Bosniak分類

🧠 全体像：Bosniak分類 Bosniak classification Bosniak分類（Bosniak classification） Bosniak classification（Bosniak分類） は、腎の嚢胞性病変を造影所見の形態だけでI・II・IIF・III・IVへ並べ、悪性である確率を段階的に見積もる分類である。点数を足す採点表ではなく、当てはまる所見から1つのクラスを割り当てる。⭐ 判定は造影CTまたは造影MRIで行う。 2019年版は「Bosniak I単純嚢胞 simple cysts 単純嚢胞（simple cysts） simple cysts（単純嚢胞） の診断以外では、超音波でクラスを割り当てる役割は不確実である」と明記しており¹、超音波だけで複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） を最終分類しない。⚠️ 2019年に大きく改訂された。 旧版は「厚い」「不整」「少数」といった言葉を定義せずに使っていたが、v2019はこれらをミリ単位と本数で定義し直した。どちらの版で語っているかを毎回明示する。

目的と適用場面

💡 「嚢胞性腫瘤cystic mass嚢胞性腫瘤（cystic mass）cystic mass（嚢胞性腫瘤）」の線引きにも定義がある。 v2019は、腫瘤の約25%未満が造影される組織である場合を嚢胞性腫瘤 cystic mass 嚢胞性腫瘤（cystic mass） cystic mass（嚢胞性腫瘤） とみなす¹。壊死を伴う侵襲的な充実性腫瘤 solid mass 充実性腫瘤（solid mass） solid mass（充実性腫瘤） がBosniak IVと呼ばれてしまうことを防ぐための線である。

⚠️ 用語の使い分けも決められている。 「嚢胞」はBosniak Iの単純嚢胞 simple cysts 単純嚢胞（simple cysts） simple cysts（単純嚢胞） と、嚢胞と診断できたBosniak IIの腫瘤にだけ用い、それ以外は「嚢胞性腫瘤cystic mass嚢胞性腫瘤（cystic mass）cystic mass（嚢胞性腫瘤）」と呼ぶ。「複雑性嚢胞complex cyst複雑性嚢胞（complex cyst）complex cyst（複雑性嚢胞）」のような俗称は混乱を招くので避けるとされている¹。

v2019が数値化した用語

⭐ 改訂の中身は、ほぼこの表に尽きる。 所見の名前は旧版から変わっておらず、その名前が指す範囲が数値で固定された。

計測measuring 計測（measuring）measuring（計測） は発生元の壁・隔壁に垂直に行う。隔壁の両側に突出があるときは、下地の隔壁の厚みを除いた合計の垂直距離を用いる¹。

💡 「鋭角か鈍角か」を先に見る。 大きさより境界の角度が先に効く——鋭角に立ち上がる突出は、小さくても結節としてBosniak IVへ送られる。鈍角になだらかに盛り上がる突出だけが、4 mmという線で結節（IV）と不整な肥厚（III）に分かれる。

⚠️ 「造影される」の定義も1つに統一された。 肉眼的に明らかに増強していれば造影ありとする。明らかでなければ、関心領域region of interest (ROI) 関心領域（region of interest (ROI)）region of interest (ROI)（関心領域） を置けるだけの大きさがあるかを見て、置けるならCTCT（computed tomography）で20 HUHU（Hounsfield unit）以上の上昇、MRIMRI（magnetic resonance imaging）で15%以上の信号強度上昇を計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） 可能な造影とする。計測measuring 計測（measuring）measuring（計測） できるだけの大きさがなく、肉眼的にも明らかでなければ造影なしとして扱う¹。

分類基準

⚠️ 複数のクラスの所見が混在したら、最も高いクラスを割り当てる¹。隔壁が少数でも、その隔壁が厚ければIIではなくIIIになる。

旧版から移動した所見

⭐ v2019は低リスク側へ寄せる方向の改訂である。 次の2つは旧版でIIFだったものがIIへ下がった¹。

• あらゆる形態の石灰化（厚い石灰化・結節状石灰化を含む）。石灰化そのもの、あるいはその経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） は、単独の所見としては予測能がほとんどない
• 3 cm超の均一な高吸収 high attenuation高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収）・非造影unenhanced imaging 非造影（unenhanced imaging）unenhanced imaging（非造影） 腫瘤（旧版のサイズ基準を削除）

