小児尿路結石症

🧠 全体像：小児尿路結石 urolithiasis 尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石） は再発性・代謝性原因が多いため、結石除去だけで終わらず成分分析と尿代謝評価を行う。小児でもカルシウム結石が最多であり、シスチン結石cystine stone シスチン結石（cystine stone）cystine stone（シスチン結石） はまれである。

病型

乳幼児は不機嫌、嘔吐、血尿、UTIUTI（urinary tract infection）だけのことがあり、年長児では疝痛性側腹部痛、鼠径部groin 鼠径部（groin）groin（鼠径部） への放散、肋骨脊柱角叩打痛costovertebral angle tenderness 肋骨脊柱角叩打痛（costovertebral angle tenderness）costovertebral angle tenderness（肋骨脊柱角叩打痛） を示す。

小児の尿路結石 urolithiasis 尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は増加している。米国サウスカロライナ州の16年間の住民ベース調査では、年間発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が人口10万人あたり206から239へ増加し、とりわけ15〜19歳で5年ごとに26％増加して小児期の尿路結石 urolithiasis 尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石） 累積リスク cumulative risk 累積リスク（cumulative risk） cumulative risk（累積リスク） が調査期間中に倍増した。¹

診断

尿定性urinalysis (dipstick / qualitative)尿定性（urinalysis (dipstick / qualitative)）urinalysis (dipstick / qualitative)（尿定性）・沈渣・培養、Cr、電解質、Ca、P、尿酸、重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） を評価する。高Ca血症ならPTHPTH（parathyroid hormone）を追加する。採取できた結石は成分分析し、随時尿spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)）spot urine (sample)（随時尿） または24時間尿でCa、シュウ酸Oxalateシュウ酸（Oxalate）Oxalate（シュウ酸）、クエン酸、尿酸、シスチンCystineシスチン（Cystine）Cystine（シスチン）、Na、尿量を体格に応じ評価する。

💡 小児では初発の結石でも代謝評価を行う——成人の初発結石では必ずしも行わない。 小児の特発性結石症例の多くは基礎に代謝異常を有し、APRT欠損症、シスチン尿症Cystinuriaシスチン尿症（Cystinuria）Cystinuria（シスチン尿症）、Dent病、家族性低マグネシウム血症 hypomagnesemia 低マグネシウム血症（hypomagnesemia） hypomagnesemia（低マグネシウム血症） を伴う高カルシウム尿症 hypercalciuria高カルシウム尿症（hypercalciuria） hypercalciuria（高カルシウム尿症）、原発性高シュウ酸尿症primary hyperoxaluria 原発性高シュウ酸尿症（primary hyperoxaluria）primary hyperoxaluria（原発性高シュウ酸尿症） といった代謝性・遺伝性疾患が、特に思春期前の再発結石・腎石灰化nephrocalcinosis 腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化） の背景にあることが少なくないため、初回の結石診断時から24時間尿による代謝評価を行う。²³ ある単一施設コホート（小児61例）では24時間尿検査で76％に少なくとも1つの代謝異常を認め、低クエン酸尿（52％）が最多で高カルシウム尿 hypercalciuria 高カルシウム尿（hypercalciuria） hypercalciuria（高カルシウム尿） がこれに続いた。⁴ 小児の結石は再発が多く、285例のコホートでは24％が症候性再発を来し初発から3年での累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 再発率は約50％に達したが、24時間尿検査を完了した患者では再発リスクが60％低下した。⁵

flowchart TD
    A["疼痛・血尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary tract infection'>UTI</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal and bladder ultrasonography'>腎膀胱超音波</span>"]
    B --> C["結石／水腎症を確認"]
    B --> D["不明だが疑いが強い"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-dose'>低線量</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-contrast CT'>非造影CT</span>を選択的に検討"]
    C --> F["尿・血液代謝評価と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stone analysis'>結石分析</span>"]

小児は放射線感受性 radiosensitivity 放射線感受性（radiosensitivity） radiosensitivity（放射線感受性） が高いため超音波を第一選択とし、CTCT（computed tomography）は診断不明・合併症疑いなどに限定する。発熱性UTIを伴う閉塞は泌尿器科的緊急症で、抗菌薬とドレナージを要する。

治療と再発予防

• 急性期は鎮痛、嘔吐・脱水の補正、感染・閉塞の評価を行う。無理な大量輸液で排石 stone passage 排石（stone passage） stone passage（排石） を促さない。
• 水分摂取を年齢・体格・尿量目標に合わせて増やし、尿を希釈する。
• 食事Caは正常量を保ち、過度に制限しない。食塩を減らし、年齢相応の果物・野菜を含む食事とする。
• 高Ca尿hypercalciuria 高Ca尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高Ca尿） では低Na食と、選択例でチアジド thiazide チアジド（thiazide） thiazide（チアジド） を用いる。低クエン酸尿・シスチンCystine シスチン（Cystine）Cystine（シスチン） 尿・尿酸結石uric acid stone 尿酸結石（uric acid stone）uric acid stone（尿酸結石） などではクエン酸Kによる尿アルカリ化 urine alkalinization 尿アルカリ化（urine alkalinization） urine alkalinization（尿アルカリ化） を病型別に行う。
• 高尿酸尿では食事と原因を是正し、選択例でアロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）を用いる。
• 尿管結石で自然排石 stone passage 排石（stone passage） stone passage（排石） を待てる場合は、選択的アルファ遮断薬 alpha blocker アルファ遮断薬（alpha blocker） alpha blocker（アルファ遮断薬） による排石促進療法 medical expulsive therapy (MET) 排石促進療法（medical expulsive therapy (MET)） medical expulsive therapy (MET)（排石促進療法） （medical expulsive therapy）を検討できる。小児を対象としたメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 3件・後方視コホート2件）では自然排石 stone passage 排石（stone passage） stone passage（排石） のオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） が有意に増加し（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.21）、有害事象は軽微だった。⁶
• 大きさ、部位、症状、閉塞、自然排石 stone passage 排石（stone passage） stone passage（排石） 見込みにより体外衝撃波砕石 extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)体外衝撃波砕石（extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)） extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)（体外衝撃波砕石）、尿管鏡ureteroscopy尿管鏡（ureteroscopy）ureteroscopy（尿管鏡）、経皮的腎砕石術percutaneous nephrolithotomy (PCNL) 経皮的腎砕石術（percutaneous nephrolithotomy (PCNL)）percutaneous nephrolithotomy (PCNL)（経皮的腎砕石術） を選ぶ。小児の上部尿路結石を対象とした系統的レビューでは、経皮的腎砕石術percutaneous nephrolithotomy (PCNL) 経皮的腎砕石術（percutaneous nephrolithotomy (PCNL)）percutaneous nephrolithotomy (PCNL)（経皮的腎砕石術） は体外衝撃波砕石術 extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) 体外衝撃波砕石術（extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)） extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)（体外衝撃波砕石術） より結石消失率が高く、逆行性腎内手術は単回治療の結石消失率で体外衝撃波砕石術 extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) 体外衝撃波砕石術（extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)） extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)（体外衝撃波砕石術） を上回ったが全体の結石消失率では有意差がなかった。⁷

成人向けの固定した尿量目標を小児へ一律適用せず、果物だけに偏らない年齢相応の食事を指導する。

まとめ

• 小児もカルシウム結石が最多である。
• 超音波を第一選択とし、結石成分と代謝背景を調べる。
• 正常Ca、低Na、十分な水分を基本に病型別予防を加える。