外陰・膣の疾患

🧠 全体像：外陰・腟の病変は「感染性か非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） か」、そして扁平上皮癌では「HPVHPV（human papillomavirus）関連かHPV非依存か」（WHOWHO（World Health Organization） 2020年分類の区分）という2つの対比軸で整理すると崩れにくい。HPV関連は比較的若く予後良好、HPV非依存（硬化性苔癬lichen sclerosus 硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬） を背景に分化型VINから）は高齢で進行しやすく予後不良という対比が繰り返し現れる。

外陰 — 外陰炎

定義

• 女性外性器（陰唇Labia陰唇（Labia）Labia（陰唇）、陰核Clitoris陰核（Clitoris）Clitoris（陰核）、腟前庭vaginal vestibule腟前庭（vaginal vestibule）vaginal vestibule（腟前庭））の炎症。

A）接触皮膚炎

• 外因性の原因への反応性炎症 reactive inflammation反応性炎症（reactive inflammation） reactive inflammation（反応性炎症）。
• 接触刺激性：石鹸、洗剤detergent洗剤（detergent）detergent（洗剤）、消毒薬disinfectant消毒薬（disinfectant）disinfectant（消毒薬）。
• 接触アレルギー性：クリーム creamクリーム（cream） cream（クリーム）、香水。
• 外陰掻痒の最多原因。

B）細菌感染

• 淋病gonorrhea淋病（gonorrhea）gonorrhea（淋病）（N. gonorrhoeae）— 腟を除く婦人科系全体を侵す（腟炎vaginitis 腟炎（vaginitis）vaginitis（腟炎） は小児のみ）、不妊を来す。
• 梅毒（T. pallidum）— 一次性下疳primary chancre一次性下疳（primary chancre）primary chancre（一次性下疳）、二次性扁平コンジローマ condyloma latum扁平コンジローマ（condyloma latum） condyloma latum（扁平コンジローマ）。

C）ウイルス感染

• ヘルペス（若年女性のHSV-2HSV-2（herpes simplex virus type 2））— 性感染症、陰唇Labia 陰唇（Labia）Labia（陰唇） の丘疹 → 水疱 → 潰瘍。
• 尖圭コンジローマcondyloma acuminatum尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ）（HPV 6/11）。

D）真菌

• カンジダ症（Candida albicans）— 外陰腟炎vulvovaginitis外陰腟炎（vulvovaginitis）vulvovaginitis（外陰腟炎）、白い斑＋帯下leukorrhea 帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下） （濃い白〜黄色の分泌物）＋掻痒。

非腫瘍性上皮疾患

• 外陰粘膜：萎縮性の菲薄化または過形成性hyperplastic 過形成性（hyperplastic）hyperplastic（過形成性） の肥厚。
• 肉眼：白い脱色素 depigmentation 脱色素（depigmentation） depigmentation（脱色素） 病変 → 白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）。

A）硬化性苔癬

• 自己免疫性と考えられている慢性炎症性疾患で、皮膚の萎縮と低色素 hypochromia低色素（hypochromia） hypochromia（低色素）を特徴とする¹。
• 表皮の菲薄化＋真皮線維化（硝子化hyalinization硝子化（hyalinization）hyalinization（硝子化））＋真皮炎症（帯状のリンパ球浸潤 lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration） lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤））¹。
• 時間とともに融合する平滑な白色局面・丘疹。
• 女性の発症は8〜13歳（初経前premenarchal初経前（premenarchal）premenarchal（初経前））と40〜50歳代（閉経前後〜閉経後）の二峰性で、診断時の平均年齢は52〜60歳¹。
• 未治療では瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） が進み、腟口の狭窄・小陰唇labia minora 小陰唇（labia minora）labia minora（小陰唇） の癒合と吸収など外陰の構造が失われる¹。
• HPV非依存の扁平上皮癌リスク増加（外陰では最大約5%と推定される。それ自体は前癌病変 precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変） ではない）¹。

