腟出血

🧠 全体像：「腟出血」という一つの訴えの中身は、年齢・生殖状態によって警戒すべき疾患が総入れ替えになる。思春期前なら異物・外傷・稀な腫瘍、生殖可能年齢ならまず妊娠関連の緊急疾患、閉経後なら悪性腫瘍の除外——同じ症候名でも、患者が今どの年齢層にいるかを最初に確認しなければ、鑑別の入り口を誤る。

定義と用語の整理

「腟出血」は腟から排出される出血だが、実際の出血源は腟そのものとは限らない。外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）、腟壁、子宮頸部、子宮体部のいずれから出血しているかを、視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・内診vaginal examination 内診（vaginal examination）vaginal examination（内診） で切り分けることが評価の出発点になる。また尿道・肛門からの出血が腟出血と誤認されることもあり、部位の確認を省略しない。

年齢・生殖状態によって、次の4群に分けて考える。

病態生理：年齢層ごとに異なる機序

• 思春期前：低エストロゲン環境 estrogen milieu エストロゲン環境（estrogen milieu） estrogen milieu（エストロゲン環境） の腟粘膜 vaginal mucosa 腟粘膜（vaginal mucosa） vaginal mucosa（腟粘膜） は脆弱で、外陰腟炎vulvovaginitis 外陰腟炎（vulvovaginitis）vulvovaginitis（外陰腟炎） （その原因としては異物残留が最多）・外傷（事故および虐待）・尿道脱を代表的な鑑別として考える。まれに腫瘍性（思春期早発症precocious puberty思春期早発症（precocious puberty）precocious puberty（思春期早発症）をきたすエストロゲン産生腫瘍）や皮膚疾患（外陰の硬化性苔癬 lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus） lichen sclerosus（硬化性苔癬））が背景になる¹。
• 生殖可能年齢：妊娠が成立していれば絨毛・脱落膜decidua 脱落膜（decidua）decidua（脱落膜） 由来の出血（異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）、自然流産spontaneous abortion自然流産（spontaneous abortion）spontaneous abortion（自然流産）など）を、妊娠していなければ排卵の有無とホルモン環境による機能的出血、または構造的病変 structural lesion 構造的病変（structural lesion） structural lesion（構造的病変） を考える¹。
• 周閉経期perimenopause周閉経期（perimenopause）perimenopause（周閉経期）・閉経後：最多の原因は腟・子宮内膜の萎縮性変化（萎縮性腟炎atrophic vaginitis萎縮性腟炎（atrophic vaginitis）atrophic vaginitis（萎縮性腟炎））だが、子宮体癌endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌） と診断された患者の約9割が閉経後出血 postmenopausal bleeding 閉経後出血（postmenopausal bleeding） postmenopausal bleeding（閉経後出血） を契機に受診しているため、頻度と重大性が逆転している¹。

⚠️見逃してはいけないパターン

• 生殖可能年齢のすべての腟出血は、まず妊娠検査から始める。 避妊法を使用中・不妊治療歴がある・性交渉がないと申告した場合でも省略しない¹。
• 異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）：腹痛・出血・血行動態不安定hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定） の組み合わせは破裂を疑う。妊娠検査陽性かつ子宮内に胎嚢 gestational sac 胎嚢（gestational sac） gestational sac（胎嚢） が確認できない場合は、確定するまで否定しない。
• 閉経後出血postmenopausal bleeding 閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血） は量にかかわらず常に評価対象。 2026年のACOG改訂により、経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） の内膜厚 endometrial thickness 内膜厚（endometrial thickness） endometrial thickness（内膜厚） だけで子宮体癌 endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer） endometrial cancer（子宮体癌） を除外できる患者は限られる——出血が単回で、内膜が完全に描出でき4mm以下、かつ子宮体癌 endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer） endometrial cancer（子宮体癌） のリスク因子（外因性エストロゲンexogenous estrogen 外因性エストロゲン（exogenous estrogen）exogenous estrogen（外因性エストロゲン） 使用、肥満、未産Nulliparity未産（Nulliparity）Nulliparity（未産）、糖尿病など）がない場合に限られ、それ以外の大多数では超音波と子宮内膜組織採取の両方を行う。内膜が完全に描出できない、あるいはリスク因子がある患者を超音波単独で「陰性」と判断すると、癌を見落としうる²。
• 腟原発の悪性腫瘍も稀な鑑別に入る。 ジエチルスチルベストロールdiethylstilbestrol, DES ジエチルスチルベストロール（diethylstilbestrol, DES）diethylstilbestrol, DES（ジエチルスチルベストロール） 曝露歴のある高齢女性では腟明細胞腺癌のような腟原発腫瘍 primary tumor 原発腫瘍（primary tumor） primary tumor（原発腫瘍） も念頭に置く。
• 小児の異物・外傷による出血は、性的虐待sexual abuse 性的虐待（sexual abuse）sexual abuse（性的虐待） の可能性を常に考慮する。 診断と同時にセーフガーディング safeguarding セーフガーディング（safeguarding） safeguarding（セーフガーディング） の評価を行う¹。
• 年齢によらず、原因検索より先に血行動態（ABC）の安定化を優先する¹。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["腟出血"] --> B["ABCで血行動態を確認"]
    B --> C{"年齢層は"}
    C -->|"思春期前"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspection'>視診</span>で異物・外傷・腫瘤を確認"]
    C -->|"生殖可能年齢"| E["妊娠検査"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perimenopause'>周閉経期</span>・閉経後"| F{"単回出血かつ内膜完全描出・リスク因子なしか"}
    E -->|"陽性"| G["子宮内妊娠を確認し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic pregnancy'>異所性妊娠</span>を除外"]
    E -->|"陰性"| H["非妊娠の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal uterine bleeding, AUB'>異常子宮出血</span>として評価"]
    F -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasound, TVUS'>経腟超音波</span>（内膜4mm以下なら経過観察可）"]
    F -->|"いいえ"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasound, TVUS'>経腟超音波</span>＋子宮内膜組織採取の両方を行う"]

まとめ

• 腟出血の鑑別は、年齢・生殖状態（思春期前・生殖可能年齢・妊娠中・周閉経期perimenopause 周閉経期（perimenopause）perimenopause（周閉経期） 以降）で総入れ替えになる。
• 生殖可能年齢の腟出血は、避妊法の使用や申告内容にかかわらず、まず妊娠検査から評価を始める。
• 閉経後出血postmenopausal bleeding 閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血） は子宮体癌 endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer） endometrial cancer（子宮体癌） の除外が最優先で、2026年のACOG改訂により経腟超音波 transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS） transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） 単独での除外が許容されるのは出血が単回・内膜完全描出・リスク因子なしの一部患者に限られる。
• 思春期前の出血は外陰腟炎 vulvovaginitis 外陰腟炎（vulvovaginitis） vulvovaginitis（外陰腟炎） （原因は異物残留が最多）・外傷・尿道脱を代表的な鑑別とするが、稀な腫瘍性疾患や性的虐待 sexual abuse 性的虐待（sexual abuse） sexual abuse（性的虐待） の可能性も常に考慮する。
• 年齢によらず、原因検索より先に血行動態の安定化を優先する。