鼻涙管閉塞

🧠 全体像：鼻涙管閉塞 nasolacrimal duct obstruction 鼻涙管閉塞（nasolacrimal duct obstruction） nasolacrimal duct obstruction（鼻涙管閉塞） は「先天性と後天性で全く別の疾患」として学ぶのが最も効率がよい。先天性はHasner弁 valve of Hasner Hasner弁（valve of Hasner） valve of Hasner（Hasner弁） の開存遅延という発生の問題で、生後1年で大半が自然に治るため治療の主軸は待つことにある。後天性（とくに中高年女性に多い原発性後天性鼻涙管閉塞 primary acquired nasolacrimal duct obstruction, PANDO原発性後天性鼻涙管閉塞（primary acquired nasolacrimal duct obstruction, PANDO） primary acquired nasolacrimal duct obstruction, PANDO（原発性後天性鼻涙管閉塞））は鼻涙管 nasolacrimal duct 鼻涙管（nasolacrimal duct） nasolacrimal duct（鼻涙管） そのものの慢性炎症・線維化であり、自然治癒は期待できず涙嚢炎dacryocystitis 涙嚢炎（dacryocystitis）dacryocystitis（涙嚢炎） を繰り返す。この「待てば治る疾患」と「待っても治らず手術を要する疾患」という対比が、年齢を聞いた瞬間に診療方針を分岐させる。

先天性と後天性の対比

先天性鼻涙管閉塞

鼻涙管nasolacrimal duct 鼻涙管（nasolacrimal duct）nasolacrimal duct（鼻涙管） は発生過程で外側鼻隆起 lateral nasal prominences 外側鼻隆起（lateral nasal prominences） lateral nasal prominences（外側鼻隆起） と上顎隆起 maxillary prominences 上顎隆起（maxillary prominences） maxillary prominences（上顎隆起） の間の鼻涙溝 nasolacrimal groove 鼻涙溝（nasolacrimal groove） nasolacrimal groove（鼻涙溝） に形成される管で、下端はHasner弁 valve of Hasner Hasner弁（valve of Hasner） valve of Hasner（Hasner弁） として鼻腔（下鼻道inferior meatus下鼻道（inferior meatus）inferior meatus（下鼻道））に開口する発生学 16.3。このHasner弁 valve of Hasner Hasner弁（valve of Hasner） valve of Hasner（Hasner弁） の開存が遅れ、膜様の閉鎖として残るのが先天性鼻涙管閉塞 congenital nasolacrimal duct obstruction 先天性鼻涙管閉塞（congenital nasolacrimal duct obstruction） congenital nasolacrimal duct obstruction（先天性鼻涙管閉塞） の最多の原因であり、新生児のおよそ5%に生じる²。

⭐ 生後1年で大半が自然開通 spontaneous resolution 自然開通（spontaneous resolution） spontaneous resolution（自然開通） するため、プロービングprobing プロービング（probing）probing（プロービング） は時期を待つ。 自然開通spontaneous resolution 自然開通（spontaneous resolution）spontaneous resolution（自然開通） 率は1年以内でおよそ90%に達し²、初期対応は涙嚢マッサージlacrimal sac massage涙嚢マッサージ（lacrimal sac massage）lacrimal sac massage（涙嚢マッサージ）（総涙小管common canaliculus 総涙小管（common canaliculus）common canaliculus（総涙小管） を閉塞させながら涙嚢 lacrimal sac 涙嚢（lacrimal sac） lacrimal sac（涙嚢） を下方へ圧迫する手技）と経過観察が第一選択になる。感染兆候を伴えば局所抗菌薬 topical antimicrobial 局所抗菌薬（topical antimicrobial） topical antimicrobial（局所抗菌薬） を併用する。プロービングprobing プロービング（probing）probing（プロービング） は生後1年を待たず、生後6か月〜10か月未満の乳児に提案されることが多い²。生後12か月未満で施行した場合の成功率は外来処置で72%、施設下処置で80%とやや差がある²。全体としての成功率は70〜97%（多くは90%程度）である²。なお生後12〜24か月の間にも44〜76%が自然開通 spontaneous resolution 自然開通（spontaneous resolution） spontaneous resolution（自然開通） するため²、「1歳で治らなければ全例プロービング probingプロービング（probing） probing（プロービング）」と単純化しない——遷延・感染反復の程度と家族の希望を踏まえて時期を個別に判断する。

