涙道内視鏡

🧠 全体像：涙道内視鏡dacryoendoscopy涙道内視鏡（dacryoendoscopy）dacryoendoscopy（涙道内視鏡）が答えるのは「閉塞はどこに・どんな形であり、今この場で開通させられるか」という一点であり、涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）が生理的に流れているかという機能面ではない。涙管通水試験lacrimal irrigation test涙管通水試験（lacrimal irrigation test）lacrimal irrigation test（涙管通水試験）や涙道造影dacryocystography涙道造影（dacryocystography）dacryocystography（涙道造影）が涙道lacrimal drainage system涙道（lacrimal drainage system）lacrimal drainage system（涙道）の外側から通過性や形態を推測するのに対し、涙道内視鏡dacryoendoscopy涙道内視鏡（dacryoendoscopy）dacryoendoscopy（涙道内視鏡）は涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）から細径プローブを入れて涙道lacrimal drainage system涙道（lacrimal drainage system）lacrimal drainage system（涙道）の内腔そのものを直視する唯一の検査であり、診断した閉塞をそのままプロービングprobingプロービング（probing）probing（プロービング）やバルーン拡張balloon inflationバルーン拡張（balloon inflation）balloon inflation（バルーン拡張）で開通させる処置に移せる。ただし挿入自体が器具を要する侵襲的操作であり、プローブが病変を貫通できない完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）では、内視鏡の最大の強みである「診断からそのまま処置へ」が成立しない——この一点が適応判断のすべてを決める。 代表的な適応は鼻涙管nasolacrimal duct鼻涙管（nasolacrimal duct）nasolacrimal duct（鼻涙管）閉塞（とくに後天性）の閉塞形態評価と、同一手技内での再開通recanalization再開通（recanalization）recanalization（再開通）処置である。

所見の定義

• 正常な涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管）粘膜は白〜ピンク調で平滑に描出され、涙嚢lacrimal sac涙嚢（lacrimal sac）lacrimal sac（涙嚢）に達すると赤色調に変わる。炎症があれば粘性viscosity粘性（viscosity）viscosity（粘性）の強い分泌物が内腔を覆う。
• 閉塞の型：構造性（狭窄・線維化）と分泌性（粘液塞栓・涙石・肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫）に分けて記載する¹。
• 閉塞の部位：涙嚢lacrimal sac涙嚢（lacrimal sac）lacrimal sac（涙嚢）を境に前嚢部（涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）・涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管））と後嚢部（鼻涙管nasolacrimal duct鼻涙管（nasolacrimal duct）nasolacrimal duct（鼻涙管）〜下鼻道inferior meatus下鼻道（inferior meatus）inferior meatus（下鼻道）への開口部）に分ける¹。
• 閉塞のパターン：一点で途絶する局所性localized局所性（localized）localized（局所性）と、内腔全体が狭小化するびまん性に分ける¹。
• 「完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）」とは、プローブが病変を貫通できず先進できない状態そのものを指す。 この場合は閉塞の長さ自体が測定不能になる²。

モダリティと写り方

直径およそ0.7〜0.9mmの細径プローブを涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）から挿入し、局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）下で切開を加えずに涙道lacrimal drainage system涙道（lacrimal drainage system）lacrimal drainage system（涙道）内腔を直接観察する³。生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）で灌流しながら撮像する方式と、送気insufflation送気（insufflation）insufflation（送気）下で撮像する高精細方式（HDDE）があり、後者の方が血液・粘液に妨げられにくく画質image quality画質（image quality）image quality（画質）に優れる。

処置方針を分ける軸

• 型が構造性（狭窄・線維化）であれば、同一手技内でのプロービングprobingプロービング（probing）probing（プロービング）やバルーン拡張balloon inflationバルーン拡張（balloon inflation）balloon inflation（バルーン拡張）による再開通recanalization再開通（recanalization）recanalization（再開通）を狙える¹。
• 型が分泌性（粘液・涙石・肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫）であれば、まず洗浄や異物除去を行い、残存する狭窄の有無を再評価する。
• 部位が涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）に近い前嚢部（涙小管lacrimal canaliculus涙小管（lacrimal canaliculus）lacrimal canaliculus（涙小管））にある完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）は再開通recanalization再開通（recanalization）recanalization（再開通）が最も難しく、無理な穿破perforation (penetration)穿破（perforation (penetration)）perforation (penetration)（穿破）は偽路形成のリスクを高める¹。
• プローブが病変を貫通できない完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）では、閉塞長の計測measuring計測（measuring）measuring（計測）自体ができない。この場合は内視鏡下の再開通recanalization再開通（recanalization）recanalization（再開通）に固執せず、涙嚢鼻腔吻合術dacryocystorhinostomy, DCR涙嚢鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy, DCR）dacryocystorhinostomy, DCR（涙嚢鼻腔吻合術）のような外科的再建へ方針を切り替える判断材料になる²。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal irrigation test'>涙管通水試験</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dye disappearance test'>色素消失試験</span>で通過障害を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacryocystography'>涙道造影</span>で狭窄の有無・大まかな部位を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacryoendoscopy'>涙道内視鏡</span>で内腔を直接視認"]
    C --> D{"プローブが病変を貫通できるか"}
    D -->|"貫通できる"| E["閉塞の型・部位・パターンを分類"]
    E --> F{"型は"}
    F -->|"構造性（狭窄・線維化）"| G["同一手技内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='probing'>プロービング</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balloon inflation'>バルーン拡張</span>へ"]
    F -->|"分泌性（粘液・涙石・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulation'>肉芽</span>腫）"| H["洗浄・異物除去へ"]
    D -->|"貫通できない（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete occlusion'>完全閉塞</span>）"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacryocystorhinostomy, DCR'>涙嚢鼻腔吻合術</span>など外科的再建を検討"]

