価項目も100人年あたり44件対50件で優った⁶。REPRISE（1370例、18〜55歳でeGFR 25〜65、または56〜65歳でeGFR 25〜44 mL/min/1.73 m²）は1年間のeGFR変化が−2.34対−3.61 mL/min/1.73 m²だった⁷	多発性嚢胞腎polycystic kidney disease多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）
肝機能の監視	Hy’s law基準を満たす重症薬物性肝障害 drug-induced liver injury (DILI) 薬物性肝障害（drug-induced liver injury (DILI)） drug-induced liver injury (DILI)（薬物性肝障害）がTEMPO 3:4で2例、TEMPO 4:4で1例出た。REPRISEで肝酵素 liver enzymes 肝酵素（liver enzymes） liver enzymes（肝酵素）の測定を毎月へ上げてからは該当例がなく、1803例の長期安全性 long-term safety 長期安全性（long-term safety） long-term safety（長期安全性）試験でも投与開始から18か月は毎月、以後3か月ごとの測定で新たな安全性シグナルは生じなかった。この測定間隔が安全性の前提になる⁸	多発性嚢胞腎polycystic kidney disease多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）
血圧・水分・腎不全	高血圧にはACE阻害薬またはARBを基本に、塩分・体重・禁煙を管理する。トルバプタンtolvaptan トルバプタン（tolvaptan）tolvaptan（トルバプタン）非使用でeGFR 30 mL/min/1.73 m²以上、水排泄water excretion 水排泄（water excretion）water excretion（水排泄）に禁忌がなければ、水分を日中に分散して2〜3 L/日を目安にする（全員3 L固定ではない）。腎不全では透析または移植を計画し、腎摘Nephrectomy 腎摘（Nephrectomy）Nephrectomy（腎摘）は感染・出血・疑い腫瘍・著明な圧迫・移植スペース不足など選択例に限る	多発性嚢胞腎polycystic kidney disease多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）
頭蓋内動脈瘤intracranial aneurysm 頭蓋内動脈瘤（intracranial aneurysm）intracranial aneurysm（頭蓋内動脈瘤）のスクリーニング	全例一律ではなく、くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）の本人歴、動脈瘤・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）・原因不明突然死の家族歴 family history of sudden cardiac death 突然死の家族歴（family history of sudden cardiac death） family history of sudden cardiac death（突然死の家族歴）がある治療可能例で非造影 unenhanced imaging 非造影（unenhanced imaging） unenhanced imaging（非造影）飛行時間法MR血管造影 time-of-flight MR angiography 飛行時間法MR血管造影（time-of-flight MR angiography） time-of-flight MR angiography（飛行時間法MR血管造影）を推奨し、移植前、大手術前、家族歴不明などでも共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定）で検討する。ただし標的型スクリーニング targeted screening 標的型スクリーニング（targeted screening） targeted screening（標的型スクリーニング）下の495例（中央値5.9年）で非致死性 lethality 致死性（lethality） lethality（致死性）の動脈瘤破裂 aneurysm rupture 動脈瘤破裂（aneurysm rupture） aneurysm rupture（動脈瘤破裂） 5件のうち4件は家族歴のない群で生じ、費用対効果cost-effectiveness 費用対効果（cost-effectiveness）cost-effectiveness（費用対効果）分析では全例スクリーニングが標的型より0.68質調整生存年 quality-adjusted life year 質調整生存年（quality-adjusted life year） quality-adjusted life year（質調整生存年）優った。標的型が多くの指針の立場だが、根拠は決着していない⁹	多発性嚢胞腎polycystic kidney disease多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）
ARPKDとの違い	常染色体劣性多発性嚢胞腎autosomal recessive polycystic kidney disease, ARPKD 常染色体劣性多発性嚢胞腎（autosomal recessive polycystic kidney disease, ARPKD）autosomal recessive polycystic kidney disease, ARPKD（常染色体劣性多発性嚢胞腎）は主に`PKHD1`関連で、乳幼児期から集合管拡張、腎腫大renal enlargement腎腫大（renal enlargement）renal enlargement（腎腫大）、高血圧、先天性肝線維症congenital hepatic fibrosis先天性肝線維症（congenital hepatic fibrosis）congenital hepatic fibrosis（先天性肝線維症）・門脈圧亢進を来す。ADPKDと同じスクリーニング・トルバプタンtolvaptan トルバプタン（tolvaptan）tolvaptan（トルバプタン）治療をそのまま適用しない	多発性嚢胞腎polycystic kidney disease多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）

flowchart TD
    A["家族歴／両側多発<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal cyst'>腎嚢胞</span>"] --> B["年齢別画像基準で診断"]
    B --> C{"画像が不明確・新生・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='living donor'>生体ドナー</span>評価"}
    C -->|"はい"| D["遺伝カウンセリング＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic testing'>遺伝子検査</span>"]
    C -->|"いいえ"| E["eGFR推移＋腎容積で進行リスク評価"]
    D --> E
    E --> F["血圧・心血管リスク・腎合併症を管理"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid progression risk'>急速進行リスク</span>なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tolvaptan'>トルバプタン</span>を検討"]

まとめ

単純嚢胞simple cyst 単純嚢胞（simple cyst）simple cyst（単純嚢胞）は通常無治療、複雑性嚢胞complex cyst 複雑性嚢胞（complex cyst）complex cyst（複雑性嚢胞）はBosniak造影分類で悪性リスクを層別化する。
ADPKDはPKD1/PKD2などを原因とし、血圧・進行リスク・腎外病変extrarenal manifestation 腎外病変（extrarenal manifestation）extrarenal manifestation（腎外病変）を管理する。
トルバプタンtolvaptan トルバプタン（tolvaptan）tolvaptan（トルバプタン）と頭蓋内動脈瘤 intracranial aneurysm 頭蓋内動脈瘤（intracranial aneurysm） intracranial aneurysm（頭蓋内動脈瘤）スクリーニングは適応を選び、全例一律に行わない。
詳細は尿細管間質性疾患・嚢胞性腎疾患を参照する。