⚠️ 講義資料は硬化性苔癬 lichen sclerosus 硬化性苔癬（lichen sclerosus） lichen sclerosus（硬化性苔癬） と慢性単純性苔癬 lichen simplex chronicus 慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus） lichen simplex chronicus（慢性単純性苔癬） の記述の一部を入れ替えて載せている。「慢性刺激（掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破））の結果」「表皮肥厚acanthosis表皮肥厚（acanthosis）acanthosis（表皮肥厚）」は慢性単純性苔癬 lichen simplex chronicus 慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus） lichen simplex chronicus（慢性単純性苔癬） の特徴で、「初経前premenarchal 初経前（premenarchal）premenarchal（初経前） と閉経後に多い」「萎縮・硬化で腟口が狭くなる」は硬化性苔癬 lichen sclerosus 硬化性苔癬（lichen sclerosus） lichen sclerosus（硬化性苔癬） の特徴である¹²。

💡 リスク増加は数字で押さえる。 デンマークの全国病理登録では、生検で確認された外陰硬化性苔癬 vulvar lichen sclerosus 外陰硬化性苔癬（vulvar lichen sclerosus） vulvar lichen sclerosus（外陰硬化性苔癬） の女性は一般女性人口に比べ外陰高度扁平上皮前癌病変 precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変） の標準化罹患比 standardized incidence ratio 標準化罹患比（standardized incidence ratio） standardized incidence ratio（標準化罹患比） が8.5、扁平上皮癌が16.2と高く、この比は追跡期間の長さによって大きく変わらなかった（＝リスクは診断早期に限らず持続する）³。

B）慢性単純性苔癬

• 習慣的な掻破 scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)） scratching (excoriation)（掻破）・摩擦の結果として表皮が肥厚する慢性神経皮膚炎 Neurodermatitis 神経皮膚炎（Neurodermatitis） Neurodermatitis（神経皮膚炎） で、湿疹・乾癬など他の皮膚疾患に続発することもある²（講義資料は「多くの炎症性皮膚疾患の終末段階」と表現する）。
• 表皮肥厚acanthosis 表皮肥厚（acanthosis）acanthosis（表皮肥厚） ＋角質増殖 Hyperkeratosis 角質増殖（Hyperkeratosis） Hyperkeratosis（角質増殖） ＋顆粒層 granular layer 顆粒層（granular layer） granular layer（顆粒層） の拡大²。
• 臨床：白板症 leukoplakia白板症（leukoplakia） leukoplakia（白板症）。
• 扁平上皮癌・疣状癌verrucous carcinoma 疣状癌（verrucous carcinoma）verrucous carcinoma（疣状癌） への悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） はまれに報告されている程度である²。
• 独立の疾患ノート：慢性単純性苔癬lichen simplex chronicus慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus）lichen simplex chronicus（慢性単純性苔癬）。

外陰腫瘍

A）Bartholin腺嚢胞

• Bartholin腺は腟を潤滑する粘液を分泌。
• 導管閉塞 → 液体充満嚢胞 → 感染すると膿瘍。講義資料は淋病 gonorrhea 淋病（gonorrhea） gonorrhea（淋病） などの炎症後を強調するが、閉塞は多くの場合はっきりした原因なく起こり、膿瘍の起因菌はブドウ球菌・レンサ球菌・大腸菌など腟・頸管の常在菌による多菌性polymicrobial多菌性（polymicrobial）polymicrobial（多菌性）が普通である⁴。
• 生殖年齢に最も多い。嚢胞は通常片側性で、大きくなるか感染しない限り痛まない。膿瘍は疼痛・腫脹・圧痛を来し、嚢胞の約3倍多い⁴。
• 40歳を超える患者や非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な所見では、悪性腫瘍を除外するため生検を考慮する。Bartholin腺癌は外陰癌 vulvar cancer 外陰癌（vulvar cancer） vulvar cancer（外陰癌） の2%未満と極めてまれで、通常は閉経後に診断され、最も多いのは扁平上皮癌である（講義資料は腺様嚢胞癌 adenoid cystic carcinoma 腺様嚢胞癌（adenoid cystic carcinoma） adenoid cystic carcinoma（腺様嚢胞癌） を挙げている）⁴。

