涙道内視鏡

🧠 全体像：涙道内視鏡 dacryoendoscopy 涙道内視鏡（dacryoendoscopy） dacryoendoscopy（涙道内視鏡） が答えるのは「閉塞はどこに・どんな形であり、今この場で開通させられるか」という一点であり、涙液tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） が生理的に流れているかという機能面ではない。涙管通水試験lacrimal irrigation test涙管通水試験（lacrimal irrigation test）lacrimal irrigation test（涙管通水試験）や涙道造影dacryocystography涙道造影（dacryocystography）dacryocystography（涙道造影）が涙道 lacrimal drainage system 涙道（lacrimal drainage system） lacrimal drainage system（涙道） の外側から通過性や形態を推測するのに対し、涙道内視鏡dacryoendoscopy 涙道内視鏡（dacryoendoscopy）dacryoendoscopy（涙道内視鏡） は涙点 lacrimal punctum 涙点（lacrimal punctum） lacrimal punctum（涙点） から細径プローブを入れて涙道 lacrimal drainage system 涙道（lacrimal drainage system） lacrimal drainage system（涙道） の内腔そのものを直視する唯一の検査であり、診断した閉塞をそのままプロービング probing プロービング（probing） probing（プロービング） やバルーン拡張 balloon dilation バルーン拡張（balloon dilation） balloon dilation（バルーン拡張） で開通させる処置に移せる。ただし挿入自体が器具を要する侵襲的操作であり、プローブが病変を貫通できない完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） では、内視鏡の最大の強みである「診断からそのまま処置へ」が成立しない——この一点が適応判断のすべてを決める。 代表的な適応は鼻涙管閉塞nasolacrimal duct obstruction鼻涙管閉塞（nasolacrimal duct obstruction）nasolacrimal duct obstruction（鼻涙管閉塞）（とくに後天性）の閉塞形態評価と、同一手技内での再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） 処置である。

所見の定義

• 正常な涙小管 lacrimal canaliculus 涙小管（lacrimal canaliculus） lacrimal canaliculus（涙小管） 粘膜は白〜ピンク調で平滑に描出され、涙嚢lacrimal sac 涙嚢（lacrimal sac）lacrimal sac（涙嚢） に達すると赤色調に変わる。炎症があれば粘性 viscosity 粘性（viscosity） viscosity（粘性） の強い分泌物が内腔を覆う。
• 閉塞の型：構造性（狭窄・線維化）と分泌性（粘液塞栓・涙石dacryolith涙石（dacryolith）dacryolith（涙石）・肉芽腫）に分けて記載する¹。
• 閉塞の部位：涙嚢 lacrimal sac 涙嚢（lacrimal sac） lacrimal sac（涙嚢） を境に前嚢 anterior capsule 前嚢（anterior capsule） anterior capsule（前嚢） 部（涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）・涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管））と後嚢 posterior capsule 後嚢（posterior capsule） posterior capsule（後嚢） 部（鼻涙管nasolacrimal duct 鼻涙管（nasolacrimal duct）nasolacrimal duct（鼻涙管） 〜下鼻道 inferior meatus 下鼻道（inferior meatus） inferior meatus（下鼻道） への開口部）に分ける¹。
• 閉塞のパターン：一点で途絶する局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） と、内腔全体が狭小化するびまん性に分ける¹。
• 「完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）」とは、プローブが病変を貫通できず先進できない状態そのものを指す。 この場合は閉塞の長さ自体が測定不能になる²。

モダリティと写り方

直径およそ0.7〜0.9mmの細径プローブを涙点 lacrimal punctum 涙点（lacrimal punctum） lacrimal punctum（涙点） から挿入し、局所麻酔local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔） 下で切開を加えずに涙道 lacrimal drainage system 涙道（lacrimal drainage system） lacrimal drainage system（涙道） 内腔を直接観察する³。生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） で灌流しながら撮像する方式と、送気insufflation 送気（insufflation）insufflation（送気） 下で撮像する高精細方式（HDDE）があり、後者の方が血液・粘液に妨げられにくく画質 image quality 画質（image quality） image quality（画質） に優れる。

