ICDとCRT：適応と種類

🧠 全体像：ICDは致死性 lethality 致死性（lethality） lethality（致死性） 心室性不整脈を検出してペーシング／ショックで停止し、CRTは両心室ペーシングで収縮の非同期 dyssynchrony 非同期（dyssynchrony） dyssynchrony（非同期） を補正する。

植込み型除細動器

ICDはペースメーカー pacemaker ペースメーカー（pacemaker） pacemaker（ペースメーカー） 機能に加えてVT/VFを治療する。鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） 下にジェネレーター generator ジェネレーター（generator） generator（ジェネレーター） を置き、少なくともRVにペーシング・センシングsensingセンシング（sensing）sensing（センシング）・除細動用リードdefibrillation lead 除細動用リード（defibrillation lead）defibrillation lead（除細動用リード） を置く。SVCリードまたはデュアルコイルリード dual-coil lead デュアルコイルリード（dual-coil lead） dual-coil lead（デュアルコイルリード） で除細動閾値 defibrillation threshold 除細動閾値（defibrillation threshold） defibrillation threshold（除細動閾値） を下げる場合がある。

一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） ICDは「HF」「LVEF低下」「HCM」という病名だけで一律に植え込まず、可逆的原因、治療後の再評価時期、良好な機能的生存が1年以上見込めるか、デバイス合併症と患者希望を含めて決定する。³

心不全でのICDの一次予防

症候性心不全（NYHA II〜III）で、最適薬物治療を3か月以上続けてもLVEF ≤35%が続き、1年を大きく超える良好な機能的生存が見込まれる例が対象である。推奨の強さは原因疾患で異なる¹。

⚠️ 授業資料との差：授業は待機期間 waiting period 待機期間（waiting period） waiting period（待機期間） として、MI後40日超に加えて血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） 後90日超も挙げる。ESC心不全指針の推奨表に記載があるのはMI後40日だけで¹、90日を含む米国の従来の図は心臓突然死sudden cardiac death 心臓突然死（sudden cardiac death）sudden cardiac death（心臓突然死） のリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） と予防に置く。拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症）・ARVC・LMNA変異など非虚血性の基質別の層別化、遺伝性不整脈inherited arrhythmia遺伝性不整脈（inherited arrhythmia）inherited arrhythmia（遺伝性不整脈）、装着型除細動器 defibrillators 除細動器（defibrillators） defibrillators（除細動器） も同じノートで扱う。

非虚血性が一段低いのは、拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） で症候性心不全・LVEF ≤35%のICDが、2015年のESC指針ではClass Iだったのに、2022年のESC指針では主にDANISH試験に基づきClass IIaへ下げられたためである。単一のLVEFに替わり、失神の既往、併存症、余命、NT-proBNPなどのバイオマーカー biomarkerバイオマーカー（biomarker） biomarker（バイオマーカー）、心臓MRIcardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI） の遅延造影 late gadolinium enhancement遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影）、特定の遺伝子変異を加えて判断する方向になっている⁴。2026年のESC心不全指針でも、ICDの推奨クラスは虚血性か非虚血性かで異なるとされる⁵。

慢性冠動脈疾患でのアルゴリズム

急性MIでLVEF ≤40%のまま退院した例は、6〜12週後にLVEFを再評価する（Class I）。再評価後のLVEFで分ける。

flowchart TD
  A["慢性冠動脈疾患でLVEF低下"] --> B{"LVEF"}
  B -->|"≤35%"| C{"NYHA II以上"}
  C -->|"はい"| D["ICD（Class I）"]
  C -->|"いいえ（NYHA I）"| E{"LVEF ≤30%"}
  E -->|"はい"| F["ICD（Class IIa）"]
  E -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsustained ventricular tachycardia (NSVT)'>非持続性VT</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unexplained syncope'>原因不明の失神</span>の枝へ"]
  B -->|"36〜40%"| G
  G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsustained ventricular tachycardia (NSVT)'>非持続性VT</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unexplained syncope'>原因不明の失神</span>"}
  H -->|"なし"| I["経過観察"]
  H -->|"あり"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Class I'>プログラム電気刺激</span>"]
  J --> K{"持続性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomorphic ventricular tachycardia'>単形性VT</span>の誘発"}
  K -->|"誘発される"| L["ICD（Class IIa）"]
  K -->|"誘発されず、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unexplained syncope'>原因不明の失神</span>"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='implantable loop recorder'>植込み型ループレコーダー</span>（Class I）"]