B）コンジローマ

• 肛門性器の疣贅、湿潤な外陰環境で大きくなる。
• 原因：低リスクHPV（HPV 6/11）。
• 2つの型：
  • 扁平コンジローマcondyloma latum扁平コンジローマ（condyloma latum）condyloma latum（扁平コンジローマ） — 二期梅毒、平坦でわずかに隆起。
  • 尖圭コンジローマcondyloma acuminatum尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） — 性感染症、乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状）、組織像：コイロサイト koilocyte コイロサイト（koilocyte） koilocyte（コイロサイト） ＋角質増殖 Hyperkeratosis 角質増殖（Hyperkeratosis） Hyperkeratosis（角質増殖） ＋線維血管性の芯 fibrovascular core線維血管性の芯（fibrovascular core） fibrovascular core（線維血管性の芯）。
• 前癌病変precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変） ではない（低リスクHPV）が、上皮内腫瘍（講義資料のVIN1。WHO 2020年分類の用語では低異型度 low-grade 低異型度（low-grade） low-grade（低異型度） 扁平上皮内病変＝LSILLSIL（low-grade squamous intraepithelial lesion））・子宮頸部病変cervical lesion 子宮頸部病変（cervical lesion）cervical lesion（子宮頸部病変） と共存しうる⁵。

C）外陰扁平上皮癌（外陰癌の90%）

• 平均年齢60〜74歳。
• 2つの経路。WHO 2020年女性生殖器 female genital tract 女性生殖器（female genital tract） female genital tract（女性生殖器） 腫瘍分類は、外陰扁平上皮癌vulvar squamous cell carcinoma 外陰扁平上皮癌（vulvar squamous cell carcinoma）vulvar squamous cell carcinoma（外陰扁平上皮癌） をHPV関連とHPV非依存に分けて報告するよう勧めている。HE染色の形態だけでは20〜30%で判定を誤るため、p16免疫染色p16 immunostaining p16免疫染色（p16 immunostaining）p16 immunostaining（p16免疫染色） （ブロック状の強陽性）がHPV関連の代替指標として使われる⁵。

割合・年齢・免疫染色・組織型・生存率survival 生存率（survival）survival（生存率） はWHO 2020年分類の解説論文の表による。同じ表はp16陰性・p53野生型の第3群（約20%）も挙げるが、この群はデータ不足のためWHO 2020年分類には含まれていない⁵。講義資料はHPV非依存型について「VINの典型的な細胞変化を欠くことが多い」と書くが、これはHPV関連のVIN（HSIL）にみられる変化を欠くという意味で読む。HPV非依存型にも分化型VINという前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） がある⁶。

💡 「VIN」という呼称も2型に分かれる。 HPV関連の前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） はusual type VIN（外陰HSIL）、HPV非依存の前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） は分化型VIN（dVIN）と呼ばれ、dVINは硬化性苔癬 lichen sclerosus 硬化性苔癬（lichen sclerosus） lichen sclerosus（硬化性苔癬） を背景に生じる。dVINは浸潤癌への進展リスクが高くかつ進展が速く、dVIN由来の外陰癌 vulvar cancer 外陰癌（vulvar cancer） vulvar cancer（外陰癌） はHSIL（usual type VIN）由来のものより再発リスク・死亡率がともに高い⁶。

D）乳房外Paget病

• 上皮内型の癌（乳房Paget病に相当）。
• 一次性：皮膚由来、浸潤成分を伴うことも。
• 二次性：背景の肛門・直腸・膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）から。
• 粘液（腺）細胞の表皮内増殖。
• 臨床：赤くて鱗屑・痂皮を伴う局面。
• 境界不明瞭 → 頻回の再発。

💡 「表皮内が主だが再発が多い」を数字で押さえる。 乳房外Paget病extramammary Paget disease乳房外Paget病（extramammary Paget disease）extramammary Paget disease（乳房外Paget病）のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、外陰型の70.3%が表皮内病変 intraepidermal lesion 表皮内病変（intraepidermal lesion） intraepidermal lesion（表皮内病変） にとどまるにもかかわらず約3分の1で根治的手術 radical surgery 根治的手術（radical surgery） radical surgery（根治的手術） が行われており、それでも34%が再発した（再発の89.4%は皮膚・粘膜内にとどまる）。診断までの遅れも平均25.1か月と長い⁷。