処置方針を分ける軸

• 型が構造性（狭窄・線維化）であれば、同一手技内でのプロービング probing プロービング（probing） probing（プロービング） やバルーン拡張 balloon dilation バルーン拡張（balloon dilation） balloon dilation（バルーン拡張） による再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） を狙える¹。
• 型が分泌性（粘液・涙石dacryolith涙石（dacryolith）dacryolith（涙石）・肉芽腫）であれば、まず洗浄や異物除去を行い、残存する狭窄の有無を再評価する。
• 部位が涙点 lacrimal punctum 涙点（lacrimal punctum） lacrimal punctum（涙点） に近い前嚢 anterior capsule 前嚢（anterior capsule） anterior capsule（前嚢） 部（涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管））にある完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） は再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） が最も難しく、無理な穿破 perforation (penetration) 穿破（perforation (penetration)） perforation (penetration)（穿破） は偽路形成のリスクを高める¹。
• プローブが病変を貫通できない完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） では、閉塞長の計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） 自体ができない。この場合は内視鏡下の再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） に固執せず、涙嚢鼻腔吻合術dacryocystorhinostomy, DCR 涙嚢鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy, DCR）dacryocystorhinostomy, DCR（涙嚢鼻腔吻合術） のような外科的再建へ方針を切り替える判断材料になる²。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal irrigation test'>涙管通水試験</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dye disappearance test'>色素消失試験</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstruction to passage'>通過障害</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacryocystography'>涙道造影</span>で狭窄の有無・大まかな部位を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacryoendoscopy'>涙道内視鏡</span>で内腔を直接視認"]
    C --> D{"プローブが病変を貫通できるか"}
    D -->|"貫通できる"| E["閉塞の型・部位・パターンを分類"]
    E --> F{"型は"}
    F -->|"構造性（狭窄・線維化）"| G["同一手技内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='probing'>プロービング</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balloon dilation'>バルーン拡張</span>へ"]
    F -->|"分泌性（粘液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacryolith'>涙石</span>・肉芽腫）"| H["洗浄・異物除去へ"]
    D -->|"貫通できない（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete occlusion'>完全閉塞</span>）"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacryocystorhinostomy, DCR'>涙嚢鼻腔吻合術</span>など外科的再建を検討"]

紛らわしいもの

• 偽路。 プローブを無理に進めることで生じる、本来の涙道 lacrimal drainage system 涙道（lacrimal drainage system） lacrimal drainage system（涙道） でない人工的な通路。報告される合併症のうち最も多いが、多くは軽微¹。
• 粘液塊による視野不良。 分泌物が視野を覆うと、あたかも狭窄があるように見えることがある。洗浄で除去できれば真の構造性狭窄ではない。
• 灌流液の混濁 opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁）・出血による画質 image quality 画質（image quality） image quality（画質） 低下。 生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） 灌流方式では血液や粘液で画質 image quality 画質（image quality） image quality（画質） が落ちやすく、送気insufflation 送気（insufflation）insufflation（送気） 方式（HDDE）の方が視認性に優れる。
• プローブが通っても機能的な排出障害は否定できない。 涙道内視鏡dacryoendoscopy 涙道内視鏡（dacryoendoscopy）dacryoendoscopy（涙道内視鏡） は形態を見る検査であり、通過できても瞬目 blink(ing) 瞬目（blink(ing)） blink(ing)（瞬目） に伴う涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） ポンプ機能 pump function ポンプ機能（pump function） pump function（ポンプ機能） の異常（機能性流涙functional epiphora機能性流涙（functional epiphora）functional epiphora（機能性流涙））は評価できない。ポンプ機能pump function ポンプ機能（pump function）pump function（ポンプ機能） の評価は涙道シンチグラフィdacryoscintigraphy涙道シンチグラフィ（dacryoscintigraphy）dacryoscintigraphy（涙道シンチグラフィ）が担う。

まとめ

• 涙道内視鏡dacryoendoscopy 涙道内視鏡（dacryoendoscopy）dacryoendoscopy（涙道内視鏡） は涙道 lacrimal drainage system 涙道（lacrimal drainage system） lacrimal drainage system（涙道） 内腔を直視下 under direct vision 直視下（under direct vision） under direct vision（直視下） で観察でき、閉塞の型（構造性/分泌性）・部位（前嚢anterior capsule 前嚢（anterior capsule）anterior capsule（前嚢） 部/後嚢posterior capsule 後嚢（posterior capsule）posterior capsule（後嚢） 部）・パターン（局所性localized局所性（localized）localized（局所性）/びまん性）を分類できる唯一の検査であり、診断と同一手技内で再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） 処置へ移行できる。
• 完全閉塞complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞） ではプローブが病変を貫通できず、閉塞長の測定自体ができない。この場合は無理をせず涙嚢鼻腔吻合術 dacryocystorhinostomy, DCR 涙嚢鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy, DCR） dacryocystorhinostomy, DCR（涙嚢鼻腔吻合術） のような外科的再建へ方針を切り替える。
• 局所麻酔local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔） 下で切開を伴わずに施行できる一方、涙点lacrimal punctum 涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点） からの器具挿入を要するため、涙管通水試験lacrimal irrigation test涙管通水試験（lacrimal irrigation test）lacrimal irrigation test（涙管通水試験）・色素消失試験dye disappearance test色素消失試験（dye disappearance test）dye disappearance test（色素消失試験）のような非侵襲的検査と比べれば侵襲的な検査である。
• 最多の合併症は偽路形成だが多くは軽微であり、治療成功率treatment success rate 治療成功率（treatment success rate）treatment success rate（治療成功率） は報告により73.7〜100%とばらつく。
• 涙道内視鏡dacryoendoscopy 涙道内視鏡（dacryoendoscopy）dacryoendoscopy（涙道内視鏡） が評価するのは形態であり、瞬目blink(ing) 瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目） に伴う涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） ポンプ機能 pump function ポンプ機能（pump function） pump function（ポンプ機能） そのもの（機能性流涙functional epiphora機能性流涙（functional epiphora）functional epiphora（機能性流涙））は涙道シンチグラフィ dacryoscintigraphy 涙道シンチグラフィ（dacryoscintigraphy） dacryoscintigraphy（涙道シンチグラフィ） が担う。