LVEF 36〜40%の例が「非持続性VTnonsustained ventricular tachycardia (NSVT) 非持続性VT（nonsustained ventricular tachycardia (NSVT)）nonsustained ventricular tachycardia (NSVT)（非持続性VT） または原因不明の失神 unexplained syncope原因不明の失神（unexplained syncope） unexplained syncope（原因不明の失神）」を手がかりにプログラム電気刺激へ進む点が、LVEFだけで決めてきた従来のやり方からの大きな変化である。心筋梗塞後post-MI 心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） の原因不明の失神 unexplained syncope 原因不明の失神（unexplained syncope） unexplained syncope（原因不明の失神） へのプログラム電気刺激はClass Iへ引き上げられ、LVEF ≤40%・非持続性VTnonsustained ventricular tachycardia (NSVT)非持続性VT（nonsustained ventricular tachycardia (NSVT)）nonsustained ventricular tachycardia (NSVT)（非持続性VT）・プログラム電気刺激で持続性単形性VT monomorphic ventricular tachycardia 単形性VT（monomorphic ventricular tachycardia） monomorphic ventricular tachycardia（単形性VT） が誘発される例へのICDはIIaとされた⁴。図の分岐とクラスは、慢性冠動脈疾患のリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） と一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） のアルゴリズム（2022年のESC指針、Figure 15）から読み取った範囲である³。

装置の作動の仕方（検出・ATP・ショック）はICDの検出と治療を参照する。植込み後にVTを繰り返してICDが作動する例へのアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） は心室頻拍ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍） のカテーテルアブレーション catheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション）で扱う。

ICDの種類

経静脈型ICDは上胸部ジェネレーター generator ジェネレーター（generator） generator（ジェネレーター） から静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内） リードがRV心筋へ接触する。一方、皮下植込み型ICDsubcutaneous implantable cardioverter-defibrillator 皮下植込み型ICD（subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator）subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator（皮下植込み型ICD） （S-ICD）は左側胸部のジェネレーター generator ジェネレーター（generator） generator（ジェネレーター） と胸骨傍 parasternal 胸骨傍（parasternal） parasternal（胸骨傍） の皮下電極 subcutaneous electrode 皮下電極（subcutaneous electrode） subcutaneous electrode（皮下電極） で心臓を挟むショックベクトルを作り、血管・心腔cardiac chamber 心腔（cardiac chamber）cardiac chamber（心腔） 内へリードを入れない。S-ICDは血管内リードを避けられるが、持続的な徐脈ペーシング、通常の抗頻拍ペーシング antitachycardia pacing (ATP) 抗頻拍ペーシング（antitachycardia pacing (ATP)） antitachycardia pacing (ATP)（抗頻拍ペーシング） （ATP）、CRTが必要な患者には不向きである。ペーシングの適応がないICD適応 indication for implantable cardioverter-defibrillator ICD適応（indication for implantable cardioverter-defibrillator） indication for implantable cardioverter-defibrillator（ICD適応） 患者849例を無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） したPRAETORIANでは、S-ICDは経静脈ICDに対して、デバイス関連合 association 連合（association） association（連合） 併症と不適切ショック inappropriate shock 不適切ショック（inappropriate shock） inappropriate shock（不適切ショック） の複合で非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） だった（48か月の累積発生率 cumulative incidence 累積発生率（cumulative incidence） cumulative incidence（累積発生率） 15.1%対15.7%、HR 0.99）。内訳では、デバイス関連合 association 連合（association） association（連合） 併症はS-ICDで少ない傾向（HR 0.69、95%信頼区間0.44〜1.09）、不適切ショックinappropriate shock 不適切ショック（inappropriate shock）inappropriate shock（不適切ショック） は多い傾向（HR 1.43、0.89〜2.30）で、どちらも信頼区間 confidence interval 信頼区間（confidence interval） confidence interval（信頼区間） が1をまたぐ。⁶ 日本・米国・欧州の推奨は心臓突然死sudden cardiac death 心臓突然死（sudden cardiac death）sudden cardiac death（心臓突然死） のリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） と予防に置く。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