腟

• 原発疾患の部位となることは稀、通常は隣接癌・感染により二次的に侵される。

腟炎（感染性の原因）

• 帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）（白〜黄色の分泌物）を生じる。
• しばしば正常細菌叢 normal flora 正常細菌叢（normal flora） normal flora（正常細菌叢） が免疫不全・抗菌薬・HIVHIV（human immunodeficiency virus）で病原性を帯びる。

腟腫瘍

A）腟上皮内腫瘍 vaginal intraepithelial neoplasia, VaIN 腟上皮内腫瘍（vaginal intraepithelial neoplasia, VaIN） vaginal intraepithelial neoplasia, VaIN（腟上皮内腫瘍） ＋SCC

• 極めて稀、通常60歳超。
• VAINはHPV関連の前駆病変 precursor lesion前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変）。
• 腟の浸潤性SCC ＝ 50%超がHPV関連。とくに非角化型と、腟の上部・中部3分の1に生じるものがHPV関連で、WHO 2020年分類は腟でもHPV関連／非依存の区別を記載するよう勧めている⁵。

B）腟淡明細胞腺癌vaginal clear cell adenocarcinoma腟淡明細胞腺癌（vaginal clear cell adenocarcinoma）vaginal clear cell adenocarcinoma（腟淡明細胞腺癌）

• 若年女性、10代後半〜20代前半。
• 古典的関連：妊娠中の母体ジエチルスチルベストロールdiethylstilbestrol, DESジエチルスチルベストロール（diethylstilbestrol, DES）diethylstilbestrol, DES（ジエチルスチルベストロール）曝露。胎内曝露in utero exposure 胎内曝露（in utero exposure）in utero exposure（胎内曝露） した娘4,536人のコホートでは腟明細胞腺癌の標準化罹患比 standardized incidence ratio 標準化罹患比（standardized incidence ratio） standardized incidence ratio（標準化罹患比） が40.7に上った一方、それ以外の癌の増加はみられなかった⁸。
• 時に30〜40歳代で発症。
• 約1/3が子宮頸部に生じる。
• 前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）腟アデノーシス — 小さな腺・微小嚢胞状microcystic 微小嚢胞状（microcystic）microcystic（微小嚢胞状） の封入、腟粘膜vaginal mucosa 腟粘膜（vaginal mucosa）vaginal mucosa（腟粘膜） の赤い顆粒状 granular 顆粒状（granular） granular（顆粒状） 巣から生じる。

💡 ポイント： 外陰炎vulvitis外陰炎（vulvitis）vulvitis（外陰炎）：接触皮膚炎 contact dermatitis 接触皮膚炎（contact dermatitis） contact dermatitis（接触皮膚炎） （掻痒の第1位）、淋病gonorrhea淋病（gonorrhea）gonorrhea（淋病）、HSV-2潰瘍、カンジダ症（外陰腟炎vulvovaginitis 外陰腟炎（vulvovaginitis）vulvovaginitis（外陰腟炎） ＋帯下 leukorrhea帯下（leukorrhea） leukorrhea（帯下））。非腫瘍性上皮疾患non-neoplastic epithelial disorders非腫瘍性上皮疾患（non-neoplastic epithelial disorders）non-neoplastic epithelial disorders（非腫瘍性上皮疾患）：硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）（表皮菲薄＋自己免疫＋初経前 premenarchal 初経前（premenarchal） premenarchal（初経前） と閉経後の二峰性＋腟口狭窄 → SCCリスク増加）と慢性単純性苔癬lichen simplex chronicus慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus）lichen simplex chronicus（慢性単純性苔癬）（掻破scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破） による表皮肥厚 acanthosis 表皮肥厚（acanthosis） acanthosis（表皮肥厚） ＋角質増殖 Hyperkeratosis角質増殖（Hyperkeratosis） Hyperkeratosis（角質増殖））。Bartholin嚢胞 ＝ 導管閉塞（膿瘍は多菌性 polymicrobial多菌性（polymicrobial） polymicrobial（多菌性））、40歳超は生検を考慮。尖圭コンジローマcondyloma acuminatum尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） ＝ HPV 6/11＋コイロサイトkoilocyteコイロサイト（koilocyte）koilocyte（コイロサイト）。外陰SCC：HPV関連（より若い、HPV-16、外陰HSIL、p16陽性、予後良好）とHPV非依存（高齢、硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）・分化型VIN、p53異常、不良）。腟淡明細胞腺癌vaginal clear cell adenocarcinoma腟淡明細胞腺癌（vaginal clear cell adenocarcinoma）vaginal clear cell adenocarcinoma（腟淡明細胞腺癌） ＝ 子宮内DES曝露、前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変） ＝ 腟アデノーシス。トリコモナスT. vaginalisトリコモナス（T. vaginalis）T. vaginalis（トリコモナス） ＝ イチゴ状子宮頸部＋灰緑色分泌物。