⚠️ 乳児の流涙 lacrimation 流涙（lacrimation） lacrimation（流涙） を先天性鼻涙管閉塞 congenital nasolacrimal duct obstruction 先天性鼻涙管閉塞（congenital nasolacrimal duct obstruction） congenital nasolacrimal duct obstruction（先天性鼻涙管閉塞） と決めつける前に先天緑内障congenital glaucoma先天緑内障（congenital glaucoma）congenital glaucoma（先天緑内障）を除外する。 流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）・羞明photophobia 羞明（photophobia）photophobia（羞明） に眼瞼痙攣 blepharospasm眼瞼痙攣（blepharospasm） blepharospasm（眼瞼痙攣）、さらに牛眼 buphthalmos 牛眼（buphthalmos） buphthalmos（牛眼） （角膜径corneal diameter 角膜径（corneal diameter）corneal diameter（角膜径） の拡大）や角膜混濁 corneal opacity 角膜混濁（corneal opacity） corneal opacity（角膜混濁） を伴う場合は、単なる排出障害ではなく眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） そのものが原因である先天緑内障 congenital glaucoma 先天緑内障（congenital glaucoma） congenital glaucoma（先天緑内障） を疑う。先天性鼻涙管閉塞congenital nasolacrimal duct obstruction 先天性鼻涙管閉塞（congenital nasolacrimal duct obstruction）congenital nasolacrimal duct obstruction（先天性鼻涙管閉塞） は経過観察してよい良性疾患だが、先天緑内障congenital glaucoma 先天緑内障（congenital glaucoma）congenital glaucoma（先天緑内障） は放置すれば不可逆的な視力障害に至るため、この2つを取り違えてはならない。

flowchart TD
    A["新生児の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimation'>流涙</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ocular discharge'>眼脂</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal sac massage'>涙嚢マッサージ</span>＋経過観察"]
    B --> C{"生後6か月〜10か月未満の時点で<br>開通したか・遷延しているか"}
    C -->|"開通した（1年以内で約90%）"| D["治療終了"]
    C -->|"遷延・感染を繰り返す"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='probing'>プロービング</span>を提案"]
    E --> F["成功率70〜97%<br>（12か月未満：外来72%／施設80%）"]

⚠️ 新生児の膿性眼脂 ocular discharge 眼脂（ocular discharge） ocular discharge（眼脂） を結膜炎と決めつけない。 淋菌・クラミジア・単純ヘルペスウイルス2型herpes simplex virus type 2 単純ヘルペスウイルス2型（herpes simplex virus type 2）herpes simplex virus type 2（単純ヘルペスウイルス2型） などによる新生児結膜炎neonatal conjunctivitis新生児結膜炎（neonatal conjunctivitis）neonatal conjunctivitis（新生児結膜炎）は新生児の最大10%に生じうる重症疾患で、産道感染intrapartum transmission 産道感染（intrapartum transmission）intrapartum transmission（産道感染） に由来し全身治療を要する。一方、先天性鼻涙管閉塞congenital nasolacrimal duct obstruction 先天性鼻涙管閉塞（congenital nasolacrimal duct obstruction）congenital nasolacrimal duct obstruction（先天性鼻涙管閉塞） による眼脂 ocular discharge 眼脂（ocular discharge） ocular discharge（眼脂） は涙液排出障害 lacrimal drainage dysfunction 涙液排出障害（lacrimal drainage dysfunction） lacrimal drainage dysfunction（涙液排出障害） に伴う二次的な分泌物で、結膜充血conjunctival injection (hyperemia) 結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血） や強い炎症所見に乏しいまま流涙 lacrimation流涙（lacrimation） lacrimation（流涙）・目やにeye discharge 目やに（eye discharge）eye discharge（目やに） だけが持続するのが典型である。先天性鼻涙管閉塞congenital nasolacrimal duct obstruction 先天性鼻涙管閉塞（congenital nasolacrimal duct obstruction）congenital nasolacrimal duct obstruction（先天性鼻涙管閉塞） は文献により新生児の約5〜11%に生じるとされ、新生児結膜炎neonatal conjunctivitis 新生児結膜炎（neonatal conjunctivitis）neonatal conjunctivitis（新生児結膜炎） と並んで新生児の眼脂 ocular discharge眼脂（ocular discharge） ocular discharge（眼脂）・流涙lacrimation 流涙（lacrimation）lacrimation（流涙） のありふれた原因になる。膿性が強い・発症が生後早期（2〜14日）に集中する・結膜充血conjunctival injection (hyperemia) 結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血） を伴うといった所見があれば、鼻涙管閉塞nasolacrimal duct obstruction 鼻涙管閉塞（nasolacrimal duct obstruction）nasolacrimal duct obstruction（鼻涙管閉塞） と決めつけず結膜炎を評価する。