逆にIIFへ加わったのが、脂肪抑制fat suppression 脂肪抑制（fat suppression）fat suppression（脂肪抑制） 単純T1強調MRI T1-weighted MRI T1強調MRI（T1-weighted MRI） T1-weighted MRI（T1強調MRI） で不均一に高信号を示す嚢胞性腫瘤 cystic mass 嚢胞性腫瘤（cystic mass） cystic mass（嚢胞性腫瘤） である。一部の乳頭状癌 papillary carcinoma 乳頭状癌（papillary carcinoma） papillary carcinoma（乳頭状癌） がこの所見を取りうることが理由になっている¹。

⚠️ 石灰化がIIへ移ったことには裏がある。 厚い石灰化や結節状石灰化はCTで造影される構造を隠してしまうことがある。そのため、こうした腫瘤ではクラスを割り当てる前に、石灰化に鈍感なMRI（腎腫瘤renal mass 腎腫瘤（renal mass）renal mass（腎腫瘤） プロトコル、差分画像つき）で隠れた造影所見の有無を確かめることが勧められている¹。

判定の進め方

flowchart TD
    A["腎の嚢胞性病変<br>感染性・炎症性・血管性と壊死性充実腫瘤を除外"] --> B["造影CTまたは造影MRIを撮る<br>超音波単独では分類しない"]
    B --> C{"造影される結節があるか<br>鋭角なら大きさ不問<br>鈍角なら4 mm以上"}
    C -->|"ある"| D["class IV"]
    C -->|"ない"| E{"造影される壁・隔壁が<br>4 mm以上または不整か"}
    E -->|"はい"| F["class III"]
    E -->|"いいえ"| G{"造影される隔壁が4本以上<br>または壁・隔壁が3 mmに肥厚<br>またはT1で不均一に高信号"}
    G -->|"はい"| H["class IIF"]
    G -->|"いいえ"| I{"壁が2 mm以下で隔壁は1〜3本か"}
    I -->|"隔壁がなく壁は2 mm以下"| J["class I"]
    I -->|"隔壁が1〜3本、または均一な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high attenuation'>高吸収</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='unenhanced imaging'>非造影</span>腫瘤"| K["class II"]

⚠️ CTで不均一・高吸収high attenuation高吸収（high attenuation）high attenuation（高吸収）・厚い石灰化を伴う腫瘤は、クラスを付ける前にMRIへ回す。 これらは造影所見を覆い隠しうるため、v2019はMRIでの再評価を勧め、そのMRIの所見でクラスを割り当てるよう推奨している¹。

解釈

• クラスと悪性率の対応は滑らかではない。 v2019で分類した975腫瘤のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、I 0%、II 9%、IIF 26%、III 80%、IV 88%と、IIFとIIIのあいだで大きく跳ぶ²。
• 同じクラスでも中身で悪性率が違う。 IIFのうち、薄い平滑な隔壁が多数だけのものは10%（95%CI 2〜33%）にとどまるのに対し、壁・隔壁の軽微な肥厚をもつものは47%（18〜77%）に達する²。⭐ IIFと書いて終わりにせず、どの所見でIIFになったかを併記する。
• 読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） 者間の一致は旧版より改善した。 MRIで分類した207例の検討では、重み付きκが2019年版0.64対2005年版0.50で、2019年版では上級医と若手の一致度に差がなかった³。
• 改訂で上がったのは特異度である。 class I〜IIFとIII〜IVに二分した診断能では、悪性に対する特異度が83%対68%と高く、感度は89%対84%で差がなかった³。💡 不必要な切除を減らすという設計目標が、そのまま数字に出ている。

限界と使ってはいけない場面

⚠️ 悪性率の数字は、測った集団を離れると意味が変わる。 メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） ではclass IIFの悪性率が、病理を参照基準にすると41%、画像追跡を参照基準にすると2%だった²。切除された腫瘤だけを数えれば悪性率は跳ね上がる——検証バイアス bias バイアス（bias） bias（バイアス） である。外来で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかった嚢胞に、切除例由来の数字を当てない。

⚠️ 同一症例で新旧を比べても、悪性率の差は示されていない。 2005年版と2019年版を同じ症例に当てた4研究では、IIF 24%対42%、III 74%対77%、IV 79%対84%で、いずれも有意差はなかった²。⭐ v2019で改善したと示されているのは読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） 者間一致と特異度であって、悪性率そのものではない。