まとめ

• 外陰炎vulvitis 外陰炎（vulvitis）vulvitis（外陰炎） の最多原因は接触皮膚炎 contact dermatitis 接触皮膚炎（contact dermatitis） contact dermatitis（接触皮膚炎） で、細菌性（淋病gonorrhea淋病（gonorrhea）gonorrhea（淋病）・梅毒）、ウイルス性（HSV-2、HPV尖圭コンジローマ condyloma acuminatum尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum） condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ））、真菌性（カンジダ外陰腟炎vulvovaginal candidiasisカンジダ外陰腟炎（vulvovaginal candidiasis）vulvovaginal candidiasis（カンジダ外陰腟炎））も鑑別に挙がる。
• 硬化性苔癬lichen sclerosus 硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬） （初経前premenarchal 初経前（premenarchal）premenarchal（初経前） と閉経後の二峰性、自己免疫性、萎縮と腟口狭窄、HPV非依存SCCのリスク）と慢性単純性苔癬 lichen simplex chronicus 慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus） lichen simplex chronicus（慢性単純性苔癬） （掻破scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破） による表皮肥厚 acanthosis表皮肥厚（acanthosis） acanthosis（表皮肥厚））はいずれも白板症 leukoplakia 白板症（leukoplakia） leukoplakia（白板症） として現れる非腫瘍性上皮疾患 non-neoplastic epithelial disorders 非腫瘍性上皮疾患（non-neoplastic epithelial disorders） non-neoplastic epithelial disorders（非腫瘍性上皮疾患） である。
• 外陰扁平上皮癌vulvar squamous cell carcinoma 外陰扁平上皮癌（vulvar squamous cell carcinoma）vulvar squamous cell carcinoma（外陰扁平上皮癌） はWHO 2020年分類でHPV関連（比較的若年、HPV-16、外陰HSIL前駆病変 precursor lesion前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変）、予後良好）とHPV非依存（高齢、硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）・分化型VINから、予後不良）の2経路に分けられ、HPV非依存型のほうが多い。
• Bartholin腺嚢胞は導管閉塞による嚢胞で、痛むのは主に感染して膿瘍になったときである。40歳を超える例や非典型例では、まれなBartholin腺癌を除外するため生検を考慮する。
• 腟の疾患は原発性より隣接臓器からの二次性が多く、腟腫瘍Vaginal Tumors 腟腫瘍（Vaginal Tumors）Vaginal Tumors（腟腫瘍） では腟淡明細胞腺癌 vaginal clear cell adenocarcinoma 腟淡明細胞腺癌（vaginal clear cell adenocarcinoma） vaginal clear cell adenocarcinoma（腟淡明細胞腺癌） （母体ジエチルスチルベストロールmaternal diethylstilbestrol (DES) 母体ジエチルスチルベストロール（maternal diethylstilbestrol (DES)）maternal diethylstilbestrol (DES)（母体ジエチルスチルベストロール） 曝露と関連）が特徴的である。
• 腟炎vaginitis 腟炎（vaginitis）vaginitis（腟炎） の主な原因はカンジダ（白いカッテージチーズ様分泌物）、トリコモナスT. vaginalis トリコモナス（T. vaginalis）T. vaginalis（トリコモナス） （イチゴ状子宮頸部）、Gardnerella（手掛かり細胞clue cell手掛かり細胞（clue cell）clue cell（手掛かり細胞））である。