膵管癒合不全

🧠 全体像：膵管癒合不全 pancreas divisum 膵管癒合不全（pancreas divisum） pancreas divisum（膵管癒合不全） は「胎生期embryonic period 胎生期（embryonic period）embryonic period（胎生期） に背側膵管 dorsal pancreatic duct 背側膵管（dorsal pancreatic duct） dorsal pancreatic duct（背側膵管） と腹側膵管 ventral pancreatic duct 腹側膵管（ventral pancreatic duct） ventral pancreatic duct（腹側膵管） が癒合せず、膵液の大部分が細い小乳頭 minor duodenal papilla 小乳頭（minor duodenal papilla） minor duodenal papilla（小乳頭） から流出する」という発生学がすべての病態である。人口の約10%が持つ最多の膵先天奇形 congenital defects 先天奇形（congenital defects） congenital defects（先天奇形） であり、大多数は無症候のまま一生気づかれない——「あるだけでは病気ではない」という一点をまず押さえる。小乳頭minor duodenal papilla 小乳頭（minor duodenal papilla）minor duodenal papilla（小乳頭） の相対的狭窄が加わったときにだけ、うっ滞した膵液が反復性急性膵炎 recurrent acute pancreatitis反復性急性膵炎（recurrent acute pancreatitis） recurrent acute pancreatitis（反復性急性膵炎）・慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） を起こしうる。診断はセクレチン負荷MRCP secretin-enhanced MRCP セクレチン負荷MRCP（secretin-enhanced MRCP） secretin-enhanced MRCP（セクレチン負荷MRCP） が第一選択で、ERCPERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）は治療目的 therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim） therapeutic aim（治療目的） に限る。

発生学

膵は胎生期 embryonic period 胎生期（embryonic period） embryonic period（胎生期） に腹側膵芽 ventral pancreatic bud 腹側膵芽（ventral pancreatic bud） ventral pancreatic bud（腹側膵芽） と背側膵芽 dorsal pancreatic bud 背側膵芽（dorsal pancreatic bud） dorsal pancreatic bud（背側膵芽） という2つの原基 primordium 原基（primordium） primordium（原基） から発生する。正常発生では両者が癒合し、単一の主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） （Wirsung管duct of WirsungWirsung管（duct of Wirsung）duct of Wirsung（Wirsung管））が大乳頭 major duodenal papilla 大乳頭（major duodenal papilla） major duodenal papilla（大乳頭） から十二指腸へ開口する。膵管癒合不全pancreas divisum 膵管癒合不全（pancreas divisum）pancreas divisum（膵管癒合不全） では、この癒合が起こらない¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='embryonic period'>胎生期</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventral pancreatic bud'>腹側膵芽</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal pancreatic bud'>背側膵芽</span>が発生"] --> B{"両者の膵管が癒合するか"}
    B -->|"癒合する（正常）"| C["単一の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='main pancreatic duct'>主膵管</span>が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='major duodenal papilla'>大乳頭</span>から十二指腸へ開口"]
    B -->|"癒合しない（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreas divisum'>膵管癒合不全</span>）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal pancreatic duct'>背側膵管</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic body'>膵体部</span>・尾部・頭部の大部分を灌流）は<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='accessory (minor) duodenal papilla'>副乳頭</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='minor duodenal papilla'>小乳頭</span>）から単独で開口"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventral pancreatic duct'>腹側膵管</span>（膵頭部の一部・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uncinate process'>鉤部</span>のみ）は<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='major duodenal papilla'>大乳頭</span>から開口"]
    E --> F["膵液の大部分が<br>相対的に細い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='minor duodenal papilla'>小乳頭</span>を通過する"]
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='minor duodenal papilla'>小乳頭</span>に相対的狭窄を伴うか"}
    G -->|"伴わない（大多数）"| H["無症候のまま経過"]
    G -->|"伴う（一部）"| I["膵液のうっ滞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic ductal pressure'>膵管内圧</span>上昇"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent acute pancreatitis'>反復性急性膵炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pancreatitis, CP'>慢性膵炎</span>"]

結果として、膵体部pancreatic body膵体部（pancreatic body）pancreatic body（膵体部）・尾部・頭部の大部分を灌流する背側膵管 dorsal pancreatic duct 背側膵管（dorsal pancreatic duct） dorsal pancreatic duct（背側膵管） は、小さな副乳頭 accessory (minor) duodenal papilla 副乳頭（accessory (minor) duodenal papilla） accessory (minor) duodenal papilla（副乳頭） （小乳頭minor duodenal papilla小乳頭（minor duodenal papilla）minor duodenal papilla（小乳頭））を通じてしか十二指腸へ排出できなくなる。大乳頭major duodenal papilla 大乳頭（major duodenal papilla）major duodenal papilla（大乳頭） は腹側膵管 ventral pancreatic duct 腹側膵管（ventral pancreatic duct） ventral pancreatic duct（腹側膵管） （膵頭部の一部・鉤部uncinate process 鉤部（uncinate process）uncinate process（鉤部） のみ）を灌流するにとどまり、本来の主要な排出路としての役割を失う。

