子宮頸部の病理

🧠 全体像：子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）のほぼ全例は扁平・円柱上皮境界squamocolumnar junction 扁平・円柱上皮境界（squamocolumnar junction）squamocolumnar junction（扁平・円柱上皮境界） （移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯））から生じる。ここに感染した高リスクHPVHPV（human papillomavirus）はゲノムに組み込まれてE6がp53を、E7がRBを不活化しHSILHSIL（high-grade squamous intraepithelial lesion）→浸潤癌へ進む一方、低リスクHPVは組み込まれずコンジローマ＋LSILLSIL（low-grade squamous intraepithelial lesion）にとどまる——同じ場所・同じウイルス群でも「組み込まれるか否か」が運命を分ける。

子宮頸部の解剖

• 子宮頸部 ＝ 腟に連なる子宮の下部の狭い部分。
• 腟の細菌叢や空気が子宮に入るのを防ぐバリアとして働く。
• 2つの部分：
  • 頸管 — 外子宮口と子宮腔の間の通路、円柱（腺）上皮に裏打ちされる。
  • 外頸部Exocervix外頸部（Exocervix）Exocervix（外頸部） — 腟へ突出、扁平上皮に裏打ちされる。
• 扁平・円柱上皮境界squamocolumnar junction 扁平・円柱上皮境界（squamocolumnar junction）squamocolumnar junction（扁平・円柱上皮境界） （移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯）・transformation zone） — 両者が接する部分、外頸部Exocervix 外頸部（Exocervix）Exocervix（外頸部） にある。
  • 露出した円柱上皮は赤く湿って見える。
  • ここの予備細胞reserve cells予備細胞（reserve cells）reserve cells（予備細胞）が扁平上皮化生squamous metaplasia扁平上皮化生（squamous metaplasia）squamous metaplasia（扁平上皮化生）、異形成、癌を来す。
  • ここが大部分の子宮頸癌 cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer） cervical cancer（子宮頸癌） の発生部位。

子宮頸管炎

• 非常に多い、粘膿性〜膿性の分泌物。
• 型：
  • 感染性：Chlamydia trachomatis（クラミジア性器感染症Chlamydia trachomatis genital infectionクラミジア性器感染症（Chlamydia trachomatis genital infection）Chlamydia trachomatis genital infection（クラミジア性器感染症））、N. gonorrhoeae（淋菌感染症Gonorrhea淋菌感染症（Gonorrhea）Gonorrhea（淋菌感染症））、Trichomonas vaginalis（トリコモナス症trichomoniasisトリコモナス症（trichomoniasis）trichomoniasis（トリコモナス症））
  • 非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）：化学的、機械的
• 定期検診や帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）で検出。

頸管ポリープ

• 良性増殖：線維血管性の芯 fibrovascular core 線維血管性の芯（fibrovascular core） fibrovascular core（線維血管性の芯） ＋頸管腺・化生扁平上皮。
• 慢性炎症に続発。
• 数cm、軟らかい、粘液分泌mucus secretion 粘液分泌（mucus secretion）mucus secretion（粘液分泌） を伴う嚢胞腔 cystic space嚢胞腔（cystic space） cystic space（嚢胞腔）、粘液分泌mucus secretion 粘液分泌（mucus secretion）mucus secretion（粘液分泌） 円柱細胞に裏打ちされる。
• 慢性炎症 → 扁平上皮化生squamous metaplasia 扁平上皮化生（squamous metaplasia）squamous metaplasia（扁平上皮化生） ＋潰瘍化 ulceration潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化）。

子宮頸部の腫瘍 — 概要

• 世界の女性の主要な癌死因の一つ——2024年の推計で新規診断約60.4万例・死亡約28.0万人、女性では罹患第5位・癌死第4位であり、サハラ以南アフリカを中心とする26か国では女性の癌死の第1位である¹。
• かつては女性で最も多い癌、Pap塗抹Pap smearPap塗抹（Pap smear）Pap smear（Pap塗抹）により罹患が劇的に減少、最も成功した癌検診。
• ほぼすべての浸潤性子宮頸部SCCはCIN（子宮頸部上皮内腫瘍cervical intraepithelial neoplasia (CIN)子宮頸部上皮内腫瘍（cervical intraepithelial neoplasia (CIN)）cervical intraepithelial neoplasia (CIN)（子宮頸部上皮内腫瘍））の前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） から生じる。