• ⚠️ 超音波で分類しない。 Bosniak I単純嚢胞 simple cysts 単純嚢胞（simple cysts） simple cysts（単純嚢胞） の診断を除けば、造影の有無にかかわらず超音波でクラスを割り当てる役割は不確実とされている¹。
• ⚠️ クラスは治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） そのものではない。 v2019は自らを悪性予測の体系であって包括的な管理アルゴリズムではないと位置づけ、年齢・併存症・平均余命life expectancy平均余命（life expectancy）life expectancy（平均余命）・患者の希望とリスク許容度を治療計画に要すると述べている。とくにclass IIIを一般集団で経過観察と治療のどちらに回すのが最適かは不明とされている¹。
• ⚠️ 悪性である確率は分かっても、その癌がどう振る舞うかは分からない。 臨床的に問題となる悪性度の高い癌と、生涯を左右しない緩徐な癌を分ける力はこの分類にない¹。腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）の中でも嚢胞性のものは緩徐な経過をとりやすい。
• ⚠️ 腫瘤の大きさも増大速度もクラスに入っていない。 経過観察に入った腫瘤で重要なのは全体の大きさの変化ではなく形態の変化と充実成分 solid component 充実成分（solid component） solid component（充実成分） の増大であり、大きさや増大速度を分類へ組み込めるかは今後の課題とされている¹。
• ⚠️ 常染色体優性多発性嚢胞腎autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD常染色体優性多発性嚢胞腎（autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD）autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD（常染色体優性多発性嚢胞腎）のような多発嚢胞や、腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） 症候群の患者へそのまま持ち込まない。 v2019は管理に関する記載を一般集団向けと明記している¹。小児でも、成人のCTを基盤とする本分類をそのまま適用するには限界がある。
• 1 mm単位の測定が実務で再現するとは限らない。 v2019自身も、数量的な基準は絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） な表現ではなく目安として意図したものだと述べている¹。

まとめ

• Bosniak分類Bosniak classification Bosniak分類（Bosniak classification）Bosniak classification（Bosniak分類） は腎の嚢胞性腫瘤 cystic mass 嚢胞性腫瘤（cystic mass） cystic mass（嚢胞性腫瘤） を造影所見の形態だけでI・II・IIF・III・IVに分け、悪性の確率を層別する。点数を足す採点表ではない。
• ⭐ 判定は造影CTまたは造影MRIで行う。 Bosniak I単純嚢胞 simple cysts 単純嚢胞（simple cysts） simple cysts（単純嚢胞） の診断を除けば、超音波でクラスを割り当てる役割は不確実とされている。
• ⚠️ 2019年の改訂で用語が数値化された。 薄い＝2 mm以下、軽微な肥厚＝3 mm、厚い＝4 mm以上、少数＝1〜3本、多数＝4本以上。結節は境界が鋭角なら大きさを問わず、鈍角なら4 mm以上。鈍角で3 mm以下は不整な肥厚としてIIIにとどまる。
• 造影の定義も統一され、肉眼的に明らかでなければCTで20 HU以上、MRIで15%以上の上昇を計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） 可能な造影とする。v2019はあらゆる形態の石灰化と3 cm超の均一な高吸収 high attenuation 高吸収（high attenuation） high attenuation（高吸収） 非造影 unenhanced imaging 非造影（unenhanced imaging） unenhanced imaging（非造影） 腫瘤をIIへ下げ、脂肪抑制fat suppression 脂肪抑制（fat suppression）fat suppression（脂肪抑制） 単純T1強調MRI T1-weighted MRI T1強調MRI（T1-weighted MRI） T1-weighted MRI（T1強調MRI） で不均一に高信号を示す腫瘤をIIFへ加えた。
• 悪性率はクラス順に0%・9%・26%・80%・88%で、IIFとIIIのあいだで跳ぶ。⭐ 同じIIFでも、どの所見でIIFになったかで悪性率は大きく違う。
• ⚠️ IIFの悪性率は参照基準が病理なら41%、画像追跡なら2%。 切除例に偏った数字を外来の偶発嚢胞へ当てない。
• v2019で改善したと示されているのは読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） 者間一致と特異度であって、悪性率そのものの差ではない。
• クラスは治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） ではない。とくにclass IIIを経過観察と治療のどちらに回すかは未解決で、年齢・併存症・平均余命life expectancy 平均余命（life expectancy）life expectancy（平均余命） を併せて決める。