症候性になる条件

⚠️ 膵管癒合不全pancreas divisum 膵管癒合不全（pancreas divisum）pancreas divisum（膵管癒合不全） そのものは、急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）や慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）の存在だけで確定できる原因ではない。人口の約10%に存在する頻度の高い変異である一方、大多数は生涯無症候に経過する¹。臨床的に問題になるのは、小乳頭minor duodenal papilla 小乳頭（minor duodenal papilla）minor duodenal papilla（小乳頭） の相対的な括約筋機能不全 sphincter dysfunction 括約筋機能不全（sphincter dysfunction） sphincter dysfunction（括約筋機能不全） （狭窄）が加わり、大量の膵液がこの細い出口を通過しきれずうっ滞したときに限られる¹。

この条件付きの因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） のため、膵管癒合不全pancreas divisum 膵管癒合不全（pancreas divisum）pancreas divisum（膵管癒合不全） は反復性急性膵炎 recurrent acute pancreatitis反復性急性膵炎（recurrent acute pancreatitis） recurrent acute pancreatitis（反復性急性膵炎）・膵仮性嚢胞pancreatic pseudocyst膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst）pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞）を伴う慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） の原因の一つとして扱われるが、責任病変culprit lesion 責任病変（culprit lesion）culprit lesion（責任病変） と断定する前に胆石・アルコール・高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）・高Ca血症・薬剤性・自己免疫性・遺伝性など急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）の他の原因を一通り除外する必要がある。40歳超で原因不明の膵炎、あるいは小児の反復例では特に検索の優先度が上がる。

臨床像

• 大多数は無症候で、他目的の画像検査（CTCT（computed tomography）・MRIMRI（magnetic resonance imaging）など）で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 発見される。
• 症候性の例は、心窩部痛epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛） を主体とする反復性急性膵炎 recurrent acute pancreatitis 反復性急性膵炎（recurrent acute pancreatitis） recurrent acute pancreatitis（反復性急性膵炎） のエピソードとして現れることが多い。単発の急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） や、持続する慢性の腹痛・膵外分泌不全pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） として気づかれることもある。
• 環状膵annular pancreas環状膵（annular pancreas）annular pancreas（環状膵）や膵胆管合流異常 pancreaticobiliary maljunction 膵胆管合流異常（pancreaticobiliary maljunction） pancreaticobiliary maljunction（膵胆管合流異常） など他の膵・胆道の先天異常 congenital anomalies 先天異常（congenital anomalies） congenital anomalies（先天異常） を合併することがある。

診断

セクレチン負荷MRCPを第一選択とする

⭐ 診断は非侵襲的なMRCPMRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）、特にセクレチン負荷MRCP secretin-enhanced MRCP セクレチン負荷MRCP（secretin-enhanced MRCP） secretin-enhanced MRCP（セクレチン負荷MRCP） （S-MRCP）を第一選択とする。 通常のMRCPは背側膵管 dorsal pancreatic duct 背側膵管（dorsal pancreatic duct） dorsal pancreatic duct（背側膵管） が細い場合に描出が不十分になりやすく、感度は59%にとどまる。セクレチンsecretin セクレチン（secretin）secretin（セクレチン） を投与すると膵外分泌 exocrine pancreas 膵外分泌（exocrine pancreas） exocrine pancreas（膵外分泌） が刺激されて膵管内の液体信号が増強され、感度は83%まで改善する（特異度はいずれも99%）²。超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）（EUS）も感度85%・特異度97%と有力な代替・補完手段である²。

flowchart TD
    A["原因不明の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent acute pancreatitis'>反復性急性膵炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pancreatitis, CP'>慢性膵炎</span>を疑う"] --> B["胆石・アルコール・高TG・高Ca血症・薬剤・<br>自己免疫・遺伝性など他の原因を除外"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secretin-enhanced MRCP'>セクレチン負荷MRCP</span>（またはEUS）で膵管形態を評価"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal pancreatic duct'>背側膵管</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='minor duodenal papilla'>小乳頭</span>単独に開口し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventral pancreatic duct'>腹側膵管</span>と交通しないか"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreas divisum'>膵管癒合不全</span>と診断"]
    D -->|"いいえ"| F["他の原因を再検索"]
    E --> G{"反復する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pancreatitis'>急性膵炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pancreatitis, CP'>慢性膵炎</span>の<br>臨床経過を伴うか"}
    G -->|"伴う（症候性）"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic treatment'>内視鏡治療</span>の適応を個別に検討"]
    G -->|"伴わない（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incidental finding'>偶発的発見</span>）"| I["治療介入せず経過観察"]