後天性鼻涙管閉塞

後天性は、原因が同定できない原発性後天性鼻涙管閉塞primary acquired nasolacrimal duct obstruction, PANDO 原発性後天性鼻涙管閉塞（primary acquired nasolacrimal duct obstruction, PANDO）primary acquired nasolacrimal duct obstruction, PANDO（原発性後天性鼻涙管閉塞） （PANDO）と、原因が同定できる続発性後天性鼻涙管閉塞secondary acquired nasolacrimal duct obstruction 続発性後天性鼻涙管閉塞（secondary acquired nasolacrimal duct obstruction）secondary acquired nasolacrimal duct obstruction（続発性後天性鼻涙管閉塞） （SANDO）に分けられる³。

• PANDOは中高年女性に好発し（男女比約1:3.85、平均年齢54歳）、骨性鼻涙管bony nasolacrimal canal 骨性鼻涙管（bony nasolacrimal canal）bony nasolacrimal canal（骨性鼻涙管） の狭小化や鼻副鼻腔 sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses) 鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)） sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔） の慢性炎症と関連しながら鼻涙管 nasolacrimal duct 鼻涙管（nasolacrimal duct） nasolacrimal duct（鼻涙管） 自体が慢性炎症・線維化を来して狭窄する¹。原因が特発性である点がSANDOとの分類上の違いになる。
• SANDOは感染性・炎症性（涙嚢炎dacryocystitis 涙嚢炎（dacryocystitis）dacryocystitis（涙嚢炎） が最多）、腫瘍性、外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）、機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） （涙石dacryolith 涙石（dacryolith）dacryolith（涙石） など）のいずれかの原因が同定できる病態である³。

⚠️ 後天性鼻涙管閉塞 nasolacrimal duct obstruction 鼻涙管閉塞（nasolacrimal duct obstruction） nasolacrimal duct obstruction（鼻涙管閉塞） は涙嚢炎 dacryocystitis 涙嚢炎（dacryocystitis） dacryocystitis（涙嚢炎） を繰り返す。 排出路が慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に閉塞すると涙嚢 lacrimal sac 涙嚢（lacrimal sac） lacrimal sac（涙嚢） 内に涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） が停滞し、細菌感染を来しやすくなる。急性涙嚢炎acute dacryocystitis 急性涙嚢炎（acute dacryocystitis）acute dacryocystitis（急性涙嚢炎） は眼瞼腫脹・発赤・疼痛・圧痕からの分泌物を呈し、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） による治療を急ぐ。可能であれば手術は感染が消退してから行う方が望ましい³。膿瘍を形成すれば切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） を要する。

⚠️ 血性の涙点 lacrimal punctum 涙点（lacrimal punctum） lacrimal punctum（涙点） 分泌物は涙嚢腫瘍 lacrimal sac tumor 涙嚢腫瘍（lacrimal sac tumor） lacrimal sac tumor（涙嚢腫瘍） を疑う所見であり、「よくある鼻涙管閉塞 nasolacrimal duct obstruction鼻涙管閉塞（nasolacrimal duct obstruction） nasolacrimal duct obstruction（鼻涙管閉塞）」と片付けない。 通水検査irrigation test 通水検査（irrigation test）irrigation test（通水検査） の異常だけで原発性・続発性の閉塞と決めつけず、片側性・血性の分泌物があれば画像評価に進む。

後天性の確定的治療は涙嚢鼻腔吻合術dacryocystorhinostomy, DCR 涙嚢鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy, DCR）dacryocystorhinostomy, DCR（涙嚢鼻腔吻合術） （DCR）で、涙嚢lacrimal sac 涙嚢（lacrimal sac）lacrimal sac（涙嚢） と鼻腔を直接吻合し閉塞した鼻涙管 nasolacrimal duct 鼻涙管（nasolacrimal duct） nasolacrimal duct（鼻涙管） を迂回させる。成功率は90〜95%と高い³。