皮下植込み型ICDと血管外ICDの選び方

皮下植込み型ICDsubcutaneous implantable cardioverter-defibrillator 皮下植込み型ICD（subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator）subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator（皮下植込み型ICD） は、不適切ショックinappropriate shock 不適切ショック（inappropriate shock）inappropriate shock（不適切ショック） の大部分が過感度（心臓由来の信号）である。国際登録472例では、VT・VFの1回目のショックでの停止率が88%（最大5回のショックで100%）、360日の不適切ショック inappropriate shock 不適切ショック（inappropriate shock） inappropriate shock（不適切ショック） は7%で、その73エピソード中62が過感度だった⁷。このため植込み前に、QRSとT波の大きさの比などを調べるECGスクリーニングでT波の過感度が起こらないことを確認する。感知ベクトルは複数から選べる。

血管外extravascular 血管外（extravascular）extravascular（血管外） ICDは、胸骨の下（胸骨下腔）に形状付きのリードを置き、ペーシング（心静止asystole心静止（asystole）asystole（心静止）・ショック後）・ATP・除細動defibrillation 除細動（defibrillation）defibrillation（除細動） を1本のリードで行う新しい型である。単群の前向き試験 prospective trial 前向き試験（prospective trial） prospective trial（前向き試験） では、誘発VTでの除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） 成功が98.7%で、6か月の重大合併症のない割合が92.6%だった。一方、ATPの成功は50.8%（95%信頼区間23.3〜77.8）と幅が広く、29例が118回の不適切ショック inappropriate shock 不適切ショック（inappropriate shock） inappropriate shock（不適切ショック） を受けた⁸。

心臓再同期療法

主な適応は、十分なガイドライン推奨薬物治療後も症候性のHFrEFがあり、LVEF ≤35%かつQRS延長 QRS prolongationQRS延長（QRS prolongation） QRS prolongation（QRS延長）、とくに洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） でLBBB形態・QRS ≥150 msを示す患者である。QRS幅、波形、心房細動、右室ペーシング予定率などで推奨度が変わるため、「HF＋幅広いLBBB」だけで適応を決めない。除細動機能defibrillator 除細動機能（defibrillator）defibrillator（除細動機能） を伴うCRT-Dと、ペーシングのみのCRT-Pは突然死リスク sudden cardiac death risk突然死リスク（sudden cardiac death risk） sudden cardiac death risk（突然死リスク）、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、予後、患者希望から選択する。⁹

洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） で症候性、LVEF ≤35%、最適薬物治療下の患者での推奨は、QRS幅とQRS形態の組み合わせで決まる。

高度房室ブロックhigh-degree AV block 高度房室ブロック（high-degree AV block）high-degree AV block（高度房室ブロック） でRVペーシングが必要なHFrEFは、NYHAクラスやQRS幅によらず、RVペーシングよりCRTを選ぶ（Class I、A。心房細動を含む）¹。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は適応を「NYHA III〜IV、LVEF ≤35%、QRS >130 ms（LBBB）」と示すが、現行のESC指針（2021）はQRS幅150 msを分岐点 branch point分岐点（branch point） branch point（分岐点）とし、LBBBか否かで推奨度を分ける。QRS 130〜149 msはLBBBならIIa、非LBBBならIIbにとどまり、症状の条件もNYHA III〜IVに限らない（症候性）⁹。