💡 検診の主軸は細胞診単独からHPV検査（または細胞診との併用）へ移りつつある。 40試験・14万人超を統合したコクランのメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、CIN2以上の検出についてHPV検査のプール感度89.9%は通常細胞診62.5%・液状化検体細胞診liquid-based cytology, LBC 液状化検体細胞診（liquid-based cytology, LBC）liquid-based cytology, LBC（液状化検体細胞診） 72.9%より高く、逆にプール特異度はHPV検査89.9%に対し細胞診96.6%・液状化検体細胞診liquid-based cytology, LBC 液状化検体細胞診（liquid-based cytology, LBC）liquid-based cytology, LBC（液状化検体細胞診） 90.3%とHPV検査のほうが低かった——HPV検査は感度が高いぶん特異度は下がるトレードオフtrade-off トレードオフ（trade-off）trade-off（トレードオフ） である²。この差は実地の検診政策でも確認されており、スウェーデンで395,725人を無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） した政策試験では、HPV検査ベース検診に招待された群の浸潤子宮頸癌 cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer） cervical cancer（子宮頸癌） リスクが細胞診群より17%低かった（HR 0.83、実際に受検した者では28%低下）一方、コルポスコピーcolposcopyコルポスコピー（colposcopy）colposcopy（コルポスコピー）・生検紹介はやや増えた（7.5% vs 6.9%）³。WHOWHO（World Health Organization）の2021年ガイドライン（第2版）は、一次検診にはVIA（酢酸塗布後の視診 inspection視診（inspection） inspection（視診））や細胞診ではなくHPV DNADNA（deoxyribonucleic acid）検査を用いることを強く推奨し（中等度の確実性）、ただし質の保証された細胞診検診はHPV DNA検査が稼働するまで継続すべきとしている。一般女性では30歳から開始し（強い推奨）、HPV DNA検査なら5〜10年ごとの間隔を提案している（条件付き推奨）。HIVHIV（human immunodeficiency virus）とともに生きる女性では25歳から3〜5年ごとを提案する⁴。

• すべてのCINが浸潤癌に進行するわけではない。

子宮頸部上皮内腫瘍

概要

• HPV関連の扁平上皮病変のスペクトラム。
• ピーク発症：約30歳（浸潤癌は約45歳）。

危険因子

• 初性交年齢が若い
• 複数の性的パートナー sexual partner性的パートナー（sexual partner） sexual partner（性的パートナー）
• HPV感染したパートナー
• 高リスクHPVの持続感染 persistent infection持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染）
• 喫煙＋免疫不全

組織学的分類

子宮頸部上皮内腫瘍cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 子宮頸部上皮内腫瘍（cervical intraepithelial neoplasia (CIN)）cervical intraepithelial neoplasia (CIN)（子宮頸部上皮内腫瘍） （CIN）分類と細胞診カテゴリーの対応の目安を示す。

⚠️ Bethesda・CIN・LASTLAST（Lower Anogenital Squamous Terminology）は同じ言葉でも別の体系である。 Bethesdaシステム（ASC-US・LSIL・HSILなど）は細胞診（塗抹）の報告様式、CINは組織診histology組織診（histology）histology（組織診）（生検・円錐切除conization (cone biopsy)円錐切除（conization (cone biopsy)）conization (cone biopsy)（円錐切除））の分類であり、両者は目的も検体も異なる。2012年のLAST（Lower Anogenital Squamous Terminology）勧告は、外陰・腟・子宮頸部などの下部肛門生殖器全体で組織診断名をCINの3段階からLSIL／HSILの2段階へ統一し、必要に応じて括弧内にCIN・上皮内癌carcinoma in situ, CIS 上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌） などの旧表記を併記する形にした⁵⁶。上表の「Bethesda」列は組織診断（CIN／LSIL・HSIL）に対応する細胞診カテゴリーの目安であり、両者を機械的に一対一対応させてよいわけではない——同じ「LSIL」「HSIL」という語も、細胞診の結果として使われるか組織診 histology 組織診（histology） histology（組織診） の結果として使われるかで指している検体・確実性が異なる。CIN2の判定は観察者間の一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） が低く、LAST勧告はp16免疫染色 p16 immunostaining p16免疫染色（p16 immunostaining） p16 immunostaining（p16免疫染色） による振り分けを推奨している⁶。

