小児の便秘

🧠 全体像： 小児便秘の大半は機能性で、痛い排便をきっかけに便を我慢し、硬便hard stool硬便（hard stool）hard stool（硬便）・裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）・さらに我慢という悪循環を作る。赤旗がなければ病歴と診察で診断し¹、便塊impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)）impacted stool (fecal mass)（便塊） 除去後に十分量の維持療法を続ける。

機能性便秘の悪循環

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hard stool'>硬便</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyschezia'>排便痛</span>"] --> B["便を我慢する"]
    B --> C["直腸内に便が貯留"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water absorption'>水分吸収</span>でさらに硬化"]
    D --> E["巨大便・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal fissure'>裂肛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal incontinence'>便失禁</span>"]
    E --> A

離乳weaning離乳（weaning）weaning（離乳）・ミルク変更、トイレトレーニングtoilet trainingトイレトレーニング（toilet training）toilet training（トイレトレーニング）、学校のトイレ回避、遊びの中断を嫌うことが契機となる。溢流性便失禁overflow fecal incontinence 溢流性便失禁（overflow fecal incontinence）overflow fecal incontinence（溢流性便失禁） は下痢ではなく便塊 impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)） impacted stool (fecal mass)（便塊） 周囲を軟便が漏れる現象である。

器質性原因と赤旗

成長不良faltering growth成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良）、発熱、血便（裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） を除く）、重度腹部膨満、胆汁性嘔吐、神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）、虐待懸念も赤旗である。

診断

• 排便頻度・硬さ・痛み、便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）、巨大便、我慢姿勢、食事・薬剤、発達・心理社会背景を確認する。Rome IV基準Rome IV criteria Rome IV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（Rome IV基準） では機能性便秘 functional constipation 機能性便秘（functional constipation） functional constipation（機能性便秘） の診断に必要な症状持続期間は1か月で、Rome III基準の2か月から短縮された³。
• 成長、腹部便塊 impacted stool (fecal mass)便塊（impacted stool (fecal mass)） impacted stool (fecal mass)（便塊）、肛門・会陰、仙骨部sacrum仙骨部（sacrum）sacrum（仙骨部）、下肢反射を診察する。直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） は診断不明・器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） 疑いなど適応を絞る。
• 典型的機能性便秘 functional constipation 機能性便秘（functional constipation） functional constipation（機能性便秘） に腹部X線、甲状腺・Ca、セリアック検査を一律に行わない。便秘の小児3,685例のコホートでは、腹部X線の便貯留所見の量は誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） 例と非誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） 例で差がなく、X線所見だけでは他疾患を否定できない⁴。Hirschsprung病Hirschsprung disease Hirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病） は直腸吸引生検 rectal suction biopsy 直腸吸引生検（rectal suction biopsy） rectal suction biopsy（直腸吸引生検） が確定診断で、造影・肛門直腸内圧検査anorectal manometry 肛門直腸内圧検査（anorectal manometry）anorectal manometry（肛門直腸内圧検査） を補助的に用いる。

治療

1. 便塊impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)）impacted stool (fecal mass)（便塊） があればポリエチレングリコール polyethylene glycol (PEG) ポリエチレングリコール（polyethylene glycol (PEG)） polyethylene glycol (PEG)（ポリエチレングリコール） （polyethylene glycol：PEG）内服などで除去する。
2. PEGを第一選択の維持療法とし、軟便を毎日保てる量へ調整する。PEGは他の下剤全体と比べ治療成功率 treatment success rate 治療成功率（treatment success rate） treatment success rate（治療成功率） が高く、小児での直接比較試験でもラクツロース lactulose ラクツロース（lactulose） lactulose（ラクツロース） より大腸通過時間 colonic transit time 大腸通過時間（colonic transit time） colonic transit time（大腸通過時間） の短縮などで優れる⁵⁶。代替としてラクツロースlactuloseラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース）などを用いる。
3. 食後の定時着座、足台footstool (for defecation posture)足台（footstool (for defecation posture)）footstool (for defecation posture)（足台）、褒める対応を組み合わせ、罰や過度の圧力を避ける。
4. 年齢相応の食物繊維 dietary fiber食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維）・水分は確保するが、食事だけで慢性便貯留を解消しようとしない。⚠️ 食物繊維dietary fiber 食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維） 単独の排便回数への効果はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と有意差がなく、根拠は乏しい⁵。
5. 症状消失後も数か月以上維持し、急に中止せず漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。

Hirschsprung病Hirschsprung diseaseHirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病）、腸閉塞、脊髄病変などは原因治療へつなぐ。発熱・膨満・爆発的下痢を伴うHirschsprung関連腸炎は緊急治療を要する。

まとめ

• 赤旗のない小児便秘は臨床診断で、不要な画像・採血を避ける。
• 便塊impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)）impacted stool (fecal mass)（便塊） 除去、PEG維持療法、行動介入をセットで行う。
• 早期発症、胎便遅延、成長不良faltering growth成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良）、神経所見neurological findings 神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見） は器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） 疾患を示唆する。