紛らわしいもの

• 偽路。 プローブを無理に進めることで生じる、本来の涙道lacrimal drainage system涙道（lacrimal drainage system）lacrimal drainage system（涙道）でない人工的な通路。報告される合併症のうち最も多いが、多くは軽微¹。
• 粘液塊による視野不良。 分泌物が視野を覆うと、あたかも狭窄があるように見えることがある。洗浄で除去できれば真の構造性狭窄ではない。
• 灌流液の混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）・出血による画質image quality画質（image quality）image quality（画質）低下。 生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）灌流方式では血液や粘液で画質image quality画質（image quality）image quality（画質）が落ちやすく、送気方式HDDE送気方式（HDDE）HDDE（送気方式）の方が視認性に優れる。
• プローブが通っても機能的な排出障害は否定できない。 涙道内視鏡dacryoendoscopy涙道内視鏡（dacryoendoscopy）dacryoendoscopy（涙道内視鏡）は形態を見る検査であり、通過できても瞬目blink(ing)瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目）に伴う涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）ポンプ機能pump functionポンプ機能（pump function）pump function（ポンプ機能）の異常（機能性流涙functional epiphora機能性流涙（functional epiphora）functional epiphora（機能性流涙））は評価できない。ポンプ機能pump functionポンプ機能（pump function）pump function（ポンプ機能）の評価は涙道シンチグラフィdacryoscintigraphy涙道シンチグラフィ（dacryoscintigraphy）dacryoscintigraphy（涙道シンチグラフィ）が担う。

まとめ

• 涙道内視鏡dacryoendoscopy涙道内視鏡（dacryoendoscopy）dacryoendoscopy（涙道内視鏡）は涙道lacrimal drainage system涙道（lacrimal drainage system）lacrimal drainage system（涙道）内腔を直視下under direct vision直視下（under direct vision）under direct vision（直視下）で観察でき、閉塞の型（構造性/分泌性）・部位（前嚢部/後嚢部）・パターン（局所性localized局所性（localized）localized（局所性）/びまん性）を分類できる唯一の検査であり、診断と同一手技内で再開通recanalization再開通（recanalization）recanalization（再開通）処置へ移行できる。
• 完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）ではプローブが病変を貫通できず、閉塞長の測定自体ができない。この場合は無理をせず涙嚢鼻腔吻合術dacryocystorhinostomy, DCR涙嚢鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy, DCR）dacryocystorhinostomy, DCR（涙嚢鼻腔吻合術）のような外科的再建へ方針を切り替える。
• 局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）下で切開を伴わずに施行できる一方、涙点lacrimal punctum涙点（lacrimal punctum）lacrimal punctum（涙点）からの器具挿入を要するため、涙管通水試験lacrimal irrigation test涙管通水試験（lacrimal irrigation test）lacrimal irrigation test（涙管通水試験）・色素消失試験dye disappearance test色素消失試験（dye disappearance test）dye disappearance test（色素消失試験）のような非侵襲的検査と比べれば侵襲的な検査である。
• 最多の合併症は偽路形成だが多くは軽微であり、治療成功率は報告により73.7〜100%とばらつく。
• 涙道内視鏡dacryoendoscopy涙道内視鏡（dacryoendoscopy）dacryoendoscopy（涙道内視鏡）が評価するのは形態であり、瞬目blink(ing)瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目）に伴う涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）ポンプ機能pump functionポンプ機能（pump function）pump function（ポンプ機能）そのもの（機能性流涙functional epiphora機能性流涙（functional epiphora）functional epiphora（機能性流涙））は涙道シンチグラフィdacryoscintigraphy涙道シンチグラフィ（dacryoscintigraphy）dacryoscintigraphy（涙道シンチグラフィ）が担う。