💡 p16免疫染色p16 immunostaining p16免疫染色（p16 immunostaining）p16 immunostaining（p16免疫染色） はHSILの判定の再現性を上げる。 子宮頸部円錐生検194例をHE染色とp16免疫染色 p16 immunostaining p16免疫染色（p16 immunostaining） p16 immunostaining（p16免疫染色） で5人の婦人科病理医が独立判定した研究では、HE単独の診断一致度はkappa 0.60（低異型度low-grade 低異型度（low-grade）low-grade（低異型度） 病変で特に不一致）にとどまったが、p16発現の判定はkappa 0.91まで改善した。p16発現はCIN2/3・高リスクHPV関連CIN1・子宮頸癌cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌） に限局していた⁷。

HPVの生物学

• 高リスク型high-risk HPV 高リスク型（high-risk HPV）high-risk HPV（高リスク型） （16、18、31、45など。高リスク型high-risk HPV 高リスク型（high-risk HPV）high-risk HPV（高リスク型） HPV） → HSIL＋浸潤癌：
  • ウイルスゲノムが宿主ゲノムに組み込まれる。
  • E6タンパク → p53を不活化。
  • E7タンパク → RBを不活化。
  • → 細胞周期制御の喪失 → 増殖亢進。
• 低リスク型low-risk HPV 低リスク型（low-risk HPV）low-risk HPV（低リスク型） （6、11型） → LSIL＋コンジローマ：
  • ウイルスゲノムは組み込まれない（エピソームepisomeエピソーム（episome）episome（エピソーム））、産生感染productive infection産生感染（productive infection）productive infection（産生感染）。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='squamocolumnar junction'>扁平・円柱上皮境界</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transformation zone (prostate: transition zone)'>移行帯</span>）に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human papillomavirus'>HPV</span>感染"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human papillomavirus'>HPV</span>の型"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-risk HPV'>高リスク型</span>（16, 18, 31, 45）"| C["ウイルスゲノムが宿主ゲノムに組み込まれる"]
    C --> D["E6がp53を、E7がRBを不活化"]
    D --> E["細胞周期制御の喪失"]
    E --> F["CIN II/III（HSIL）"]
    F --> G["浸潤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical cancer'>子宮頸癌</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-risk HPV'>低リスク型</span>（6, 11）"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='episome'>エピソーム</span>のまま（組み込みなし）"]
    H --> I["コンジローマ＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical intraepithelial neoplasia'>CIN</span> I（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-grade squamous intraepithelial lesion'>LSIL</span>）"]

浸潤性子宮頸癌

型

• 扁平上皮癌（75%）
• 腺癌（約20%）
• 小細胞神経内分泌癌small cell neuroendocrine carcinoma小細胞神経内分泌癌（small cell neuroendocrine carcinoma）small cell neuroendocrine carcinoma（小細胞神経内分泌癌）（約5%）