冠静脈洞coronary sinus 冠静脈洞（coronary sinus）coronary sinus（冠静脈洞） リードの留置では、四極リードを第一選択として考慮する。冠静脈洞coronary sinus 冠静脈洞（coronary sinus）coronary sinus（冠静脈洞） からリードを入れられない、または効果が不十分なときの代替には、外科的な心外膜 epicardium 心外膜（epicardium） epicardium（心外膜） リードや伝導系ペーシング conduction-system pacing 伝導系ペーシング（conduction-system pacing） conduction-system pacing（伝導系ペーシング） がある⁹。このうちHis束 AV bundle (of His) His束（AV bundle (of His)） AV bundle (of His)（His束） ペーシングは、冠静脈洞coronary sinus 冠静脈洞（coronary sinus）coronary sinus（冠静脈洞） リードが入らないCRT候補で考慮する（IIa B）。さらに新しい方式として、経中隔の心内膜左室リード left ventricular lead左室リード（left ventricular lead） left ventricular lead（左室リード）、ワイヤレスの左室電極、リードレスのCRTなどが試みられている。

CRTの効果は、ECGでQRS幅が狭くなることで確かめられる。両心室ペーシングにより左室側壁の遅れた脱分極が揃い、広がっていたQRSが縮む。QRSが縮まないとき（非反応例）は、リード位置・両室のペーシング率・伝導系ペーシングconduction-system pacing 伝導系ペーシング（conduction-system pacing）conduction-system pacing（伝導系ペーシング） への切替を検討する（伝導系ペーシングconduction-system pacing伝導系ペーシング（conduction-system pacing）conduction-system pacing（伝導系ペーシング））。

CRTでは通常、右房リードright atrial lead右房リード（right atrial lead）right atrial lead（右房リード）、右室リードright ventricular lead 右室リード（right ventricular lead）right ventricular lead（右室リード） に加え、冠静脈洞coronary sinus 冠静脈洞（coronary sinus）coronary sinus（冠静脈洞） から心静脈へ左室リード left ventricular lead 左室リード（left ventricular lead） left ventricular lead（左室リード） を置く。右室と左室を適切なタイミングで刺激して、LBBBなどで遅れて収縮する左室側壁を再同期させる。これは「左室腔left ventricular cavity 左室腔（left ventricular cavity）left ventricular cavity（左室腔） へリードを直接置く」という意味ではない。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

flowchart TD
  A["HF＋幅広いLBBB"] --> B["LV脱分極の遅延・不均一"]
  B --> C["心室の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyssynchrony'>非同期</span>"]
  C --> D["RV＋LVを適切なタイミングでペーシング"]
  D --> E["協調した収縮の改善"]
  E --> F["CO増加・HF症状軽減"]

CRTと除細動機能 defibrillator 除細動機能（defibrillator） defibrillator（除細動機能） を組み合わせたデバイスでは、再同期と致死性不整脈 lethal arrhythmia 致死性不整脈（lethal arrhythmia） lethal arrhythmia（致死性不整脈） 治療の双方を担う。

まとめ

• ICDはSCDの一次・二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） に用いる。心不全の一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） は虚血性でClass I、非虚血性でClass IIaで、MI後40日以内は植込まない。
• 慢性冠動脈疾患では、LVEF ≤35%でNYHA II以上ならICD、LVEF 36〜40%はNSVTや原因不明の失神 unexplained syncope 原因不明の失神（unexplained syncope） unexplained syncope（原因不明の失神） があればプログラム電気刺激で誘発性を確かめる。
• 皮下植込み型ICDsubcutaneous implantable cardioverter-defibrillator 皮下植込み型ICD（subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator）subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator（皮下植込み型ICD） は心内リード intracardiac lead 心内リード（intracardiac lead） intracardiac lead（心内リード） を避けられる一方、ペーシング・ATP・CRTが使えない。不適切ショックinappropriate shock 不適切ショック（inappropriate shock）inappropriate shock（不適切ショック） の大部分は過感度である。
• CRTは幅広いLBBBを伴うHFの非同期 dyssynchrony 非同期（dyssynchrony） dyssynchrony（非同期） を両心室ペーシングで改善する。推奨度はQRS幅150 ms・130 msとLBBBの有無で決まる。