出典

1.Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019: An Update Proposal and Needs Assessment（Radiology・2019）30年以上使われてきたBosniak分類の2019年改訂版は、MRIを正式に取り込み、それまで曖昧だった画像用語に定義を与え、より多くの嚢胞性腫瘤を低リスクのクラスへ入れることを主眼とする。嚢胞性腎細胞癌は過剰診断・過剰治療されており、旧版は読影者間変動と報告ごとの悪性率のばらつき、良性腫瘤の切除が多い点が問題だったとする。閲覧 2026-08-25
2.Unified criteria for ultrasonographic diagnosis of ADPKD（Journal of the American Society of Nephrology・2009）PKD1家系58家系577例・PKD2家系39家系371例のリスク保有者を超音波と遺伝子型で評価し、従来のPKD1由来の基準がPKD2変異例では感度不足で不適切だと示した。遺伝子型不明の家系では、15〜39歳で片腎・両腎を問わず嚢胞3個以上、40〜59歳で各腎に2個以上、60歳以上で各腎に4個以上を診断根拠とする。逆に40歳以上のリスク保有者で嚢胞が2個未満なら除外できる。閲覧 2026-08-25
3.Assessing Risk of Rapid Progression in Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease and Special Considerations for Disease-Modifying Therapy（American Journal of Kidney Diseases・2021）ADPKDの疾患修飾療法では、年齢、腎機能推移、腎容積、Mayo画像分類などを統合して急速進行リスクを同定する重要性を示した。閲覧 2026-08-25
4.Imaging Classification of Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease: A Simple Model for Selecting Patients for Clinical Trials（American Society of Nephrology（Journal of the American Society of Nephrology）・2015）Mayo画像分類はクラス1（典型的：両側性・びまん性）とクラス2（非典型的）を分け、クラス1のみを推定年間htTKV増加率で1A（1.5%未満）・1B（1.5〜3%）・1C（3〜4.5%）・1D（4.5〜6%）・1E（6%超）へ細分する。1A・1Bが低リスク、1C〜1Eが高リスクに対応する。閲覧 2026-08-25
5.The PROPKD Score: A New Algorithm to Predict Renal Survival in Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease（American Society of Nephrology（Journal of the American Society of Nephrology）・2016）配点は男性1点、35歳未満の高血圧発症2点、35歳未満の泌尿器学的イベント2点、PKD2変異0点・PKD1非短縮型変異2点・PKD1タンパク質短縮型変異4点の合計0〜9点で、低リスク0〜3点・中間リスク4〜6点・高リスク7〜9点に区分され、末期腎不全到達年齢中央値はそれぞれ70.6歳・56.9歳・49歳。3点以下の陰性的中率81.4%、6点超の陽性的中率90.9%。外部検証コホートは無く、内部検証のみである。閲覧 2026-08-25
6.Tolvaptan in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease（New England Journal of Medicine・2012）TEMPO 3:4試験。18〜50歳、総腎容積750 mL以上、推定クレアチニンクリアランス60 mL/min以上のADPKD 1445例を2対1でトルバプタンとプラセボに割り付けた3年間の第3相試験で、総腎容積の年増加率は2.8%対5.5%（P<0.001）。臨床的進行の複合評価項目も追跡100年あたり44件対50件（P=0.01）でトルバプタンが優り、腎機能悪化は2件対5件、腎疼痛は5件対7件だった。閲覧 2026-08-25
7.Tolvaptan in Later-Stage Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease（New England Journal of Medicine・2017）REPRISE試験。18〜55歳でeGFR 25〜65 mL/min/1.73 m²、または56〜65歳でeGFR 25〜44 mL/min/1.73 m²のADPKD 1370例を対象とした12か月の無作為化中止試験で、1年間のeGFR変化はトルバプタン−2.34（95%CI −2.81〜−1.87）に対しプラセボ−3.61 mL/min/1.73 m²だった。安全性評価は毎月行った。閲覧 2026-08-25
8.Multicenter Study of Long-Term Safety of Tolvaptan in Later-Stage Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease（Clinical Journal of the American Society of Nephrology・2020）TEMPO 3:4・TEMPO 4:4・REPRISEのいずれでもALT/AST上昇が起き、Hy's law基準（ALTまたはASTが基準上限の3倍超かつ総ビリルビンが2倍超）を満たす重症薬物性肝障害はTEMPO 3:4で2例・TEMPO 4:4で1例出た。REPRISEで肝酵素の測定頻度を毎月へ上げてからはHy's law該当例が出ていない。1803例を組み入れた長期安全性試験でも、投与開始から18か月間は毎月、以後3か月ごとという肝酵素測定により新たな安全性シグナルは生じなかった。閲覧 2026-08-25
9.Screening for intracranial aneurysms in autosomal dominant polycystic kidney disease is cost-effective（Kidney International・2018）標的型スクリーニングを行った単一施設のADPKD 495例（家族歴あり110例、家族歴なし385例）の中央値5.9年の追跡で、非致死性の頭蓋内動脈瘤破裂が5件（発生率1000患者年あたり2.0、95%CI 0.87〜4.6）起きた。破裂5件のうち4件は家族歴のない群で生じている。費用対効果分析では全例スクリーニングが標的型より0.68 quality-adjusted life yearsの利得をもたらし費用対効果に優れると判定された。閲覧 2026-08-25