💡 WHO 2020年分類（第5版）はHPVとの関係で癌を分ける。 子宮頸部の上皮性前癌病変 precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変） と癌は主にHPV関連であり、扁平上皮癌・腺癌のいずれもHPV関連とHPV非依存に分けて記載する（CINの定義そのものは変わっていない）。HE形態だけでは両者を区別できないため、ブロック状のp16免疫染色 p16 immunostaining p16免疫染色（p16 immunostaining） p16 immunostaining（p16免疫染色） がHPV関連の代替指標として勧められる。非常に稀なHPV陰性の扁平上皮癌には既知の前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） がなく、扁平上皮癌では治療・予後の差が無いため「扁平上皮癌NOS」の診断も許容される。これに対しHPV非依存の腺癌（胃型など）は予後が有意に不良で、従来の「腺癌NOS」という診断区分は無くなった。上皮内腺癌adenocarcinoma in situ 上皮内腺癌（adenocarcinoma in situ）adenocarcinoma in situ（上皮内腺癌） もHPV関連型と、HPV非依存の胃型上皮内腺癌 adenocarcinoma in situ 上皮内腺癌（adenocarcinoma in situ） adenocarcinoma in situ（上皮内腺癌） に分けられる⁸。

A）扁平上皮癌

• ほぼすべてがHPV関連、HSILから生じる（HPV非依存型は非常に稀で、既知の前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） がない⁸）。
• ピーク発症：45歳。
• 進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） → 疼痛、出血、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）。
• 危険因子：早期性交、HPV感染パートナー、HSILの既往、喫煙、高リスクHPV。
• 予後因子：臨床病期 clinical stage (cTNM)臨床病期（clinical stage (cTNM)） clinical stage (cTNM)（臨床病期）、腫瘍サイズ、浸潤の深さ、リンパ節転移、子宮内膜への進展。
• 病期：現行のFIGO 2018病期は、臨床評価に加えて画像・病理所見を病期決定に使える。IA期の水平方向の広がりの計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） は廃止され、IB期は腫瘍の最大径でIB1（2 cm未満）・IB2（2〜4 cm）・IB3（4 cm以上）に分かれる。後腹膜リンパ節転移retroperitoneal lymph node metastasis 後腹膜リンパ節転移（retroperitoneal lymph node metastasis）retroperitoneal lymph node metastasis（後腹膜リンパ節転移） はIIIC（骨盤リンパ節pelvic lymph node 骨盤リンパ節（pelvic lymph node）pelvic lymph node（骨盤リンパ節） のみIIIC1、傍大動脈リンパ節para-aortic lymph node 傍大動脈リンパ節（para-aortic lymph node）para-aortic lymph node（傍大動脈リンパ節） IIIC2）とし、判定法を「r」（画像）・「p」（病理）で付記する⁹。詳しい病期表と治療は子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）にまとめた。
• 治療：手術＋放射線＋放射性インプラント implantインプラント（implant） implant（インプラント）（小線源治療brachytherapy小線源治療（brachytherapy）brachytherapy（小線源治療）、Brachytherapy）。

B）腺癌

• 大部分がHPV関連、前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変） ＝ 上皮内腺癌adenocarcinoma in situ上皮内腺癌（adenocarcinoma in situ）adenocarcinoma in situ（上皮内腺癌）。
• 非HPV亜型（淡明細胞clear cell (as in clear cell carcinoma)淡明細胞（clear cell (as in clear cell carcinoma)）clear cell (as in clear cell carcinoma)（淡明細胞）、中腎mesonephros中腎（mesonephros）mesonephros（中腎）、胃型）→ 進行性（WHO 2020ではHPV非依存腺癌としてまとめられ、予後が有意に不良⁸）。
• 症状：性器出血、骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）。
• 進展：骨盤内構造 → 骨盤リンパ節pelvic lymph node骨盤リンパ節（pelvic lymph node）pelvic lymph node（骨盤リンパ節） → 卵巣、上腹部、遠隔。
• 病期別生存：I ＝ 79%、II ＝ 37%、III/IV < 9%。
• 肉眼：外向性腫瘤exophytic mass外向性腫瘤（exophytic mass）exophytic mass（外向性腫瘤）・潰瘍性局面・樽状子宮頸部Barrel-shaped cervix樽状子宮頸部（Barrel-shaped cervix）Barrel-shaped cervix（樽状子宮頸部）。
• 顕微鏡：しばしば高分化、乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状）、類内膜型Endometrioid類内膜型（Endometrioid）Endometrioid（類内膜型）。