⚠️ ERCPは診断目的で行わない。 ERCPも膵管形態を描出できるが侵襲的でERCP後膵炎のリスクを伴うため、位置づけは治療（内視鏡的小乳頭 minor duodenal papilla 小乳頭（minor duodenal papilla） minor duodenal papilla（小乳頭） 切開・ステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置））を前提とした場面に限る。

治療

適応が限定的でエビデンスが強くない

膵管癒合不全pancreas divisum 膵管癒合不全（pancreas divisum）pancreas divisum（膵管癒合不全） そのものへの治療介入は、無症候例には行わない。反復する急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） や慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） の臨床経過があり、他の原因が除外され、小乳頭minor duodenal papilla 小乳頭（minor duodenal papilla）minor duodenal papilla（小乳頭） 狭窄が病態に寄与していると判断された症候性の例に限り、内視鏡的小乳頭切開術endoscopic minor papilla sphincterotomy 内視鏡的小乳頭切開術（endoscopic minor papilla sphincterotomy）endoscopic minor papilla sphincterotomy（内視鏡的小乳頭切開術） や膵管ステント留置 pancreatic duct stenting 膵管ステント留置（pancreatic duct stenting） pancreatic duct stenting（膵管ステント留置） による小乳頭 minor duodenal papilla 小乳頭（minor duodenal papilla） minor duodenal papilla（小乳頭） の減圧を検討する。

⚠️ エビデンスの強さには限界がある。 内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） は症状改善率69.4%、外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） は74.9%とされ、両者はおおむね同等の成績である。改善率は病型により差があり、反復性急性膵炎recurrent acute pancreatitis 反復性急性膵炎（recurrent acute pancreatitis）recurrent acute pancreatitis（反復性急性膵炎） （81.2%）で最も高く、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） （68.8%）、膵管癒合不全pancreas divisum 膵管癒合不全（pancreas divisum）pancreas divisum（膵管癒合不全） 単独による疼痛（53.1%）の順に下がる³。しかし、これらの数値の根拠となった既存文献は検索範囲が限定的で研究の質評価も不十分であり、結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） の信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） そのものに限界があると指摘されている³。無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） も乏しく、「内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） をすれば確実に改善する」という強い推奨はできない。

治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は、症状の反復性・重症度、他原因が本当に除外できているか、患者の希望を踏まえて個別に判断する。ステント留置stenting ステント留置（stenting）stenting（ステント留置） 自体が新たな膵管損傷やステント stent ステント（stent） stent（ステント） 関連膵炎を起こしうる点にも留意する。

まとめ

• 膵管癒合不全pancreas divisum 膵管癒合不全（pancreas divisum）pancreas divisum（膵管癒合不全） は、胎生期embryonic period 胎生期（embryonic period）embryonic period（胎生期） に背側膵管 dorsal pancreatic duct 背側膵管（dorsal pancreatic duct） dorsal pancreatic duct（背側膵管） と腹側膵管 ventral pancreatic duct 腹側膵管（ventral pancreatic duct） ventral pancreatic duct（腹側膵管） が癒合せず、膵液の大部分が小乳頭 minor duodenal papilla 小乳頭（minor duodenal papilla） minor duodenal papilla（小乳頭） から流出する発生学的異常である。
• 人口の約10%に存在する最多の膵先天奇形 congenital defects 先天奇形（congenital defects） congenital defects（先天奇形） だが、大多数は無症候であり、それ自体は病気ではない。
• 小乳頭minor duodenal papilla 小乳頭（minor duodenal papilla）minor duodenal papilla（小乳頭） の相対的狭窄が加わったときにのみ、反復性急性膵炎recurrent acute pancreatitis反復性急性膵炎（recurrent acute pancreatitis）recurrent acute pancreatitis（反復性急性膵炎）・慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） を起こしうる。
• 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）の原因として扱う前に、胆石・アルコール・高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）・薬剤性など他の原因を除外する。
• 診断はセクレチン負荷MRCP secretin-enhanced MRCP セクレチン負荷MRCP（secretin-enhanced MRCP） secretin-enhanced MRCP（セクレチン負荷MRCP） を第一選択とし、ERCPは治療目的 therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim） therapeutic aim（治療目的） に限る。
• 内視鏡的小乳頭 minor duodenal papilla 小乳頭（minor duodenal papilla） minor duodenal papilla（小乳頭） 切開・ステントstent ステント（stent）stent（ステント） は症候性の一部にのみ適応があり、根拠となるエビデンスは強くない。