検査：涙管通水試験から涙道内視鏡へ

診断は非侵襲的な検査から段階的に進める。色素消失試験dye disappearance test色素消失試験（dye disappearance test）dye disappearance test（色素消失試験）・涙管通水試験lacrimal irrigation test涙管通水試験（lacrimal irrigation test）lacrimal irrigation test（涙管通水試験）で通過性を確認し、涙道造影dacryocystography涙道造影（dacryocystography）dacryocystography（涙道造影）で外側から形態を俯瞰したうえで、閉塞の型・部位を直視下 under direct vision 直視下（under direct vision） under direct vision（直視下） で分類し同一手技内で再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） 処置に移れる涙道内視鏡dacryoendoscopy涙道内視鏡（dacryoendoscopy）dacryoendoscopy（涙道内視鏡）に進む。涙道内視鏡dacryoendoscopy 涙道内視鏡（dacryoendoscopy）dacryoendoscopy（涙道内視鏡） はプローブが病変を貫通できない完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） では再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） ができず、その場合は無理をせずDCRのような外科的再建に切り替える判断材料になる——検査そのものが治療の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） を兼ねるのがこの疾患の診断の特徴である。

まとめ

• 鼻涙管閉塞nasolacrimal duct obstruction 鼻涙管閉塞（nasolacrimal duct obstruction）nasolacrimal duct obstruction（鼻涙管閉塞） は先天性（Hasner弁valve of Hasner Hasner弁（valve of Hasner）valve of Hasner（Hasner弁） の開存遅延、新生児の約5%）と後天性（PANDO・SANDO、中高年女性に好発）で機序・自然経過natural history (of disease)自然経過（natural history (of disease)）natural history (of disease)（自然経過）・治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） が全く異なる。
• 先天性は生後1年以内に約90%が自然開通 spontaneous resolution 自然開通（spontaneous resolution） spontaneous resolution（自然開通） するため、涙嚢マッサージlacrimal sac massage 涙嚢マッサージ（lacrimal sac massage）lacrimal sac massage（涙嚢マッサージ） による経過観察が第一選択で、プロービングprobing プロービング（probing）probing（プロービング） は時期を待って行う。
• 後天性は自然治癒せず涙嚢炎 dacryocystitis 涙嚢炎（dacryocystitis） dacryocystitis（涙嚢炎） を繰り返しやすい。急性涙嚢炎acute dacryocystitis 急性涙嚢炎（acute dacryocystitis）acute dacryocystitis（急性涙嚢炎） には広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） 治療を急ぎ、確定的治療は成功率90〜95%の涙嚢鼻腔吻合術 dacryocystorhinostomy, DCR 涙嚢鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy, DCR） dacryocystorhinostomy, DCR（涙嚢鼻腔吻合術） （DCR）である。
• 新生児の眼脂 ocular discharge 眼脂（ocular discharge） ocular discharge（眼脂） は先天性鼻涙管閉塞 congenital nasolacrimal duct obstruction 先天性鼻涙管閉塞（congenital nasolacrimal duct obstruction） congenital nasolacrimal duct obstruction（先天性鼻涙管閉塞） （頻度5〜11%）がありふれた原因だが、結膜充血conjunctival injection (hyperemia) 結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血） を伴う膿性眼脂 ocular discharge 眼脂（ocular discharge） ocular discharge（眼脂） では新生児結膜炎 neonatal conjunctivitis 新生児結膜炎（neonatal conjunctivitis） neonatal conjunctivitis（新生児結膜炎） （淋菌・クラミジア・HSV-2HSV-2（herpes simplex virus type 2）、最大10%）を鑑別する。
• 検査は色素消失試験 dye disappearance test色素消失試験（dye disappearance test） dye disappearance test（色素消失試験）・涙管通水試験lacrimal irrigation test涙管通水試験（lacrimal irrigation test）lacrimal irrigation test（涙管通水試験）・涙道造影dacryocystography 涙道造影（dacryocystography）dacryocystography（涙道造影） という非侵襲的検査から、閉塞の型を直視下 under direct vision 直視下（under direct vision） under direct vision（直視下） で分類し再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） 処置も兼ねられる涙道内視鏡 dacryoendoscopy 涙道内視鏡（dacryoendoscopy） dacryoendoscopy（涙道内視鏡） へと段階的に進める。