進行の経路

正常 → HPV感染（コイロサイトーシスkoilocytosisコイロサイトーシス（koilocytosis）koilocytosis（コイロサイトーシス））→ CIN I（LSIL）→ CIN II/III（HSIL）→ 浸潤癌

• LSIL → 70%が自然退縮 spontaneous regression自然退縮（spontaneous regression） spontaneous regression（自然退縮）。
• HSIL → 数年で浸潤癌への進行リスクがより高い。

💡 ポイント： 子宮頸癌cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌） は扁平・円柱上皮境界squamocolumnar junction 扁平・円柱上皮境界（squamocolumnar junction）squamocolumnar junction（扁平・円柱上皮境界） （移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯））に生じる。高リスクHPV（16、18、31、45） → 組み込み → E6がp53を、E7がRBを不活化 → HSIL＋浸潤SCC。低リスクHPV（6、11） ＝ コンジローマ＋LSIL（エピソームepisomeエピソーム（episome）episome（エピソーム）、組み込みなし）。CIN I ＝ LSILでコイロサイトkoilocyteコイロサイト（koilocyte）koilocyte（コイロサイト）、CIN II/III ＝ HSIL。Pap塗抹Pap smearPap塗抹（Pap smear）Pap smear（Pap塗抹） ＝ 最も成功した癌検診。SCC（75%）＋腺癌（20%）＋小細胞（5%）。リスク：早期性交、複数パートナー、喫煙、高リスクHPVの持続感染 persistent infection持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染）。

まとめ

• 子宮頸癌cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌） はほぼ全例が扁平・円柱上皮境界 squamocolumnar junction 扁平・円柱上皮境界（squamocolumnar junction） squamocolumnar junction（扁平・円柱上皮境界） （移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯））に生じる。
• 危険因子は早期性交、複数の性的パートナー sexual partner性的パートナー（sexual partner） sexual partner（性的パートナー）、高リスクHPVの持続感染 persistent infection持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染）、喫煙、免疫不全。
• 高リスクHPV（16、18、31、45）はゲノムに組み込まれ、E6がp53を、E7がRBを不活化してHSIL・浸潤癌へ進む。
• 低リスクHPV（6、11）はエピソーム episome エピソーム（episome） episome（エピソーム） のまま留まり、コンジローマとLSILを来す。
• 組織学的分類はCIN I＝LSIL（コイロサイトーシスkoilocytosisコイロサイトーシス（koilocytosis）koilocytosis（コイロサイトーシス））、CIN II/III＝HSIL。
• 浸潤性子宮頸癌invasive cervical carcinoma 浸潤性子宮頸癌（invasive cervical carcinoma）invasive cervical carcinoma（浸潤性子宮頸癌） は扁平上皮癌（75%）、腺癌（約20%）、小細胞神経内分泌癌small cell neuroendocrine carcinoma 小細胞神経内分泌癌（small cell neuroendocrine carcinoma）small cell neuroendocrine carcinoma（小細胞神経内分泌癌） （約5%）に分けられる。
• LSILの70%は自然退縮 spontaneous regression 自然退縮（spontaneous regression） spontaneous regression（自然退縮） するが、HSILは浸潤癌への進行リスクがより高い。
• Pap塗抹Pap smear Pap塗抹（Pap smear）Pap smear（Pap塗抹） は最も成功した癌検診として子宮頸癌 cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer） cervical cancer（子宮頸癌） の罹患を劇的に減少させた。
• 現行の検診は一次検診をHPV DNA検査へ移す方向にあり、WHO 2021はHPV DNA検査を一次検診として強く推奨する（一般女性は30歳から、5〜10年ごとを提案）。
• WHO 2020年分類は扁平上皮癌・腺癌をHPV関連とHPV非依存に分け、HPV非依存腺癌（胃型など）は予後が有意に不良である。
• 病期はFIGO 2018（画像・病理所見を利用、IB1〜IB3を腫瘍径で細分、リンパ節転移はIIIC）で評価する。